Pobierz PDF - Dental and Medical Problems

prace oryginalne
Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 197–204
ISSN 1644-387X
© Copyright by Wroclaw Medical University
and Polish Dental Society
Magdalena Baker1, B, D, Monika Myszko-Coelho2, E, F, Zbigniew Kozłowski1, D,
Marzena Dominiak2, A, B
Ocena molekularna periopatogenów
z głębokich kieszonek przyzębnych
w przebiegu zaawansowanych zapaleń przyzębia
Molecular Evaluation of Periodontal Pathogens
from Deep Periodontal Pockets in the Course of Advanced Periodontitis
Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
1
2
A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – opracowanie statystyczne;
D – interpretacja danych; E – przygotowanie tekstu; F – zebranie piśmiennictwa
Streszczenie
Wprowadzenie. Zapalenie przyzębia jest chorobą wieloczynnikową wywoływaną przez patogeny płytki nazębnej.
Identyfikacja bakterii z głębokich kieszonek przyzębnych pomaga postawić szczegółowe rozpoznanie i wdrożyć
właściwe leczenie farmakologiczne.
Cel pracy. Ocena ilościowa i jakościowa głębokich kieszonek przyzębnych u pacjentów z zaawansowaną chorobą
przyzębia oraz badanie zależności między rozpoznaniem postawionym na podstawie objawów klinicznych a składem mikrobiologicznym badanych kieszonek.
Materiał i metody. Badaniem objęto 34 pacjentów z zaawansowanym zapaleniem przyzębia, u których dokonano
oceny mikrobiologicznej głębokich kieszonek przyzębnych (PD > 4 mm) na podstawie obecnego DNA bakteryjnego z użyciem reakcji PCR za pomocą gotowych zestawów PET plus (MIP Pharma®, Niemcy).
Wyniki. Potwierdzono ścisły związek występowania bakterii w kompleksach zaproponowanych przez Socransky’ego.
Wykazano zależność między rodzajami periopatogenów płytki poddziąsłowej a głębokością kieszonek. Nie ujawniono zależności między występowaniem Aggregatibacter actinomycetemcomitans a klinicznym rozpoznaniem
agresywnego zapalenia przyzębia.
Wnioski. Głębokie kieszonki przyzębne są zasiedlane przez zróżnicowaną florę bakteryjną, a analiza jej składu daje
podstawy do właściwego leczenia (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 197–204).
Słowa kluczowe: zapalenie przyzębia, test real-time PCR, periopatogeny.
Abstract
Background. Periodontitis is a multifactorial disease caused by plaque pathogens. Identification of bacteria
from deep periodontal pockets helps with specific diagnosis and initiates appropriate farmacological treatment.
Objectives. To evaluate quantitative and qualitative deep periodontal pockets in patients with advanced periodontal disease and to examine the relationship between diagnosis posed on the basis of clinical and microbiological
composition of respondents pockets.
Material and Methods. The study included 34 patients with advanced periodontitis, in which the assessment of
microbiological deep periodontal pockets (PD > 4 mm) based on the current use of bacterial DNA with PCR kits
using PET plus (MIP® Pharma, Germany).
Results. The presence of closely related bacteria in the complexes as proposed by Socransky was confirmed. The
relationship between the types of plaque periopathogens and the depth of subgingival pockets was demonstrated.
The results do not disclose the relationship between the occurence of Aggregatibacter actinomycetemcomitans and
the clinical diagnosis of aggressive periodontitis.
Conclusions. Analysis of composition of deep periodontal pockets, inhabited by diverse flora bacteria, leads to
appropriate treatment (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 197–204).
Key words: periodontitis, test real-time PCR, periopathogenes.
198
M. Baker et al.
Zapalenie przyzębia (periodontitis) jest powszechną chorobą cywilizacyjną i zaraz po próchnicy, drugą najczęstszą przyczyną utraty zębów
u osób dorosłych. Najnowsze krajowe badania
epidemiologiczne [1] dowodzą, że coraz większy
odsetek dorosłych osób ma objawy chorób przyzębia (odnotowano zaledwie 1% pacjentów bez
objawów periodontologicznych rejestrowanych
według wskaźnika CPI oraz ponad 16% z zaawansowanym zapaleniem przyzębia). Pacjenci z tymi
schorzeniami stanowią częsty problem w codziennej praktyce stomatologicznej i tylko właściwa diagnostyka i wdrożenie odpowiedniej terapii determinują sukces leczenia.
Zgodnie z obecną wiedzą zapalenie przyzębia uznaje się za chorobę wieloczynnikową. Jej
determinantem jest zaburzenie równowagi między drobnoustrojami biofilmu znajdującego się
na powierzchni zębów i dziąseł a mechanizmami
obronnymi gospodarza. Na mechanizmy obronne gospodarza mają wpływ czynniki ryzyka, takie jak: nieprawidłowa higiena jamy ustnej, palenie tytoniu, stres, otyłość i cukrzyca. Wystąpienie
choroby przyzębia jest więc wypadkową oddziaływania wielu czynników, przy czym inicjatorem reakcji immunologiczno-zapalnej odpowiedzialnej
za destrukcję tkanek przyzębia są patogeny płytki nazębnej [2]. Mimo iż z kieszonek przyzębnych
wyizolowano około 500 szczepów bakterii, tylko
ich ograniczona grupa została uznana jako wskaźnik występowania i zaawansowania choroby przyzębia. Większość zidentyfikowanych szczepów to
saprofity jamy ustnej mogące w sprzyjających warunkach wykazywać patogenność dla otaczających tkanek [3] (tab. 1).
W biofilmie poddziąsłowym bakterie grupują się w swoistne kompleksy, co pozwala im na
lepsze wykorzystanie składników pokarmowych
oraz skuteczniejszą ochronę przed mechanizmami obronnymi gospodarza. Obowiązujące obecnie pojęcie kompleksu bakteryjnego zostało wprowadzone przez Socransky’ego [4], który podzielił patogeny w biofilmie na grupy, uwzględniając
ich zależności i przypisując im odpowiednie ko-
lory. Bakterie wykazujące największą patogenność
w stosunku do tkanek przyzębia należą do kompleksu czerwonego i są nimi: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia oraz Treponema denticola. Kolejny istotny dla periodontitis kompleks
zielony stanowią: Capnocytophaga gingivalis, Campylobacter concisus, Eikenella corrodens, Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotyp a. Do kompleksu pomarańczowego, który jest bezpośrednio
związany z czerwonym należą: Fusobacterium
nucleatum, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus. Kompleks żółty stanowią m.in. Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Streptococcus sanguis. Kompleks fioletowy tworzą Actinomyces odontolyticum i Veillonella
parvula. Jedynie Aggregatibacter actinomycetemcmitans serotyp b, oba typy Actinomyces naeslundii genospecies oraz Selenomonas noxia nie są
związane z innymi grupami [5, 6].
Gatunki należące do poszczególnych kompleksów są blisko ze sobą związane, w większości
przypadków występują wszystkie gatunki z grupy lub żaden; rzadko izoluje się jeden gatunek lub
dwa, co potwierdza teorię o współdziałaniu bakterii („teoria wspólnoty”) [4, 7–9].
Klinicznie bakterie kompleksu zielonego i żółtego są związane z płytkimi kieszonkami przyzębnymi (PPD < 3 mm), a patogeny kompleksu pomarańczowego i czerwonego z zaawansowaną
chorobą przyzębia i głębszymi kieszonkami przyzębnymi (PPD > 4 mm) [4, 10].
Obraz kliniczny zapalenia przyzębia nie jest
jednorodny. Współcześnie rozróżnia się jego postać agresywną i przewlekłą. Głównym czynnikiem różnicującym jest dynamika procesu chorobowego. Według wytycznych Amerykańskiej Akademii Periodontologii (AAP) agresywne zapalenie
przyzębia odróżnia od przewlekłego szybsze tempo rozwoju choroby i niewspółmierność obrazu
klinicznego do ilości złogów bakteryjnych na powierzchni zębów. Pojawia się u ogólnie zdrowych
osób i ma tendencję do występowania rodzinnego
[11, 12]. Dotyczy głównie pacjentów w wieku ok.
30 lat, ale chorzy mogą być również starsi [13]. Kli-
Tabela 1. Związek między przypuszczalnymi patogenami przyzębnymi i zapaleniem przyzębia
Table 1. The relationship between the putative periodontal pathogens and periodontitis
Bardzo duży
(Very high)
Duży
(High)
Średni
(Medium)
Porphyromonas gingivalis
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Tannerella forsythia
Krętki w martwiczym zapaleniu przyzębia
Prevotella intermedia
Dialister pneumosintes
Dialister invisus
Eubacterium nodatum
Treponema denticola
Campylobacter rectus
Peptostreptococcus micros
Fusobacterium nucleatum
Selenomonas noxia
Eikenella corrodens
Beta-hemolizujące Streptococci
Ocena molekularna periopatogenów z głębokich kieszonek przyzębnych w przebiegu zaawansowanych zapaleń przyzębia
niczne rozróżnienie uogólnionego agresywnego
zapalenia przyzębia od jego zaawansowanej uogólnionej przewlekłej postaci jest trudne. Większość
pacjentów ma podobne objawy i przebieg choroby. Wskaźnikiem drugorzędowym agresywnego zapalenia przyzębia jest obecność dużej liczby
Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) i Porphyromonas gingivalis (Pg) w biofilmie poddziąsłowym [11, 13].
Stosowanie badania klinicznego w połączeniu
z testami mikrobiologicznymi ułatwia indywidualne dobranie właściwego postępowania, włączając
do terapii podstawowej leczenie z użyciem antybiotykoterapii miejscowej lub ogólnej dobranej na
podstawie antybiogramu.
Celem pracy była ocena ilościowa i jakościowa
kieszonek przyzębnych pacjentów z zaawansowanym uogólnionym zapaleniem przyzębia oraz zbadanie zależności między rozpoznaniem postawionym na podstawie objawów klinicznych a składem
mikrobiologicznym badanych kieszonek.
Materiał i metody
Badaniem objęto 34 losowo wybranych, ogólnie zdrowych pacjentów, z zapaleniem przyzębia, wyłonionych spośród grupy osób zgłaszających się do leczenia periodontologicznego do tej
samej prywatnej praktyki lekarskiej we Wrocławiu w 2012 r. W grupie badanej było 11 mężczyzn
i 23 kobiety w wieku 21–59 lat. Średnia wieku wynosiła 42,47 ± 8,71.
U wszystkich pacjentów na podstawie wywiadu oraz badania klinicznego i radiologicznego
rozpoznano uogólnione zapalenie przyzębia o różnym stopniu zaawansowania, przy czym u trzech
pacjentów rozpoznano agresywne zapalenie przyzębia, a u pozostałych jego przewlekłą postać.
Klinicznie oceniano głębokość kieszonek przyzębnych (PD) oraz wartość wskaźnika krwawienia
z brodawek dziąsłowych (PBI). W chwili rozpoczęcia leczenia wskaźniki API i SBI wynosiły powyżej
50% u wszystkich badanych. We wszystkich przypadkach stwierdzono obecność kieszonek przyzębnych powyżej 5 mm. Pomiar wykonywano kalibrowaną sondą periodontologiczną WHO.
Oceny jakościowo-ilościowej kieszonek przyzębnych dokonano za pomocą testu Real-Time
PCR pozwalającego na identyfikację klasycznych
9 periopatogenów (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia, Prevotella
intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Eubacterium nodatum, Capnocytophaga gingivalis) oraz określenie całkowitej
liczby bakterii w próbce. W metodzie tej materiał
199
z dostarczonych sączków zostaje poddany obróbce chemicznej, czego konsekwencją jest liza komórek bakteryjnych i uwolnienie wolnych fragmentów DNA.
Testy Real-Time PCR wykorzystują molekularno-biologiczną reakcję łańcuchową polimerazy Taq. Umożliwiają szybkie powielenie w procesie replikacji wybranych odcinków DNA lub RNA
w postaci kopii, co ułatwia wykrycie w krótkim
czasie określonych mikroorganizmów. DNA jest
rozdzielany na pojedyncze nici na początku polimeryzacji. Następnie, na sekwencji docelowej,
zostaje przyłączony znakowany fluorescencyjnie
starter (charakterystyczny dla poszczególnych periopatogenów), a polimeraza Taq przyłącza nukleotydy do starterów. Technika Real-Time PCR jest
uzupełnieniem metody PCR i pozwala na ocenę liczby kopii w badanych próbkach. Oznaczenie ilościowe jest wykonywane za pomocą czytnika mierzącego intensywność fluorescencji w porównaniu z próbkami wzorcowymi [6]. Metoda
ta jest bardzo czuła i umożliwia wykrycie już na
początku reakcji pojedynczych fragmentów DNA
[14, 15].
Do wykonania badania użyto gotowych zestawów diagnostycznych PET plus (MIP Pharma®,
Niemcy). Próbki pobrano z najgłębszych kieszonek z aktywnym procesem chorobowym u każdego badanego pacjenta.
Po odizolowaniu badanej okolicy od dostępu
śliny usunięto płytkę nazębną i osuszono miejsce
pobrania sterylnymi wacikami. Za pomocą pęsety
wprowadzono sterylny ćwiek papierowy na pełną
głębokość badanej kieszonki przyzębnej i pozostawiono na 20 s. Pobrane próbki umieszczono w zestawie transportowym i wysłano do laboratorium
analitycznego MIP Pharma GmbH.
W analizie statystycznej wykorzystano średnie wartości odsetkowe występowania bakterii
w biofilmie.
Wyniki
W analizowanych próbkach wykryto wszystkie z 9 badanych periopatogenów. Wraz z wynikami jakościowo-ilościowego składu płytki bakteryjnej na raportach końcowych otrzymano indywidualne zalecenia dotyczące leczenia zgodnie
z wynikami testów.
Obecność bakterii Aggregatibacter actinomycetemcomitans wykryto u 8 z 34 badanych pacjentów, w tym w dużym stężeniu u jednego mężczyzny w wieku 30 lat. Tylko u 4 z 34 osób bakteria Aa
i Pg wystąpiły razem.
Bakterie z kompleksu czerwonego: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola i Tannerella forsythia wykryto u 33 pacjentów, w tym u 26
200
M. Baker et al.
gingivalis, której obecność wykryto w 91,2% próbek. Najczęściej stwierdzaną bakterią z kompleksu
czerwonego była Tannerella forsythia (88,2%) oraz
Fusobacterium nucleatum (82,4%) z kompleksu pomarańczowego. Treponema denticola oraz Porphyromonas gingivalis były wykrywane odpowiednio
w 79,4% i 50% badanych próbek. Eubacterium nodatum stwierdzono w 47,1% przypadków, a Prevotella intermedia w 44,1%. Najrzadziej występującą
bakterią (23,2%), była Aggregatibacter actinomycetemcomitans (ryc. 2).
Dalsza analiza wykazała, iż najliczniej występującą bakterią w badanych próbkach była Fusobacterium nucleatum (30,71%) oraz kolejno Porphyromonas gingivalis (22,48%), Tannerella forsythia (15,84%), Prevotella intermedia (10,13%),
Peptostreptococcus micros (7,70%), Treponema denticola (6,04%), Capnocytophaga gingivalis (4,15%),
Eubacterium nodatum (2,52%) i Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (0,43%) (ryc. 3).
w dużym stężeniu i u 4 w średnim. Kompleks pomarańczowy zaobserwowano u wszystkich 34 badanych, w 16 przypadkach w dużym stężeniu,
w 4 – średnim, a u pozostałych 4 osób w małym.
Kompleks skojarzony z pomarańczowym (Eubacterium nodatum) został wykryty w 16 przypadkach, w dużym stężeniu u 7 pacjentów i średnim u 4. Kompleks zielony pojawił się natomiast
u 31 osób, 2 razy w dużym stężeniu i 18 razy
w średnim.
Najliczniejszą grupą patogenów, wykrytą
w 100% badanych probówek, były bakterie kompleksu pomarańczowego, następnie w 97,1% kompleksu czerwonego i w 91,2% zielonego. Najmniej
licznie występowały Eubacterium nodatum, bo
w 47,1% oraz Aggregatibacter actinomycetemcomitans – w 23,5% przypadków (ryc. 1).
Z badanych bakterii Peptostreptococcus micros wystąpiła u wszystkich pacjentów. Kolejną
często występującą bakterią była Capnocytophaga
91,2
kompleks zielony
kompleks skojarzony
z pomarańczowym
47,1
kompleks
pomarańczowy
100
97,1
kompleks czerwony
23,5
Aa
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ryc. 1. Odsetek bakterii patogennych z poszczególnych kompleksów
Fig. 1. The proportion of the various pathogenic bacteria complexes
100
100
91,2
88,2
90
82,4
79,4
Ryc. 2. Procentowy udział badanych bakterii w stosunku do całkowitej liczby probówek
80
70
60
47,1
50
Fig. 2. The percentage of the bacteria tested
in relation to the total number of tubes
44,1
50
40
30
23,2
20
10
0
Aa
Pg
Td
Tf
Pi
Pm
Fn
En
Cg
Aa – Agregatibacter actinomycetemcomitans, Pg – Porphyromonas gingivalis, Td – Treponema denticola,
Tf – Tannerella forsythia, Pi – Prevotella
intermedia, Pm – Peptostreptococcus
Micros, Fn – Fusobacterium nucleatum, En – Eubacterium nodatum,
Cg – Capnocytophaga gingivalis
Ocena molekularna periopatogenów z głębokich kieszonek przyzębnych w przebiegu zaawansowanych zapaleń przyzębia
En; 2,52% Cg; 4,15%
Ryc. 3. Odsetek oznaczonych bakterii
w stosunku do całkowitej liczby patogenów w kieszonkach przyzębnych
badanych pacjentów
Aa; 0,43%
Pg; 22,48%
Fn; 30,71%
Td; 6,04%
Tf; 15,84%
Pm; 7,70%
Pi; 10,13%
Omówienie
Współcześnie jest dostępnych wiele doniesień
na temat występowania periopatogenów w głębokich kieszonkach przyzębnych [6, 16–20]. Uzyskane wyniki badań własnych zestawiono z publikacjami innych autorów krajowych.
Górska et al. [6] wykazali 100% obecność bakterii kompleksu pomarańczowego w badanych głębokich kieszonkach przyzębnych, 94,8% bakterii
kompleksu czerwonego i 62% bakterii kompleksu zielonego. Najczęściej identyfikowaną bakterią
była Fusobacterium nucleatum, następnie Peptostreptococcus micros, którego obecność stwierdzono w 91,3% próbek, potem Tannerella forsythia,
Treponema denticola oraz Porphyromonas gingivalis. Autorzy odnotowali ponadto dodatnią korelację między liczebnością A. actinomycetemcomitans, T. forsytha i C. rectus a kliniczną utratą przyczepu łącznotkankowego oraz między P. gingivalis
a głębokością kieszonki.
Trąbska-Świstelnicka [5] u wszystkich badanych pacjentów (10 osób) stwierdziła obecność
bakterii obu kompleksów – pomarańczowego
i czerwonego, nie wykazując jednocześnie zależności między zakażeniem Aggregatibacter actinomycetemcomitans a klinicznym rozpoznaniem
agresywnego zapalenia przyzębia.
Kowalski [12] wykazał większą liczbę bakterii
A. actinomycetemcomitans u pacjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia w porównaniu z grupą pacjentów z postacią przewlekłą, ale bakteria ta
była wykryta tylko u 8 z 17 pacjentów.
Przeprowadzone badania własne wykazały
obecność bakterii kompleksu pomarańczowego
u wszystkich pacjentów, potwierdzając kliniczne
zaawansowanie ich choroby. Najliczniej występująca w badanych próbkach Fusobacterium nucleatum dzięki zdolności do koagregacji z wieloma
201
Fig. 3. The percentage of labeled bacteria in relation to the total number of
pathogens in the periodontal pockets
of the patients
Aa – Agregatibacter actinomycetemcomitans, Pg – Porphyromonas
gingivalis, Td – Treponema
denticola, Tf – Tannerella forsythia, Pi – Prevotella intermedia,
Pm – Peptostreptococcus Micros,
Fn – Fuso-bacterium nucleatum, En – Eubacterium nodatum,
Cg – Capnocytophaga gingivalis
rożnymi bakteriami jamy ustnej odgrywa główną
rolę w kolonizacji płytki początkowej przez kolejne szczepy bakteryjne, w tym patogeny kompleksu czerwonego, m.in. bez jej obecności nie może agregować Porphyromonas gingivalis. F. nucleatum inicjuje ponadto zmiany fizykochemiczne
w kieszonce dziąsłowej, tj. jej alkalizację, umożliwiające wzrost i namnażanie kolejnym patogenom [9].
Obecność bakterii kompleksu czerwonego,
charakterystycznego dla zaawansowanej postaci
periodontitis i głębokich kieszonek, wykazuje ścisłą zależność z kompleksem pomarańczowym i im
większy odsetek bakterii kompleksu pomarańczowego, tym większa kolonizacja kompleksu czerwonego.
Niezależnie formuje się kompleks zielony występujący wśród badanych w podobnym odsetku
co bakterie kompleksu czerwonego. Obecność patogenów tych dwóch kompleksów jest ściśle związana z występowaniem klinicznie zaawansowanego przewlekłego zapalenia przyzębia (p.z.p.). Nie
można jednak wykluczyć w przypadku ich identyfikacji agresywnej postaci periodontitis, podobnie
jak obecność Aggregatibacter actinomycetemcomitans nie może stanowić jednoznacznego rozpoznania agresywnego zapalenia przyzębia (a.z.p.). Bakteria ta była niegdyś uznawana za markerową dla
tej postaci zapalenia, a dziś jest jego wskaźnikiem
drugorzędnym. Współczesne badania wykazują,
że flora bakteryjna nie jest czynnikiem różnicującym dla obu postaci zapaleń przyzębia [12, 20–24].
W powyższych badaniach własnych bakterię Aa
wykryto u 8 z 34 pacjentów, ale jedynie u 2 z tych pacjentów rozpoznano wstępnie agresywne zapalenia przyzębia. Jednocześnie u 31-letniej pacjentki,
u której na podstawie pomiarów i obrazu klinicznego zdiagnozowano a.z.p., wykluczono obecność
Aa oraz Porphyromonas gingivalis. Nie wykazano
202
M. Baker et al.
więc ścisłej zależności między składem mikrobiologicznym płytki bakteryjnej a rozpoznaniem klinicznym typu zapalenia przyzębia.
Obserwacje własne w żadnym stopniu nie podważają jednak celowości wykonywania testów mikrobiologicznych w codziennej praktyce. Ocena
jakościowa biofilmu poddziąsłowego jest bowiem
podstawą planowania racjonalnego i skutecznego
leczenia zapaleń przyzębia, w tym ewentualnego
zastosowania antybiotykoterapii.
Jednym z celów leczenia zapaleń przyzębia jest
zmiana flory bakteryjnej kieszonek przyzębnych
pod względem ilościowym i jakościowym przez
mechaniczne usuwanie złogów nazębnych oraz
poddziąsłowej płytki bakteryjnej [25, 26]. Takie
postępowanie pozwala też zapewnić najbardziej
właściwe parametry kliniczne i mikrobiologiczne
zarówno w fazie wstępnej, jak i podtrzymującej leczenia periodontologicznego [27, 28].
Klasyczna terapia mechaniczna nie eliminuje jednak takich bakterii, jak Aa i Porphyromonas
gingivalis z tkanek i krwi obwodowej. Wykrycie
obecności Aa oraz Pg w dużych ilościach stanowi
wskazanie do zastosowania antybiotykoterapii.
Leczenie niechirurgiczne może być nieskuteczne również przy głębokich kieszonkach. Wykazano, że terapia niechirurgiczna zapaleń przyzębia jest wystarczająca w przypadku zębów jednokorzeniowych z kieszonkami nie głębszymi niż
6 mm oraz wielokorzeniowymi z kieszonkami nie
przekraczającymi 5 mm [29].
Mechanoterapia odpowiednio głębszych kieszonek może wiązać się z pozostawieniem biofilmu poddziasłowego. Rowki, wąskie furkacje, dodatkowe kanaliki zębinowe, perły szkliwne występujące na korzeniach zębów, a także nabłonek
kieszonki i tkanka łączna zakażona przez bakterie, takie jak Aa i Pg stwarzają ponadto miejsca retencyjne i wraz z migdałkami i językiem stanowią źródła rekolonizacji [30, 31]. Z tego też powodu wydaje się, że połączenie terapii mechanicznej
z prowadzoną równolegle wspomagającą antybiotykoterapią powinno zwiększyć skuteczność leczenia i pomóc zachować uzyskane wyniki [32–35].
Znajomość składu bakteryjnego biofilmu poddziąsłowego jest podstawą do właściwie wdrożonego leczenia. Bakterie z kompleksu czerwonego i pomarańczowego są wrażliwe na klindamycynę i metronidazol, natomiast Aa nie wykazuje wrażliwości
na te leki. Ze względu na zróżnicowaną antybiotykoodporność periopatogenów najlepiej sprawdzają się terapie skojarzone. Brak możliwości penetracji dojrzałej płytki przez czynniki przeciwbakteryjne, duże stężenie beta-laktamaz w kieszonkach
przyzębnych i obecność bakterii posiadających geny determinujące oporność powodują występowanie wysokiej oporności periopatogenów na antybiotyki [36]. Zbyt pochopne podanie antybiotyku,
złe dawkowanie czy przedłużona terapia prowadzą
do nasilenia oporności. Badania Feresa et al. [37]
dowodzą, że odsetek opornych izolowanych szczepów przed leczeniem oraz w ostatnim dniu podawania antybiotyków i 90 dni później wynosił dla
amoksycyliny 0,5, 25 i 1%, dla metronidazolu 50,
70 i 48%, a dla doksycykliny 6, 50 i 12%.
Stosowanie leczenia empirycznego, niepotwierdzonego testami mikrobiologicznymi może
prowadzić do namnażania się opornych patogenów i zwiększania oporności bakterii na antybiotyki. Zły dobór leków może spowodować namnażanie się Aa, gdy po ograniczeniu bakterii z kompleksu czerwonego i pomarańczowego powstanie
do zapełnienia nisza ekologiczna. Wdrażanie antybiotykoterapii skojarzonej „z założenia” może natomiast prowadzić do zniszczenia bakterii
ochronnych i zachwiania równowagi między nimi
a patogenami, co w konsekwencji może przyczynić
się do nawrotu choroby [5].
Badania własne wykazały, że analiza mikrobiologiczna kieszonek poddziąsłowych w przebiegu zapaleń przyzębia stanowi wsparcie w diagnostyce i rokowaniu, daje podstawy do właściwej, celowanej antybiotykoterapii i pozwala na
weryfikację skuteczności leczenia. Mimo licznego piśmiennictwa na ten temat i stałego rozwoju
technik analitycznych stosowanie tego typu diagnostyki w codziennej praktyce jest wciąż rzadkie
i wymagające rozpowszechnienia.
Piśmiennictwo
[1] Górska R., Pietruska M., Dembowska E., Wysokińska-Miszczuk J., Włosowicz M., Konopka T.: Prevalence of periodontal diseases in 35–44 year-olds in the large urban agglomerations. Dent. Med. Probl. 2012, 49,
19–27 [in Polish].
[2] Van Winkelhoff A.J.: Microbiology in diagnosis and treatment planning in periodontics. Int. J. Dent. Hygiene.
2003, 1, 131–137.
[3] Paster B.J., Boches S.K., Galvin J.L., Ericson R.E., Lau C.N., Levanos V.A., Sahasrabudhe A., Dewhirst F.E.:
Bacterial diversity in human subgingival plaque. J. Bacteriol. 2001, 183, 3770–3783.
[4] Socransky S.S.: Microbial complexes in subgingival plaque. J. Clin. Periodontol. 1998, 25, 134–144.
[5] Trąbska-Świstelnicka M.: PET microbiological test – for use in everyday dental practice? Author’s own observations. Mag. Stomatol. 2012, 22, 6, 62–68 [in Polish].
[6] Nędzi-Góra M., Kowalski J., Krajewski J., Górska R.: Microbiological analysis of deep periodontal pockets in
patients with chronic periodontitis using the PCR method. Czas. Stomatol. 2007, 60, 717–725 [in Polish].
Ocena molekularna periopatogenów z głębokich kieszonek przyzębnych w przebiegu zaawansowanych zapaleń przyzębia
203
[7] Fux C.A., Costerton J.W., Stewart P.S., Stoodley P.: Survival strategies of infectious biofilms. Trends Microbiol. 2005, 13, 34–40.
[8] Socransky S.S., Haffajee A.D.: Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontol. 2000, 2002, 28, 12–55.
[9] Dumitrescu A.L., Ohara M.: Periodontal Microbiology. [In:] Etiology and pathogenesis of periodontal disease.
Eds: Dumitrescu A.L., Springer, Verlag Berlin–Heidelberg, 2010, 39–77.
[10] Sbordone L., Bortolaia C.: Oral microbial biofilms and plaque-related diseases: microbial communities and
their role in the shift from oral health to disease. Clin. Oral Investig. 2003, 7, 181–188.
[11] Armitage G.C.: Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann. Periodontol. 1999, 4, 1–6.
[12] Kowalski J.: Genetic and microbiological verification of generalized chronic periodontitis and generalized aggressive periodontitis. Dent. Med. Probl. 2012, 49, 370–376 [in Polish].
[13] Dembowska E., Wiernicka-Menkiszak M., Samulak-Zielińska R.: Generalized aggressive periodontitis – diagnostic, epidemiology, etiopathogenesis. Dent. Med. Probl. 2012, 49, 95–102 [in Polish].
[14] Osmólska-Bogucka A.: Microbiological diagnostic tests in the treatment of patients with periodontal disease.
Nowa Stomatol. 2012, 2, 64–68 [in Polish].
[15] Krawczyk B.: Molecular diagnostic in hospital infections. Post. Mikrobiol. 2007, 46, 367–378 [in Polish].
[16] Torrungruang K., Bandhaya P., Likittanasombat K., Grittayaphong C.: Relationship between the presence
of certain bacterial pathogens and periodontal status of urban Thai adults. J. Periodontol. 2009, 80, 122–129.
[17] Deng T., Wang L., Lv J., Pang J., Liu B., Du Y., Ke J.: Association of three bacterial species and periodontal status in Chinese adults: an epidemiological approach. J. Clin. Microbiol. 2011, 49, 184–188.
[18] Colombo A.P., Teles R.P., Torres M.C., Souto R., Rosalém W.J., Mendes M.C., Uzeda M.: Subgingival microbiota of Brazilian subjects with untreated chronic periodontitis. J. Periodontol. 2002, 73, 360–369.
[19] López N.J., Socransky S.S., Da Silva I., Japlit M.R., Haffajee A.D.: Subgingival microbiota of chilean patients
with chronic periodontitis. J. Periodontol. 2004, 75, 717–725.
[20] Botero J.E., Contreras A., Lafaurie G., Jaramillo A., Betancourt M., Arce R.M.: Occurrence of periodontopathic and superinfecting bacteria in chronic and aggressive periodontitis subjects in a Colombian population.
J. Periodontol. 2007, 78, 696–704.
[21] Mombelli A., Casagni F., Madianos P.N.: Can presence or absence of periodontal pathogens distinguish between
subjects with chronic and aggressive periodontitis? A systematic review. J. Clin. Periodontol. 2002, 29, 10–21.
[22] Faveri M., Mayer M.P., Feres M., de Figueiredo L.C., Dewhirst F.E., Paster B.J.: Microbiological diversity of
generalized aggressive periodontitis by 16S rRNA clonal analysis. Oral Microbiol. Immunol. 2008, 23, 112–118.
[23] Reichert S., Machulla H.K., Klapproth J., Zimmermann U., Reichert Y., Gläser C., Schaller H.G.,
Schulz S.: Interleukin-2 – 330 and 166 gene polymorphisms in relation to aggressive or chronic periodontitis and
the presence of periodontopathogenic bacteria. J. Periodont. Res. 2009, 44, 628–635.
[24] Guentsch A., Puklo M., Preshaw P.M., Glockmann E., Pfister W., Potempa J., Eick S.: Neutrophils in
chronic and aggressive periodontitis in interaction with Porphyromonas gingivalis and Aggregatibacter actinomycetemcomitans. J. Periodont. Res. 2009, 44, 368–377.
[25] Slots J., Jorgensen M.G.: Effective, safe, practical and affordable periodontal antimicrobial therapy: where are we
going, and are we there yet? Periodontol. 2000, 2002, 28, 298–312.
[26] Ishikawa I., Baehni P.: Nonsurgical periodontal therapy – where we stand now? Periodontol. 2000, 2004, 36, 9–13.
[27] Cugini M.A., Haffajee A.D., Smith C., Kent Jr. R.L., Socransky S.S.: The effect of scaling and root planning
on the clinical and microbiological parameters of periodontal diseases: 12 month results. J. Clin. Periodontol. 2000,
27, 30–36.
[28] Haffajee A.D., Uzel N.G., Arguello E.I., Torresyap G., Guerrero D.M., Socransky S.S.: Clinical and microbiological changes associated with the use of combined antimicrobial therapies to treat “refractory” periodontitis.
J. Clin. Periodontol. 2004, 31, 869–877.
[29] Erpenstein H., Diedrich P.: Surgical treatment of periodontal pockets – a systemtic review. [In:] Atlas of periodontal surgery. Eds: Konopka T. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2005, 105–110 [in Polish].
[30] Herrera D., Van Winkelhoff A.J., Dellemijn-Kippuw N., Winkel E.G., Sanz M.: Betalactamase producing
bacteria in the subgingival microflora of adult patients with periodontitis. A comparison between Spain and The
Netherlands. J. Clin. Periodontol. 2000, 27, 520–525.
[31] Nędzi-Góra M., Krajewski J., Górska R.: The influence of non-surgical treatment on periodontal microflora in
patients suffering from chronic periodontitis. Czas. Stomatol. 2008, 61, 465–472 [in Polish].
[32] Haffajee A.D., Uzel N.G., Arguello E.I., Torresyap G., Guerrero D.M., Socransky S.S.: Clinical and microbiological changes associated with the use of combined antimicrobial terapies to treat “refractory” periodontitis. J. Clin. Periodontol. 2004, 31, 869–877.
[33] Mombelli A., Samaranayake L.P.: Topical and systemic antibiotics in the management of periodontal diseases.
Int. Dent. J. 2004, 54, 3–14.
[34] Mombelli A.: Periodontitis as an infectious disease: specific features and their implications. Oral Dis. 2003, 9, 6–10.
[35] Page R.C.: The microbiological case for adjunctive therapy for periodontitis. J. Int. Acad. Periodontol. 2004, 6,
143–149.
[36] Walker C., Karpinia K., Baehni P.: Chemotherapeutics: antibiotics and other antimicrobials. Periodontol. 2000,
2004, 36, 146–165.
[37] Feres M., Haffajee A.D., Allard K., Som S., Goodson J.M., Socransky S.S.: Antibiotic resistance of subgingival species during and after antibiotic therapy. J. Clin. Periodontol. 2002, 29, 724–735.
204
Adres do korespondencji:
Magdalena Baker
ul. Braterska 15/1
53-015 Wrocław
tel. 604 918 432
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 29.03.2013 r.
Po recenzji: 16.05.2013 r.
Zaakceptowano do druku: 21.06.2013 r.
Received: 29.03.2013
Revised: 16.05.2013
Accepted: 21.06.2013
M. Baker et al.