Rak jajnika - Warszawski Uniwersytet Medyczny

artyku∏ oryginalny
N A U K A I D Y D A KT Y K A
lek. Aneta S∏abuszewska-Jóêwiak 1
prof. nadzw. dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska 2
6
Rak jajnika
a ryzyko zakrzepicy ˝ylnej
Ovarian cancer
and venous thromboembolic risk
1
2
Oddzia∏ Kliniczny Ginekologii i Po∏o˝nictwa, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Or∏owskiego w Warszawie
Zak∏ad Dydaktyki Ginekologiczno-Po∏o˝niczej, Wydzia∏ Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Streszczenie
Rozwój choroby nowotworowej zwiàzany jest ze stanem nadkrzepliwoÊci i zwi´kszonym ryzykiem wyst´powania
zakrzepicy ˝ylnej. Choroba zakrzepowa (DVT) i zatorowoÊç p∏ucna (PE) sà cz´sto pierwszymi objawami klinicznymi nowotworu. Rak jajnika uznany jest za najcz´Êciej wyst´pujàcy nowotwór ginekologiczny, któremu towarzyszy zakrzepica. Wspó∏istnienie raka jajnika i zakrzepicy ˝y∏ g∏´bokich mo˝e mieç wp∏yw na rokowanie i skutecznoÊç leczenia chorych.
S∏owa kluczowe: rak jajnika, zakrzepica ˝y∏ g∏´bokich, zatorowoÊç p∏ucna, ˝ylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Summary
Development of carcinogenesis is connected with fibrynogenesis and higher risk of venous thromboembolism.
Very often deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolic (PE) is the first clinical sign of cancer. Ovarian cancer is the most frequent gynecological cancer, which associates with venous thromboembolism. Correlation
between ovarian cancer and deep vein thrombosis might have influence on prognosis and effective treatment.
Key words: deep vein thrombosis (DVT), ovarian cancer, pulmonary embolic (PE), venous thromboembolism (VTE)
www.pzwl.pl
artyku∏ oryginalny
Wprowadzenie
Zaburzenia hemostazy w chorobach nowotworowych mogà wynikaç z tego, ˝e komórki rakowe
wp∏ywajà na uk∏ad krzepni´cia krwi i fibrynolizy oraz
na Êródb∏onek naczyƒ i na p∏ytki krwi. Ponadto komórki guza majà zdolnoÊç do wytwarzania i uwalniania w∏asnych substancji o dzia∏aniu prozakrzepowym (cytokin, czynnika TF, receptora dla czynnika V),
aktywujàcych kaskad´ krzepni´cia, oraz substancji
o dzia∏aniu fibrynolitycznym, np. t-PA, czyli tkankowego aktywatora plazminogenu. Wydzielane cytokiny, oddzia∏ujàc na komórki Êródb∏onka naczyƒ, mogà przyczyniç si´ równie˝ do powstawania przerzutów nowotworowych (komórki Êródb∏onka naczyƒ
zaczynajà wtedy silniej przyciàgaç komórki nowotworowe oraz u∏atwiajà ich wynaczynienie) (1). Mechanizmy krzepni´cia krwi sà równie˝ zwiàzane
z odpowiedzià organizmu na obecnoÊç samego guza nowotworowego. Obejmujà one reakcj´ ostrej fazy i martwic´, nieprawid∏owy metabolizm bia∏ek oraz
zaburzenia hemodynamiczne, co prowadzi do zastoju krwi w krà˝eniu ˝ylnym i sprzyja powstaniu zakrzepicy.
Morgan i wsp. uznali raka jajnika za najcz´Êciej wyst´pujàcy nowotwór ginekologiczny, któremu towarzyszy zakrzepica (2). U kobiet, u których rozpoznano rakia jajnika, dochodzi do aktywacji uk∏adu fibrynolitycznego. Ma∏e st´˝enia aktywatora plazminogenu typu urokinazowego (u-PA) i inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1) w guzie pierwotnym
wskazujà na lepsze rokowanie – d∏u˝sze prze˝ycie
(3). St´˝enie PAI-1 w osoczu ma znaczenie prognostyczne, poniewa˝ jest skorelowane z poszczególnymi stadiami choroby (4). Zwi´kszone st´˝enie
d-dimerów wskazuje na gorsze rokowanie – krótsze
prze˝ycie (5). Wszystkie powy˝sze czynniki mogà
mieç wp∏yw na rokowanie i skutecznoÊç leczenia
chorych z rozpoznanà chorobà nowotworowà.
Wed∏ug niektórych opracowaƒ tylko 12% kobiet majàcych guza jajnika i pierwotnà zakrzepic´ do˝ywa
jednego roku (6). Pozwala to na wysnucie wniosku,
˝e wspó∏istnienie pierwotnej zakrzepicy ˝ylnej i raka
jajnika pogarsza rokowania. Wed∏ug opracowania
Mourchisona ryzyko zachorowania na raka jajnika
PO¸O˚NA nauka i praktyka
2/2008
N A U K A I D Y D A KT Y K A
Rozwój choroby nowotworowej zwiàzany jest ze stanem nadkrzepliwoÊci i zwi´kszonym ryzykiem
wyst´powania zakrzepicy ˝ylnej. Cz´sto jednak
choroba zakrzepowo-zatorowa jest pierwszym objawem klinicznym nowotworu. W 1872 r. Trousseau jako pierwszy zaobserwowa∏ zwiàzek mi´dzy obecnoÊcià zakrzepicy ˝y∏ a obecnoÊcià raka jajnika. Od tego momentu wiele opracowaƒ podaje, ˝e ryzyko zachorowania na raka wzrasta wraz z rozwojem zakrzepicy ˝y∏ g∏´bokich i zatorowoÊci p∏ucnej.
wÊród kobiet cierpiàcych na chorob´ zakrzepowozatorowà jest dwukrotnie wy˝sze u tych, które nie
ukoƒczy∏y 60. roku ˝ycia. Tak wi´c zaleca si´ rozszerzenie diagnostyki u osób z idiopatycznà
DVT/PE.
Po raz pierwszy Reiss (1872) zaobserwowa∏ zwi´kszonà liczb´ p∏ytek krwi u osób chorujàcych na nowotwory z∏oÊliwe. Istnieje kilka doniesieƒ opisujàcych cz´stsze wyst´powanie zwi´kszonej liczby p∏ytek krwi (> 400 G/L) u pacjentek, które majà raka jajnika, ni˝ u chorych, u których wykryto zmiany niez∏oÊliwe tego narzàdu. W przypadku raka jajnika jako jeden z mo˝liwych parametrów diagnostycznych
zidentyfikowano trombocytoz´. Menczer zauwa˝y∏,
˝e cz´Êciej wspó∏wyst´puje ona z rakiem jajnika
(24,3%) ni˝ z ∏agodnymi torbielami tego narzàdu,
czy te˝ guzami o granicznej z∏oÊliwoÊci (8,3%). Jednak nie zauwa˝y∏, by nasilenie trombocytozy by∏o
ró˝ne w zale˝noÊci od budowy histologicznej guza,
od tego, czy guz jest surowiczy, czy te˝ niesurowiczy. Zaobserwowa∏ za to mniejszà 5-letnià prze˝ywalnoÊç pacjentek, które mia∏y zwi´kszonà liczb´
p∏ytek krwi.
Li stwierdzi∏, ˝e u kobiet, które mia∏y zwi´kszonà
przedoperacyjnà liczb´ p∏ytek krwi, obserwowano tak˝e: wi´ksze wartoÊci CA 125, wy˝szy stopieƒ zaawansowania klinicznego choroby, niekorzystne zró˝nicowanie histologiczne guza (G3), cz´stsze przerzuty do
w´z∏ów ch∏onnych, wi´kszà obj´toÊç p∏ynu w jamie
brzusznej, mniejszà mo˝liwoÊç wykonania operacji
cytoredukcyjnej.
Kobiety te cechowa∏y si´ tak˝e dwukrotnie krótszym
czasem prze˝ycia wolnego od choroby oraz trzykrotnie krótszym czasem prze˝ycia ca∏kowitego. Komórki
nowotworowe mogà bezpoÊrednio indukowaç zarówno aktywacj´, jak i agregacj´ p∏ytek. Odbywaç si´ to
mo˝e za poÊrednictwem takich czynników, jak ADP,
trombina (7), czynnik stymulujàcy kolonie granulocytów i makrofagów oraz interleukin, g∏ównie IL-6. Ponadto z danych klinicznych i eksperymentalnych wynika, ˝e p∏ytki krwi mogà odgrywaç rol´ w rozsiewie
komórek nowotworowych drogà krwiopochodnà oraz
w powstawaniu odleg∏ych przerzutów poprzez u∏atwianie adhezji komórek nowotworowych do Êródb∏onka naczyƒ (8, 9, 10, 11, 12). W modelach zwierz´cych eksperymentalna ma∏op∏ytkowoÊç zmniejsza powstawanie przerzutów drogà krwiopochodnà, a efekt
ten mo˝e zostaç odwrócony przez przetoczenie p∏ytek (13).
Bozkurt zaobserwowa∏, ˝e u pacjentek, u których
wynik operacji powtórnego wglàdu po leczeniu operacyjnym i chemicznym (operacja typu second look), by∏ dodatni, obserwuje si´ wy˝sze osoczowe
st´˝enia p∏ytek krwi ni˝ u pacjentek z negatywnym
wynikiem tej operacji (14).
Jak widaç, patogeneza zaburzeƒ hemostazy w cho-
7
artyku∏ oryginalny
robach nowotworowych jest z∏o˝ona. Komórki
nowotworowe mogà same bezpoÊrednio aktywowaç kaskad´ krzepni´cia krwi, mogà te˝ wp∏ywaç
na inne komórki, wykorzystujàc ich prozakrzepowe
w∏aÊciwoÊci.
6.
7.
N A U K A I D Y D A KT Y K A
Wnioski
8
8.
Podsumowujàc, nale˝y podkreÊliç, ˝e rak jajnika
jest jednà z najcz´stszych przyczyn zgonów wÊród
kobiet majàcych chorob´ nowotworowà. WczeÊnie
wykryty cechuje si´ dobrym rokowaniem. Niestety,
w wi´kszoÊci przypadków rozpoznawany jest w III
i IV stopniu zaawansowania klinicznego wg FIGO
(International Federation of Gynecology and Obstetrics), a wtedy 5-letnia prze˝ywalnoÊç wynosi
5–20%. Aby wystarczajàco wczeÊnie wykryç raka
jajnika, nale˝y nie tylko wykonaç badanie ultrasonograficzne i zbadaç poziom CA-125, lecz tak˝e wykorzystaç inne formy diagnostyki. Jednà z tych form
jest dok∏adnie zebrany wywiad lekarski w kierunku
˝ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i innych
zmian naczyniowych. Pozwoli on na wczesne wdro˝enie diagnostyki onkologicznej.
9.
10.
11.
12.
PiÊmiennictwo
13.
1.
2.
3.
4.
5.
Honn K.V., Tang D.G., Chen Y.Q.: Adhesion molecules and
sitespecific metastates. Scientific Press, Florance 1992, ss.
269–303
Morgan M.A., Iyengar T.D., Napiorkowski B.E., Rubin S.C.,
Mikuta J.J.: The clinical course of deep vein thrombosis in
patients with gynecologic cancer. Gynecol. Oncol. 2002; 84:
67–71
Kuhn W., Pache L., Schmalfeldt B., Dettmar P., Schmitt M.,
Jänicke F. i wsp.: Urokinase (uPa) and PAI 1 predict survival
in advanced ovarian cancer patients (FIGO III) after radial
surgery and platinum based chemiotherapy. Gynecol. Oncol. 1994; 55: 401–409
Ho Ch., Yuan C.C., Liu S.M.: Diagnostic and prognostic values of plasma levels of fibrinolytic markers in ovarian cancers. Gynecol. Oncol. 1999; 75: 397–400.
Koh S.C., Than K.F., Razvi K., Oei P.L., Lim F.K., Roy A.C.
i wsp.: Hemostatic and fibrinolytic status in patients with ova-
14.
rian cancer and begin ovarian cysts. Clin. Appl. Thromb.
Haemost. 2001; 7: 141–148
Sorensen, H.T., Mellemkjaer L., Olesn J.H., Baron J.A.:
Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1846–1850
Baron J.A., Bryll A.: Plater cross-talk with tumor Wells.
Haemostasis 2001; 31, Supl. 1: 55–58
Wojtukiewicz M.Z., Rucinska M., Zimnoch L., Jaromin J.,
Piotrowski Z., Rozanska-Kudeska i wsp.: Expression of prothrombin fragment 1+2 in cancer tissue as an indicator of local activation of blood coagulation. Thromb. Res. 2000; 97:
335–342
Hoffman M.S., DeCesare S., Fiorica J.V., Roberts W.S., Cavanagh D.: Management of gynecologic oncology patients
with a preoperative deep vein thrombosis. Gynecol. Oncol.
1997; 64: 76–79
Biyani C.S., Basu S., Botomley D.M., Shah T.K.: Prostatic adenocarcinoma masquerading as lymphoma and presentation
with axillary-subclavian vein thrombosis. Urol. Oncol. 2003;
21: 3–6
Lykke J., Nielsen H.J.: The role of tissue factor in colorectal
cancer. Eur. J. Surg. Oncol. 2003; 29: 417–422
Tempelhoff G.F., Niemann F., Schneider D.M., Kirkpatrick
C.J., Hommel G., Heilmann L.: Blood rheology during chemotherapy in patients with ovarian cancer. Thromb. Res.
1998; 90: 73–82
Gasic G.J., Gasic T.B.: Plasma membrane vesicles as mediator of interactions between tumor cells and components of
the hemostatic and immune system. W: Jamieson G.A.
[red.]: Interactions of Plates and Tumor Cells. AR Liss, New
York 1982, ss. 429–432
Bezkurt N., Yuce K., Basaran M.: Correlation of platelet count
with second look laparotomy results and disease progression in patients with advanced epithelial ovarian cancer. Obstet. Gynecol. 2004; 103: 82–85
Adres do korespondencji:
lek. Aneta S∏abuszewska-Jóêwiak
Oddzia∏ Kliniczny Ginekologii i Po∏o˝nictwa
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. prof. W. Or∏owskiego w Warszawie
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
e-mail: [email protected]
www.pzwl.pl