Numer Umowy - ComfortMedical24

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY- OPIEKA DLA DZIECKA
Tel.: 0048327251004
Fax: 0048327249513
[email protected]
www. comfortmedical24.eu
Wypełnia ComfortMedical24
Numer Klienta
Numer Umowy
…………………………………
………………………………...
Nazwisko osoby
kontaktowej:
Imię osoby
kontaktowej:
Al.Wojska Polskiego 3c
44-240 Żory
Nazwisko dziecka:
Imię dziecka:
Data urodzenia:
Ulica:
Ulica:
Numer domu:
Numer domu:
Kod pocztowy:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Miejscowość:
Numer telefonu
domowego
Numer telefonu
komórkowego
Numer telefonu do
pracy
E-Mail:
Waga:
Wzrost:
Stopień
pokrewieństwa
Posiłki
dziecko samodzielne
częściowo potrzebuje pomocy (np. Przy krojeniu)
w pełni potrzebuje
pomocy
Zaburzenia połykania oraz żucia:
nie ma problemu
problemy
dieta
Diety:
brak diet
następująca dieta: ................................................................................
Choroby:
brak
następujące schorzenia: ................................................................................
Jakie jest dziecko z charakteru? (Krótki opis)
II. Wymagania personalne i warunki
1. Wymagania personalne:
płeć:
Kobieta
Mężczyzna
nieistotne
Wiek
20 – 30 lat
30 – 40 lat
40 – 50 lat
starsza/y niż 50 lat
nieistotne
Prawo jazdy:
tak
nie
2. Warunki:
położenie:
duże miasto-centrum
Duże miasto- obrzeża
miasteczko
wioska
3. Dodatkowe wymagania
Zwierzęta:
brak zwierząt
jeżeli tak to jakie: ...................................................
Opieka nad zwierzętami:
tak
w razie potrzeby
nie
Gotowanie / Przygotowanie potraw:
zawsze
ComfortMedical24
od czasu do czasu
nie
2
Ulubione dania i napoje: .....................................................................................
„Inna“ pomoc:
Zatrudniona pomoc domowa:
nie
tak
jeżeli tak to jak często przychodzi: ....................................................
Czas trwania usług:
Krótkoterminowa opieka (do 3 miesięcy) :
....... razy w tygodniu po ....... godziny
....... godz. dziennie
....... Tygodnie,
....... Miesiące
Opieka długoterminowa:
3 Miesiące
6 Miesięcy
rok
....................................
Umowa może być rozwiązana z końcem miesiąca, za dwutygodniowym wypowiedzeniem, bez podania przyczyny
Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe i kompletne zgodnie z moją wiedzą “
............................................
Data i miejscowość
ComfortMedical24
............................................
Podpis
3