wniosek o organizację szkolenia zawodowego dla osób

 Powiatowy Urząd Pracy w Policach
ul. Tadeusza Kościuszki 5
72 -010 Police
Numer wniosku: ………………………… WNIOSEK O ORGANIZACJĘ SZKOLENIA ZAWODOWEGO
DLA OSÓB POSZUKUJĄCYCH PRACY
W oparciu o art. 40 i art.43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn.zm.)
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1.
Imię i nazwisko
2.
PESEL
(w przypadku cudzoziemca nr dokumentu
potwierdzającego tożsamość)
3.
Adres
4.
Telefon kontaktowy
5.
Data rejestracji w urzędzie
6.
Poziom wykształcenia

□
podstawowe
□ gimnazjalne
□ zasadnicze
zawodowe
□
średnie
ogólnokształcące
□ średnie
□ wyższe
zawodowe
□ policealne
7.
Tytuł zawodowy
zawód
8.
Ukończone kursy, szkolenia,
posiadane uprawnienia,
doświadczenie w zawodzie
II. INFORMACJE NA TEMAT SZKOLENIA ZAWODOWEGO
1.
Nazwa szkolenia
Wersja nr 01 z dn. 20.02.2017 r.
2.
Uzasadnienie
W sposób wyczerpujący należy
przedstawić:
- argumentację przemawiającą za
organizacją wnioskowanego
szkolenia,
- możliwości znalezienia zatrudnienia
po ukończeniu szkoleniu
3.
Proponowana instytucja
szkoleniowa
□
Nie dotyczy
(należy wypełnić w przypadku, gdy
wnioskodawca proponuje konkretny
ośrodek szkoleniowy) podać koszt
szkolenia i termin
III. OŚWIADCZENIE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż przerwanie z własnej winy szkolenia powoduje
zobowiązanie do zwrotu całkowitych kosztów za dane szkolenie, chyba że powodem nieukończenia
szkolenia będzie podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (wynikającej z art.
233 kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z
prawdą.
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
2