docPobierz wzór
download 
Reklamacja Transkrypt
Pobierz wzór
Ginekologia Operacje ginekologiczne MedConsent FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY PACJENTA – Informacja przed planowaną procedurą medyczną i wyrażenie świadomej zgody – Szanowna Pani, Na podstawie przeprowadzonych u Pani badań ustalono u Pani wskazanie do operacji ginekologicznej. Przed planowanym zabiegiem operacyjnym lekarz przeprowadzi z Panią rozmowę i wyjaśni, dlaczego zalecony jest ten zabieg i na czym polega planowana procedura. Zapozna Panią również z innymi możliwymi sposobami leczenia oraz możliwymi sposobami wykonania operacji, z ryzykiem związanym z leczeniem operacyjnym oraz możliwymi powikłaniami i następstwami, aby mogła Pani podjąć świadomą decyzję o poddaniu się zabiegowi operacyjnemu. Niniejszy formularz, zawierający podstawowe informacje, został przygotowany, aby pomóc Pani podczas tej rozmowy i udokumentować Pani decyzję. Proszę dokładnie się z nim zapoznać. Rodzaj planowanej operacji ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Dlaczego lekarz zaleca Pani operację? Najczęstsze powody do przeprowadzenia operacji to między innymi: • uporczywe, niepoddające się innemu leczeniu obfite i nieregularne miesiączki, • łagodne zmiany mięśnia macicy, jak mięśniaki i włókniaki, • torbiele jajników oraz łagodne zmiany jajowodów, • obniżenie lub wypadanie macicy, obniżenie ścian pochwy i związane z tym bóle w podbrzuszu i inne dolegliwości, • nietrzymanie moczu lub problemy z jego oddawaniem, • bóle brzucha, zrosty, niemożność zajścia w ciążę, • obumarcie ciąży, • stany przednowotworowe i nowotwory macicy, • zmiany nowotworowe jajników i jajowodów, • łagodne oraz złośliwe zmiany pochwy i sromu, • wskazania estetyczne do operacji pochwy i sromu. Lekarz zapozna Panią z rozpoznaniem i przedstawi też inne dostępne sposoby leczenia, jak na przykład leczenie farmakologiczne, hormonalne, fizjoterapeutyczne i inne oraz omówi skuteczność tych metod i związane z nimi korzyści i ryzyka. Jak przeprowadza się operację? Operacje ginekologiczne przeprowadza się najczęściej w znieczuleniu ogólnym lub, rzadziej, w znieczuleniu przewodowym albo miejscowym, co objaśni Pani anestezjolog. Usunięcie jajowodów i jajników podczas operacji ginekologicznej z innych powodów bywa zalecane u Pacjentek, które już nie miesiączkują, jako profilaktyka nowotworów jajnika. Przed operacją, już w znieczuleniu, zakłada się cewnik do pęcherza moczowego, który pozostawia się na jeden do kilku dni po operacji. W zależności od rozpoznania, wielkości macicy, wielkości i rodzaju innych zmian, np. jajników, budowy anatomicznej i wieku Pacjentki - możliwe są następujące sposoby operacji: • Operacja pochwowa. Zabieg wykonuje się wyłącznie od strony pochwy. W ten sposób przeprowadza się zabiegi łyżeczkowania macicy, usuwania zmian przednowotworowych szyjki macicy, korekcję obniżenia przedniej i tylnej ściany pochwy, a także usunięcie macicy. Macicę odcina się od szczytu pochwy i struktur mocujących oraz od jajowodów i jajników, a następnie wydobywa się ją przez pochwę. Ten rodzaj operacji jest możliwy u Pacjentek, które rodziły drogami natury i gdy pozwalają na to warunki anatomiczne (szeroka pochwa). Oferuje on ograniczony dostęp do jajowodów i jajników. Umożliwia usunięcie macicy bez rozcięcia brzucha oraz szybszą, niż operacja brzuszna, rekonwalescencję. • Operacja laparoskopowo-pochwowa. Po wypełnieniu jamy brzusznej dwutlenkiem węgla wprowadza się przez pępek kamerę, a przez niewielkie nacięcia skóry brzucha – najczęściej 2 lub 3 – instrumenty do odcięcia macicy od jej struktur mocujących. Następnie, w fazie pochwowej operacji macicę odcina się od pochwy i tą drogą wydobywa na zewnątrz. Ta operacja trwa nieco dłużej, niż operacja pochwowa, pozwala jednak na kontrolę i jednoczesną operację narządów jamy brzusznej, na przykład na usunięcie jajowodów, jajników lub zrostów. Umożliwia usunięcie powiększonej macicy u osób otyłych bez otwarcia brzucha bez pozostawienia dużej blizny pooperacyjnej oraz umożliwia zazwyczaj szybką rekonwalescencję. • Operacja laparoskopowa. Po wypełnieniu jamy brzusznej dwutlenkiem węgla wprowadza się przez pępek kamerę, a przez niewielkie nacięcia skóry brzucha – najczęściej 2 lub 3 instrumenty. Operacja ta pozwala na usunięcie jajników, jajowodów, macicy (trzonu lub całej macicy), a w przypadku operacji nowotworów macicy także usunięcie węzłów chłonnych wzdłuż naczyń biodrowych i tętnicy głównej, czyli aorty. Jeżeli usuwa się tylko trzon macicy z pozostawieniem szyjki macicy (hysterektomia nadszyjkowa), rozcina się wówczas trzon macicy na mniejsze fragmenty i wydobywa sposobem laparoskopowym. Jeżeli usuwa się całą macicę (hysterektomia całkowita), to po odcięciu macicę rozcina się na mniejsze fragmenty i wydobywa sposobem laparoskopowym lub wydobywa się ją przez pochwę. Konieczność rozcięcia macicy lub jej części na mniejsze fragmenty przed wydobyciem z jamy brzusznej niesie ze sobą niewielkie ryzyko (około 0,5%) rozprzestrzeniania w jamie brzusznej ewentualnie istniejącej, a nierozpoznanej przed operacją choroby nowotworowej macicy. Torbiele jajników, jajniki i jajowody po odcięciu wydobywa się za pomocą specjalnych worków, które pozwalają pomniejszyć preparat wewnątrz worka i umożliwiają w ten sposób jego usunięcie z jamy brzusznej poprzez małe (około 1cm) nacięcie powłok brzusznych. Worki te zapobiegają też w ograniczonym stopniu rozprzestrzenianiu się ewentualnej choroby nowotworowej jajników i jajowodów w jamie brzusznej. Operacja laparoskopowa oferuje możliwość jednoczesnej kontroli i operacji narządów jamy brzusznej, np. usunięcie jajowodów, jajników lub zrostów. Przebiega ona bez otwarcia brzucha, nie prowadzi zatem do powstania dużej blizny pooperacyjnej. Cechuje się szybką rekonwalescencją pooperacyjną. FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY PACJENTA przygotowany zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego przez MedConsent. Konsultacja medyczna: prof. dr hab. med. Marcin Jóźwik, dr n. med. Paweł Szymanowski. Konsultacja prawna: mec. Magdalena Cyranek, mec. Katarzyna Wieczorek-Dubska. © 2014 by MedConsent. Wszelkie prawa zastrzeżone. Dokument prawny – kopiowanie i powielanie w całości lub w części jest zabronione. Zamówienia formularzy drukowanych lub elektronicznych należy składać pod adresem: www.MedConsent.pl Kod formularza: 2014/019 MedConsent FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY PACJENTA – Informacja przed planowaną procedurą medyczną i wyrażenie świadomej zgody – Operacje ginekologiczne • Operacja brzuszna. Powłoki brzucha otwiera się poprzecznie lub podłużnie, a następnie macicę lub przydatki (jajniki i jajowody) odcina się od struktur utrzymujących. Ta operacja daje możliwość usunięcia bardzo powiększonych lub podejrzanych zmian. Jest najczęściej zalecana do operacji zmian nowotworowych. Zapewnia dobry dostęp do wszystkich organów jamy brzusznej, w tym węzłów chłonnych, lecz wiąże się rozcięciem i blizną brzucha, większą częstością zrostów pooperacyjnych oraz dłuższą rekonwalescencją, niż po operacjach pochwowych lub laparoskopowych. Jakie są możliwe powikłania? Nawet przy zachowaniu największej ostrożności może niekiedy dojść do powikłań podczas i po operacji, ponieważ żadna procedura medyczna nie jest wolna od ryzyka. Jednak ciężkie, zagrażające życiu lub śmiertelne zdarzają się rzadko. Najczęściej powikłania są szybko rozpoznawane i opanowywane. Najważniejsze powikłania opisano poniżej. • Gdy macica i zaopatrujące ją naczynia są bardzo powiększone lub podczas usuwania węzłów chłonnych może zdarzyć się uszkodzenie okolicznych naczyń lub struktur nerwowych oraz krwotok śródoperacyjny wymagający otwarcia powłok brzusznych i/lub przetoczenia preparatów krwi. • Krwiak lub krwawienie pooperacyjne mogą wymagać ponownego otwarcia powłok brzusznych, zaopatrzenia krwawiącego naczynia, a niekiedy również przetoczenia krwi. • Chociaż przed podaniem Pacjentom preparaty krwi są wnikliwie badane, nie można z absolutną pewnością wykluczyć zakażenia wirusem zapalenia wątroby wywołującym żółtaczkę zakaźną, wirusem HIV wywołującym chorobę AIDS ani innymi mikroorganizmami, na przykład wywołującymi malarię lub uszkodzenie mózgu. Niekiedy podanie Pacjentom krwi może wywołać u nich reakcje poprzetoczeniowe. • Śródoperacyjne uszkodzenie pęcherza moczowego lub moczowodu oraz uszkodzenie jelita cienkiego lub grubego są związane z bliskim sąsiedztwem struktur układu płciowego, moczowego i pokarmowego. Najczęściej takie uszkodzenia zaopatrywane są w trakcie tego samego zabiegu. • W konsekwencji nawet prawidłowo zaopatrzonego uszkodzenia śródoperacyjnego, po operacji może dojść do wytworzenia się przetoki, czyli nieprawidłowego połączenia narządów układu moczowego lub pokarmowego, gdy na przykład mocz lub kał wydostają się przez pochwę. Przetoki mogą wymagać nawet kilkukrotnego leczenia operacyjnego. • W związku z urazem operacyjnym lub późniejszym pooperacyjnym wytworzeniem się blizny w operowanej okolicy mogą wystąpić zaburzenia czynności pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu lub zaburzenia oddawania stolca. Rzadko może dojść do pogorszenia jakości współżycia płciowego. • Chociaż cewnik w pęcherzu moczowym jest utrzymywany pooperacyjnie możliwie krótko, niekiedy może jednak dojść do rozwoju zapalenia pęcherza moczowego. Dzieje się tak w następstwie zakażenia w pęcherzu moczowym lub w innej części układu moczowego, szczególnie u Pacjentek, których uruchamianie po operacji przebiega powoli i gdy cewnik w pęcherzu musi być pozostawiony na dłużej. • Rozejście się rany brzucha występuje rzadko, wymaga jednak powtórnego zeszycia powłok, niekiedy w odstępie czasu i jest związane z podwyższonym ryzykiem zakażeń, niedrożności jelit, przedłużonym czasem gojenia i pogorszonym efektem kosmetycznym. Ponadto, blizna pooperacyjna jest osłabionym miejscem powłok brzusznych, podatnym na rozwinięcie się przepukliny. 2 • Zakażenie i przedłużone gojenie się rany pooperacyjnej mogą wymagać podawania antybiotyków lub chirurgicznego odświeżenia rany. Może wystąpić zbliznowacenie rany. Powikłania te mogą być skutkiem zakażenia lub reakcji organizmu na obecność szwów chirurgicznych lub innego materiału użytego podczas operacji. Dotyczą częściej Pacjentek o silnie rozwiniętej tkance tłuszczowej. • Rzadko może wystąpić zapalenie otrzewnej spowodowane zakażeniem rozwijającym się wewnątrz brzucha. Jest ono poważnym powikłaniem zagrażającym życiu, wymagającym między innymi podawania antybiotyków i ponownej operacji. • W wyniku powstania zrostów pooperacyjnych może dochodzić do bólów brzucha i/lub niedrożności wymagających leczenia operacyjnego. • Niedrożność jelit może rzadko wystąpić pooperacyjnie, ale też nawet po długim czasie po operacji. Może wymagać leczenia zachowawczego lub operacyjnego. • W bliźnie i operowanej okolicy może wystąpić osłabienie czucia, uczucie drętwienia lub mrowienia. • Powikłania zakrzepowo-zatorowe, jak zakrzepica naczyń i zatorowość płucna wynikają z nadkrzepliwości krwi po zabiegu oraz z unieruchomienia Pacjentki i prowadzą do uszkodzenia niedokrwionych wskutek zakrzepu narządów. Zapobiegawczo po operacji mogą być podawane leki zmniejszające krzepliwość krwi oraz może być zalecone zakładanie specjalnych pończoch. Jakie są typowe następstwa operacji ginekologicznych? • Po całkowitym usunięciu macicy nie występują krwawienia miesięczne. Po nadszyjkowym usunięciu macicy mogą, lecz nie muszą występować plamienia w okresie przypadającym na miesiączkę – do czasu przekwitania, po którym ustają. • Całkowite usunięcie macicy stanowi profilaktykę nowotworów trzonu i szyjki macicy. Pacjentka powinna jednak dalej poddawać się regularnym badaniom ginekologicznym. • Pozostawienie szyjki macicy podczas hysterektomii nadszyjkowej powoduje konieczność dalszych, przewidzianych rutynowo badań ginekologicznych i cytologicznych, gdyż ta operacja nie stanowi profilaktyki nowotworu szyjki macicy. • Usunięcie macicy nie oznacza zakończenia czynności hormonalnej jajników i nie wywołuje objawów przekwitania, ani przyrostu masy ciała. Rzadko, wskutek operacji, może pogorszyć się ukrwienie jajników i wówczas ich funkcja może ulec ograniczeniu, niekiedy prowadząc do objawów przekwitania. • Usunięcie jednego jajnika powoduje zazwyczaj przejęcie jego funkcji przez drugi jajnik. Usunięcie obu jajników powoduje zaprzestanie ich czynności hormonalnej. Jeśli Pacjentka jest przed okresem przekwitania, prowadzi to do wystąpienia takich objawów, jak uderzenia gorąca, potliwość, zmiany nastroju i inne, które często można skutecznie leczyć hormonalną terapią zastępczą. • Nie dowiedziono, że usunięcie macicy powoduje anatomiczne zaburzenie funkcji seksualnych, choć może rzutować na odczucia w sferze psychicznej. • Po usunięciu macicy nie jest możliwe zajście w ciążę. • Po operacyjnej korekcji obniżenia ścian pochwy może dojść do zmian funkcjonowania pęcherza moczowego lub ujawnienia się ukrytego wysiłkowego nietrzymania moczu oraz do zmian odczuć seksualnych • Pobyt w szpitalu po zabiegach ginekologicznych trwa zwykle od 1-10 dni. © 2014 by MedConsent. Dokument prawny – kopiowanie i powielanie w całości lub w części jest zabronione. Zamówienia formularzy drukowanych lub elektronicznych należy składać pod adresem: www.MedConsent.pl Kod formularza: 2014/019 MedConsent FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY PACJENTA – Informacja przed planowaną procedurą medyczną i wyrażenie świadomej zgody – Lekarz przeprowadzający objaśnienie przed zabiegiem poinformuje Panią o szczególnych warunkach, możliwych zagrożeniach i prawdopodobieństwie powodzenia operacji zależnych od ustalonego u Pani rozpoznania. Wyjaśni też Pani, jakie jest rokowanie w przypadku odstąpienia od operacji i odpowie na Pani pytania. Pytania Pacjentki Jeśli ma Pani dalsze pytania lub chciałaby Pani uzyskać dodatkowe informacje proszę zapisać to poniżej. ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ © 2014 by MedConsent. Dokument prawny – kopiowanie i powielanie w całości lub w części jest zabronione. Zamówienia formularzy drukowanych lub elektronicznych należy składać pod adresem: www.MedConsent.pl Kod formularza: 2014/019 3 MedConsent FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY PACJENTA – Informacja przed planowaną procedurą medyczną i wyrażenie świadomej zgody – Operacje ginekologiczne Ważne informacje o Pacjentce Przed zaplanowaną procedurą należy poinformować lekarza o stanie Pani zdrowia i o możliwych chorobach współistniejących lub przebytych. Proszę zaznaczyć, jeśli któryś z wymienionych punktów Pani dotyczy: • Czy może Pani być aktualnie w ciąży? • Czy przyjmuje Pani regularnie leki na- Tak Jakie?_____________________________ Tak Nie • Czy przebyła już Pani operację narządu Tak • Czy występowały u Pani problemy Tak Nie Nie niekrzepnięcia krwi, jak na przykład krwawienia z nosa, siniaki lub krwotoki poporodowe? • Czy cierpi Pani na alergię, astmę oskrzelową lub wystąpiły u Pani reakcje uczuleniowe na leki, pokarmy, środki opatrunkowe lub środki czystości? Tak Nie • Czy cierpi Pani na chorobę metabolicz- Tak Nie rodnego? Jaką?_____________________________ • Czy wystąpiło u Pani powikłane lub Tak Nie • Czy chorowała Pani na zapalenie maci- Tak Nie przedłużone gojenie się ran? cy, jajowodów, jajników lub częste zapalenia pochwy? • Czy chorowała Pani na chorobę zakaź- Tak Nie ną, na przykład wirusowe zapalenie wątroby (żółtaczkę zakaźną), AIDS/HIV lub gruźlicę? • Czy przetaczano Pani krew? Tak Nie • Czy wystąpiły reakcje poprzetoczeniowe? Tak Nie • Czy chorowała Pani na zakrzepicę żył, zator płucny lub zawał serca? Nie Tak Jakie?_____________________________ ną, jak np. cukrzyca, otyłość, nadciśnienie, miażdżyca albo chorobę któregoś z narządów, jak na przykład serca lub naczyń, płuc, wątroby, nerek, tarczycy lub mózgu? Jaką?_____________________________ • Czy ma Pani założoną wkładkę domaciczną lub wszczepiony implantat, protezę, albo rozrusznik serca? Miejsce na rysunek poglądowy 4 Nie sercowe, hormonalne, przeciwbólowe lub leki przeciwkrzepliwe, takie jak aspiryna, heparyna, pochodne kumaryny lub inne? © 2014 by MedConsent. Dokument prawny – kopiowanie i powielanie w całości lub w części jest zabronione. Zamówienia formularzy drukowanych lub elektronicznych należy składać pod adresem: www.MedConsent.pl Kod formularza: 2014/019 Tak Nie MedConsent FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY PACJENTA – Informacja przed planowaną procedurą medyczną i wyrażenie świadomej zgody – usunięcie jajowodów obustronne jednostronne prawe / lewe usunięcie jajników obustronne jednostronne prawe / lewe usunięcie mięśniaków nadszyjkowe usunięcie macicy ______________________________________________________ imię i nazwisko Pacjentki ______________________________________________________ data urodzenia ______________________________________________________ numer historii choroby całkowite usunięcie macicy radykalne operacje w przypadku nowotworów macicy, jajników, jajowodów, pochwy lub sromu usunięcie innych chorych narządów operacja naprawcza z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu lub obniżenia narządu rodnego łyżeczkowanie jamy macicy konizacja zabieg diagnostyczny inne procedury: __________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ metodą pochwową metodą laparoskopowo-pochwową metodą laparoskopową metodą histeroskopową metodą brzuszną z rozcięciem poprzecznym z rozcięciem podłużnym planowana data zabiegu: ____________________________ Uwagi lekarza objaśniającego, na przykład: ryzyko u konkretnej Pacjentki, możliwe powikłania i następstwa zabiegu, ograniczenia zgody Pacjenta, w tym na przetaczanie krwi, możliwe konsekwencje w przypadku odmowy wykonania procedury, powody odmowy, ograniczenia woli: Świadoma zgoda Pacjenta Podczas przeprowadzonej ze mną rozmowy lekarz: _____________________________________________________ imię i nazwisko lekarza objaśniającego wyjaśnił(a) mi, na czym polega planowana u mnie procedura medyczna oraz związane z nią konsekwencje i możliwe niezbędne dodatkowe zabiegi. Uzyskałam wyczerpującą odpowiedź na wszystkie nurtujące mnie pytania dotyczące: rozpoznania, wskazań i rodzaju planowanej u mnie operacji, związanych z nią możliwych powikłań i dających się przewidzieć następstw oraz ewentualnej konieczności rozszerzenia proponowanego zabiegu lub leczenia pooperacyjnego, jak też innych możliwych sposobów leczenia. Zostałam wyczerpująco poinformowana i nie mam więcej pytań odnośnie planowanej u mnie procedury medycznej. Po dostatecznym czasie na zastanowienie wyrażam zgodę na przeprowadzenie planowanego zabiegu operacyjnego. Zgadzam się na ewentualne inne zabiegi, takie jak otwarcie brzucha, które mogą okazać się niezbędne podczas wykonywania zabiegu operacyjnego w razie wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Zgadzam się na rozszerzenie proponowanego zabiegu w przypadku podejrzenia nowotworu. Moja zgoda dotyczy również ewentualnego przetoczenia preparatów krwi. ______________________________________________________ miejscowość, data, godzina ______________________________________________________ czytelny podpis Pacjentki ______________________________________________________ Odmowa zgody Pacjenta ______________________________________________________ ______________________________________________________ Po przeprowadzeniu rozmowy wyjaśniającej Pacjentka odmawia zgody na proponowane leczenie operacyjne. Pacjentka została poinformowana o konsekwencjach tej decyzji dla Jej zdrowia i życia, w tym możliwości postępu choroby, a nawet utraty życia. ______________________________________________________ ______________________________________________________ miejscowość, data, godzina ______________________________________________________ miejscowość, data, godzina ______________________________________________________ podpis lekarza ______________________________________________________ czytelny podpis Pacjentki ______________________________________________________ pieczątka i podpis lekarza © 2014 by MedConsent. Dokument prawny – kopiowanie i powielanie w całości lub w części jest zabronione. Zamówienia formularzy drukowanych lub elektronicznych należy składać pod adresem: www.MedConsent.pl Kod formularza: 2014/019 5
