Zgłoszenie kandydata na członka Gminnej Komisji Wyborczej w
Transkrypt
Zgłoszenie kandydata na członka Gminnej Komisji Wyborczej w
Zgłoszenie kandydata na członka Gminnej Komisji Wyborczej w Wiązownie w wyborach do rady gminy, rady powiatu, sejmiku wojewódzkiego oraz wyborów wójta, (określenie wyborów) zarządzonych na dzień 16 - 11- 2014 r. Nazwa komitetu wyborczego pełnomocnik wyborczy Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje osoba upowaŜniona przez pełnomocnika wyborczego (zaznaczyć właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji Imię Adres zamieszkania: Drugie imię Powiat Ulica Nazwisko Gmina Nr domu Nr lokalu Miejscowość Poczta Numer ewidencyjny PESEL Kod pocztowy - Numer telefonu Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydata na członka Nazwa odpowiedniej terytorialnej komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa, miejska, gminna, dzielnicowa) Gminnej Komisji Wyborczej Nazwa miejscowości/dzielnicy w Wiązownie Dane kandydata na członka komisji Imię Drugie imię Nazwisko Adres Gmina zamieszkania Nr Nr domu lokalu Numer ewidencyjny PESEL Miejscowość Ulica Poczta Kod pocztowy Numer telefonu _ Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŜej komisji wyborczej oraz, Ŝe posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców. ........................................ dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) UWAGA: - pełnomocnik wyborczy lub upowaŜniona przez niego osoba moŜe zgłosić tylko po jednym kandydacie do kaŜdej terytorialnej komisji wyborczej na obszarze działania komitetu wyborczego wskazanego w zawiadomieniu, - osoba dokonująca zgłoszenia z upowaŜnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upowaŜnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu), - w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – w miejsce nr ewidencyjnego PESEL naleŜy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego toŜsamość. Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie Data _ _ zgłoszenia 2 0 1 4 Godzina zgłoszenia : ......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) Strona nr ......