Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004 137 LASERY

Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
137
LASERY NEODYMOWE W CHIRURGII OKULISTYCZNEJ - PRZEGLĄD
Ewa Kostuś¹, Marta Misiuk-Hojło², Maria Turska²
Specjalistyczny Ośrodek Okulistyczny, Wrocław, ul. Stawowa 12
2
Katedra i Klinika Okulistyki Akademii Medycznej, Wrocław, ul. Chałubińskiego 2a
1
Streszczenie
W pracy przeglądowej omówiono zastosowanie laserów neodymowych w okulistyce.
Abstract
Nd:YAG lasers in ophthalmic surgery – survey
The application of Nd:YaG laser in ophthalmic surgery is discussed in this survey.
Słowa kluczowe: laser Nd:YAG, choroby oczu.
Key words: Nd:YAG-laser, eye diseases.
Wpłynęło 23.03.2004, zaakceptowano do druku 12.12.2004
Wstęp
Lasery, w których materiałem aktywnym są jony
neodymu emitują promieniowanie w zakresie bliskiej
podczerwieni (długość fali 1064,5 nm). Neodym należy do pierwiastków ziem rzadkich tzw. lantanowców.
Jony tego pierwiastka można wprowadzać do szkła,
kryształów, cieczy, a nawet mas plastycznych. Lantanowce mają korzystną, z punktu widzenia zastosowania w laserze strukturę elektronową. Dlatego wiele
z nich wykorzystano jako materiał czynny. Obecnie
najbardziej powszechnie wykorzystuje się lasery NdYAG. Nazwa tego lasera jest skrótem składającym
się z symboli pierwiastków wykorzystywanych jako
materiał czynny, emitujących energię: neodym, które
umieszczone są w krysztale granatu (Neodymium
Yttrium Aluminium Garnet). W latach 60. najpopularniejszym materiałem do budowy rezonatorów było
szkło z jonami neodymu. Zaletą laserów budowanych
na granacie itrowo-glinowym domieszkowanych neodymem (Nd-YAG) jest możliwość uzyskiwania emisji
zarówno impulsowej, jak i ciągłej, a także możliwość
zawężania impulsu (Q-switch).
Obecnie wykorzystuje się:
1. lasery neodymowe o swobodnej generacji,
2. drugą harmoniczną lasera neodymowego (SGH,
Second Harmonic Generation),
3. lasery neodymowe o zawężonym impulsie modulowanym, tzw. Q-switch [18, 33, 34].
Lasery neodymowe o swobodnej generacji nie
znalazły szerszego zastosowania do koagulacji dna
oka. Wykorzystuje się je do destrukcji ciała rzęskowego poprzez twardówkę w ciężkich przypadkach
jaskry. Podejmowane są też próby wykorzystania
lasera neodymowego o swobodnej generacji do poprzeztwardówkowej koagulacji podczas zabiegów
odwarstwienia siatkówki.
Już w rok po zbudowaniu przez Maimana lasera
rubinowego Franken i wsp. otrzymali drugą harmoniczną, kierując promieniowanie na kryształ kwarcu.
Na jego wyjściu oprócz wiązki podstawowej o długości fali 694,3 nm otrzymano składową o długości
fali równej 341nm (zakres nadfioletu). Dla okulistyki
szczególne znaczenie ma przetwarzanie promieniowania laserów emitujących w podczerwieni. W
ten sposób uzyskać można długość fali w zakresie
widzialnym. W celu przetworzenia promieniowania
podczerwonego (1064 nm) na promieniowanie barwy
zielonej o długości fali 532nm wstawia się odpowiednio zorientowany kryształ (KH2PO4). Druga harmoniczna lasera neodymowego jest wykorzystywana
klinicznie przy zabiegach na odcinku przednim i na
dnie oka, gdzie powoduje powstanie ognisk koagulacji. Laser ten stosuje się w retinopatii cukrzycowej
[29, 33, 34].
Q-switch to urządzenie, w którym dąży się do
znacznego zwiększania mocy promieniowania, przy
jednoczesnym skracaniu czasu ekspozycji. Nowoczesny Q-switch Nd-YAG laser emituje w czasie 30-50
ns promieniowanie o mocy od 10 do 16 (terawatów).
138
Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
Energia tego promieniowania skupia się w ognisku o
średnicy ok. 50 µm, wytwarzając w miejscu uderzenia temperaturę ok. 10000°C. Tkanka pochłonąwszy
taka ilość energii zamienia się w plazmę. Efekt tnący
jest wynikiem powstawania hydrodynamicznej fali
uderzeniowej na skutek gwałtownego zwiększenia
objętości plazmy. Fala ta mechanicznie rozrywa tkanki
wokół miejsca uderzenia. Mimo tak wysokiej temperatury efekt termiczny jest minimalny z powodu bardzo
krótkiego czasu trwania impulsu oraz niskiego przewodnictwa cieplnego tkanek oka. [17, 18, 32, 33].
W okulistyce lasery Nd-YAG o modulowanym impulsie mają zastosowanie między innymi do [18, 33]:
1. przecinania różnego rodzaju cyst spojówek i powiek,
2. przecinania naczyń wrastających w rogówkę,
3. przecinania cyst tęczówkowych,
4. przecinania (kapsulotomii) zaćm wtórnych, resorbujących się soczewek, soczewek podwichniętych
(np. w zespole Marfana),
5. przecinania zrostów przednich i/lub tylnych (po
urazach, zabiegach operacyjnych),
6. wykonania irydektomii (np. w jaskrze),
7. zabiegów przeciwjaskrowych wykonanych w obszarze kata przesączania,
8. poprzeztwardówkowej koagulacji ciała rzęskowego
w najcięższych przypadkach jaskry, w których pomimo stosowania leczenie operacyjnego nie uzyskano obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego,
9. przecinania trakcji i błon w ciele szklistym (witreotomia) - po urazach, stanach zapalnych, w retinopatii cukrzycowej,
10. korekcji źrenicy, najczęściej w oczach bezsoczewkowych.
W niektórych przypadkach korzystne jest połączenie zabiegów laserem argonowym i laserem Nd-YAG.
Cysty powiek i spojówki są to zazwyczaj torbiele
retencyjne, zawierające przeźroczysty płyn. W tych
przypadkach zamiast chirurgicznego zabiegu wyłuszczenia lub nacięcia, z powodzeniem stosuje się
perforację laserem Nd-YAG.
Wrastające naczynia w rogówkę stanowią poważny problem, zwłaszcza w przypadku planowanego
przeszczepu rogówki. Koagulacja tych naczyń za
pomocą diatermii lub lasera argonowego bywa mało
efektywna. Rekanalizacja koagulowanych naczyń
następuje po kilku dniach. Znacznie lepsze efekty
daje śródrogówkowe przecinanie naczyń za pomocą
lasera Nd-YAG o zawężonym impulsie. Obecnie
stosuje się połączone zabiegi laserem argonowym
i laserem Nd-YAG. Mechanizm działania lasera
Nd-YAG polega rozrywaniu ściany naczynia. W ten
sposób osiąga się większa destrukcję niż przy użyciu
lasera argonowego, za pomocą którego przy stosowaniu odpowiednio wysokich poziomów mocy można
spowodować koagulacje krwi w naczyniu, następowe
zatory i zamknięcie przepływu. Wskazaniami do tego
typu zabiegów są:
• naczynia w centrum rogówki upośledzające ostrość
wzroku,
• przygotowanie do zabiegu przeszczepienia rogówki,
• wrastanie naczyń w rogówkę po przebytym
wirusowym zapaleniu rogówki, po ranie perforującej
rogówki, po oparzeniach.
Zabieg należy poprzedzić wykonaniem angiografii
fluoresceinowej przedniego odcinka gałki ocznej co
pozwala na zidentyfikowanie naczyń doprowadzających. Wiązkę promieniowania lasera argonowego
o średnicy 50 µm i mocy 0,5-1,0 W kieruje się na
wybrane naczynie doprowadzające i przesuwa się
ją wzdłuż naczynia zgodnie z prądem krwi, doprowadzając do zatoru. Wówczas laserem Nd-YAG w
kilku miejscach rozrywa się ścianę naczynia. Obecnie
prowadzi się badania nad inną techniką polegającą na
rozerwaniu naczynia laserem Nd-YAG, a następnie na
koagulacji wynaczynionej krwi laserem argonowym,
stąd możliwość użycia mniejszej energii lasera argonowego [21, 28].
Cysty tęczówkowe są przeważnie późnym powikłaniem po ranach rogówki. Chirurgicznie ich wyłuszczenie jest dość trudne. Często obserwuje się wznowy.
Perforacja tych cyst laserem nie sprawia żadnego problemu. Choć często obserwuje się wznowy to zabieg,
ten można powtarzać bez większego ryzyka.
Zabiegi wykonywane laserem Nd-YAG w różnego
rodzaju zaćmach
Jednym z większych powikłań po zewnątrztorebkowym usunięciu zaćmy i wszczepieniu soczewki tylnokomorowej jest zmętnienie tylnej torbki (10-30%
operowanych). Wykonuje się wówczas kapsulotomię
tylną metodą klasyczną (chirurgiczną) lub laserową
(laser Nd-YAG).
1. Kapsulotomia tylna [1, 6, 10, 43, 50]
Laser Nd-YAG o następujących parametrach
• długość emitowanej fali 1064nm,
Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
• czas impulsu 8ns,
• zakres energii 2-10mJ,
• możliwość powtarzania impulsów w seriach 1-3.
Wskazaniem do kapsulotomii tylnej jest obniżenie
pooperacyjnej ostrości wzroku związanej z przymgleniem torebki tylnej [27].
Przeciwwskazania bezwzględne to:
1. blizny rogówki obniżające w znaczny sposób
przezierność rogówki,
2. zmętnienie płynu w komorze przedniej,
3. jaskra nieregulująca się farmakologicznie czy
chirurgicznie,
4. brak potencjalnej zdolności widzenia ( złe rokowanie),
5. inne np. brak współpracy pacjenta-małe dziecko,
oczopląs.
Przeciwwskazania względne to:
1. niezdolność pacjenta do prawidłowej fiksaci
(możliwość uszkodzenia struktur wewnętrznych
gałki ocznej),
2. podejrzenie lub rozpoznanie cystowatego obrzęku
plamki,
3. wysokie ryzyko odwarstwienia siatkówki,
4. czynne zapalenie wewnątrzgałkowe.
Nie zaleca się wykonywania rozcięcia zmętniałej
torebki tylnej przed upływem trzech, a nawet sześciu
miesięcy po usunięciu zaćmy. W tym bowiem czasie
torebka tylna ulega napięciu, co znacznie ułatwia wykonanie zabiegu [47].
Część operatorów rutynowo poszerza źrenicę przed
zabiegiem kapsulotomii, co stwarza możliwości uzyskania największego kąta stożka promieni lasera zdążających do miejsca ogniskowania. Zapewnia to gwałtowny spadek gęstości energii przed i za ogniskiem, a
tym samym maksymalne bezpieczeństwo zabiegu.
Inni operatorzy nie poszerzają źrenicy, ponieważ
operując przy poszerzonej źrenicy można wykonać
otwór przesunięty w stosunku względem osi optycznej, co powoduje konieczność poszerzenia i niepotrzebnie zwiększa ilość impaktów laserowych. (19,47)
Wykonując zabieg stosuje się wiele technik, np. kapsulotomię pionową, poziomą, na wzór krzyża.
2. Kapsulotomia przednia
Obecnie zabieg ten wykonuje się rzadziej. Nacięcie
torebki przedniej laserem Nd-YAG wykonuje się [4,
43, 48]:
1. przed właściwym zabiegiem chirurgicznym,
139
zwłaszcza w przypadku zwapniałej, twardej torebki
przedniej (korzystne jest wykonanie kapsulotomii
na 1 godz. przed właściwym zabiegiem),
2. w okresie pooperacyjnym, jeśli była nieprawidłowo wykonana kapsulotomia podczas zabiegu i
torebka przednia pokrywa sztuczną soczewkę w osi
optycznej lub jeśli resztki torebki włóknieją,
3. w podwichniętej soczewce w przebiegu zespołu Marfana - korzystne efekty u młodych pacjentów (masy
soczewkowe wchłaniają się w ciągu kilku dni),
4. w zaćmach pourazowych (częściowo lub całkowicie
zresorbowanych) i w zaćmach błoniastych (były to
pierwsze wskazania do stosowania lasera Nd-YAG).
3. Fakoliza
Jest stosowana coraz częściej przed fakoemulsyfikacją, aby skrócić czas samego zabiegu operacyjnego.
Zabieg polega na rozbiciu jądra soczewki bez naruszenia jej torebki. Obecnie zaczyna się stosować
do tego celu lasery pikosekundowe. Należy jednak
pamiętać, że istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia
torebki tylnej [2, 15, 27].
4. Fotoliza
Fotoliza czyli emulsyfikacja śródoperacyjna mas
soczewkowych przy użyciu promieniowania lasera
Nd-YAG wydaje się być metodą perspektywiczną.
Promieniowanie lasera ogniskowane jest na płytce
tytanowej, która znajduje się w końcówce układu
roboczego, powodując jej drgania. Powstające fale
rozbijają masy soczewkowe, które są następnie odsysane przez aspirację tego samego układu. Jedynym
dopuszczonym układem do usuwania zaćmy u ludzi w
USA metodą fotolizy jest tzw. układ do fotolizy Dodicka. Płytka tytanowa w końcówce układu roboczego
spełnia rolę ochronną dla śródbłonka rogówki, siatkówki i oczu chirurga. Światło lasera w porównaniu
do fal ultradźwiękowych powoduje powstanie dużo
mniejszej ilości ciepła, stąd znacznie zmniejsza się
ryzyko oparzenia rogówki. Pozwala to na oddzielenie
irygacji od końcówki roboczej układu do fotolizy, co
z kolei umożliwia zmniejszenie średnicy cięcia twardówkowo-rogówkowego do mniej niż 1,5 mm (8−11,
15, 23−25, 27].
5. Inne zabiegi laserowe
Pigmentolysis - usuwanie, rozpraszanie złogów barwnika na soczewce (38,50). Rozbicie mas soczewko-
140
Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
wych, które pozostały na tylnej torebce lub przesunęły
się w obręb źrenicy, co przyspiesza wchłanianie.
Synechiotomia, czyli przecinanie zrostów: (14,27,50)
a) w przypadku zrostów tylnych - pozwala to
na uzyskanie prawidłowego kształtu źrenicy;
zabieg ten czasem bywa poprzedzony
koagulacją laserem argonowym,
b) w przypadku zrostów przednich, które
zniekształcają
źrenicę
lub
blokują
jednoczasowo wykonaną trabekulektomię
(powikłaniem może być kilkudniowy
wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz
krwawienie do komory przedniej oka),
c) w przypadku zrostów szklistkowo-rogówkowych, do których dochodzi po powikłanych
zabiegach usunięcia zaćmy.
Zastosowanie lasera Nd-YAG w leczeniu jaskry
1. Irydotomia laserowa
Najstarszym zabiegiem chirurgicznym w jaskrze była
irydektomia, wykonana w 1857 roku przez Graefego.
Również irydotomia laserowa była pierwszym zabiegiem przeciwjaskrowym, wykonanym na początku
lat 50-tych przez Meyer-Schwickeratha przy użyciu
koagulatora z lampą ksenonową, która dawała jednak niepożądane powikłanie w postaci uszkodzenia
soczewki. W późniejszym okresie wykorzystywano
również lasery rubinowe. Obecnie stosuje się lasery
Nd-YAG, argonowe i diodowe. (36,37)
Wskazania:
1. ostry atak jaskry,
2. jaskra pierwotna zamykającego się kąta, która normalizuje się łatwiej po irydotomii,
3. niekompletna irydektomia chirurgiczna (celem
zniszczenia listka barwnikowego),
4. jako irydotomia profilaktyczna w oku towarzyszącym,
5. jaskra o mieszanym patomechaniźmie, czyli jaskra
pierwotna otwartego kata z wąskim katem przesączania,
6. blok źreniczny w oku bezsoczewkowym,
7. jako irydotomia profilaktyczna w drugim oku po
wystąpieniu jaskry złośliwej po chirurgicznym
leczeniu jaskry w pierwszym oku [5, 37].
Główne przeciwwskazania do irydotomii laserowej stanowią:
• patologiczne unaczynienie tęczówki (rubeosis
iridis),
• unaczynienie w kącie przesączania,
• rozszerzenie naczyń tęczówki z innych powodów
np. zapalnych.
Podjęcie zabiegu w takich warunkach grozi wylewem krwi do komory przedniej oka. W uzasadnionych klinicznymi względami przypadkach zamyka się
naczynie za pomocą lasera argonowego, a następnie
wykonuje się bardzo ostrożnie (jak najniższa energia)
irydotomię laserem Nd-YAG
• obrzęk oraz przymglenie rogówki
• szeroka źrenica
Przed wykonaniem laserowej irydotomii wymagane jest zastosowanie leków ogólnych celem zminimalizowania odczynu zapalnego w gałce ocznej
(Aspiryna 500mg na 1 godz. przed zabiegiem) oraz
maksymalne zwężenie źrenicy 4% r-rem pilokarpiny.
Zabieg irydotomii laserowej wykonuje się przy
użyciu specjalnej soczewki Abrahama, która dzięki
ekscentrycznie wtopionej małej soczewce o mocy
+60 dioptrii pozwala uzyskać duże powiększenie tęczówki, na której ogniskowana jest wiązka laserowa.
Miejsce irydotomi zostało dokładnie określone na
dalekim obwodzie; pod powieką, na godz. 11°° lub
1°° (omijając godz. 12°°, ponieważ wytworzony pęcherzyk gazu może zablokować irydotomię).
Uważa się, że w przypadku jasnopigmentowanej tęczówki najlepsze efekty uzyskuje się stosując
laser Nd-YAG, przy użyciu którego jeden lub kilka
impaktów powoduje przerwanie tkanki tęczówki i
powstanie otworu. Stosuje się energię rzędu 2-10mJ.
W przypadku bardziej pigmentowanych i grubych
tęczówek proponuje się stosowanie kombinacji terapii laserowej: laserem argonowym (energia 1000
mW, czas 0,02−0,05 s., średnica impulsu 50µm) lub
diodowym (energia 1000−1200 mW, czas 0,05−0,1
s) wykonuje się ścieńczenie tęczówki, a następnie
przy użyciu lasera Nd-YAG (energia 4−6 mW, ilość
impaktów 3−4) wykonanie koagulacji penetrującej.
Pamiętać należy, że w przypadku ciemnych tęczówek
postępowanie może być utrudnione niezamierzonym
efektem wyrzucenia barwnika już po kilku pierwszych impaktach, co zmusza do przerwania seansu
laserowania [22, 26, 37, 42].
W momencie perforacji (po przecięciu warstwy
barwnikowej) widoczny jest gwałtowny przepływ
płynu z komory tylnej do komory przedniej. Przepływ
ten jest dobrze widoczny gdyż strumień płynu unosi
barwnik tylnego listka tęczówki i strzępki tęczówki.
Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
Jest to tzw. „sygnał dymny”. Zwykle pogłębia się
komora przednia i wzrasta wartość współczynnika
odpływu. W przypadku „iris bombe” ciśnienie śródgałkowe obniża się niemal natychmiast. Inne sytuacje
kliniczne, w których konieczne jest przecięcie tęczówki, czyli irydotomia, to zrosty tęczówkowo-rogówkowe blokujące na znacznej przestrzeni kąt przesączania
(np. w przypadkach pourazowych lub po powikłanych
operacja chirurgicznych).
2. Trabekulopunkcja laserowa
Następna grupa zabiegów laserowych w jaskrze,
wykonywanych laserem Nd-YAG, to zabiegi wykonywane w obszarze kąta przesączania. Należy tu
trabekulopunkcja laserowa, inaczej trabekulotomia
laserowa, goniotomia laserowa oraz selektywna laserowa trabekuloplastyka (SLT).
Pierwszą typową goniotomię ab interno przy pomocy lasera Nd-YAG wprowadzili Dutton, Fukachi i
inni, oraz Jurio i wsp. [12, 13, 40, 41, 44, 45].
Stosowana jest ona w jaskrze otwartego kąta i w
jaskrze zamykającego się kąta przy dostępie do trabekulum, a polega ona na wykonaniu mikroperforacji
w utkaniu beleczkowym, co powoduje powstanie
trwałych mikrokanalików, powstałych w wyniku wysokiej energii lasera. Łączą one bezpośrednio komorę
przednią z kanałem Schlemma i tym samym usprawniają i zwiększają odpływ cieczy wodnistej z układu
komorowego oka. Trabekulopunkcje wykonuje się
w środkowej, barwnikowej części utkania beleczkowego kąta rogówkowo-tęczówkowego, w zakresie
45−60 stopni, najczęściej w kwadrancie dolno-skroniowym, przy użyciu trójlustra Goldmana. Na jednym
posiedzeniu terapeutycznym wykonuje się od 12 do
38 emisji (średnio 20). Stosuje się moc od 4−6 mJ
(średnio 4,72 mJ). W przypadku niepowodzeń zabieg
można powtarzać.
Wskazania:
1. przy nieskuteczności leczenia farmakologicznego
jaskry otwartego kąta,
2. przy nietolerancji leków przeciwjaskrowych,
3. przy małej skuteczności (wykonywanej wcześniej)
trabekuloplastyki laserowej(ALT),
4. przy braku zgody pacjenta na leczenie chirurgiczne,
5. gdy leczenie operacyjne stanowi duże ryzyko
powikłań (podeszły wiek, ciężki stan chorego),
6. konieczność czasowego odroczenia zabiegu operacyjnego.
141
Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest unaczyniony kąt tęczówkowo-rogówkowy.
3. Sklerostomia laserowa
Kolejnym zabiegiem laserowym obniżającym ciśnienie wewnątrzgałkowe jest sklerostomia laserowa. Jest
to zabieg polegający na wykonaniu przetoki łączącej
komorę przednią z przestrzenią podspojówkową. Początkowo stosowano laser CO2, odgrywał on w tym
zabiegu rolę skalpela i zasadnicza korzyść z jego użycia ograniczała się do tzw. suchego pola operacyjnego. Jednak trudności manipulacyjne zwierciadlanym
torem optycznym spowodowały zarzucenie tej metody. Obecnie do wykonywania laserowej sklerostomii
ab externo stosowane są lasery Nd-YAG o zwężonym
impulsie, a także laser Holmium-YAG (Ho-YAG) i
Erbium-YAG (Er-YAG) zaopatrzone w końcówkispecjalnie ukształtowane światłowody, które wprowadzone są pod spojówkę gałkowa przez małe cięcie w
okolicy rąbka rogówki i przepalają otwór do komory
przedniej. Uważa się, że zabieg sklerostomii laserowej jest prosty w wykonaniu, jednakże obarczony ryzykiem uszkodzenia soczewki. Dlatego jest zalecany
głównie w oczach bezsoczewkowych [3, 35].
4. Selektywna laserowa trabekuloplastyka SLT
W 1997 roku Latina przedstawił nowy rodzaj lasera
Nd:YAG o zawężonym impulsie i zdwojonej częstotliwości, emitującej falę o długości 532 nm. Jego
działanie pozwala na selektywne absorbowanie fali
światła przez leżące wewnątrzkomórkowo cząsteczki
melaniny. Energia wyzwalana w wyniku specjalnie
generowanego impulsu działa wyłącznie w obrębie
komórek barwnikowych kata przesączania bez wywoływania efektu termicznego w sąsiednich komórkach.
W wyniku działania tego rodzaju lasera nie dochodzi
więc do trwałego uszkodzenia struktury beleczkowania [39, 46].
Wskazania:
1. jaskra pierwotna otwartego kata,
2. jaskra normalnego ciśnienia,
3. jaskra barwnikowa,
4. jaskra w zespole pseudozłuszczania.
Wykonuje się około 50 niezachodzących na siebie
impaktów. Średnica wiązki wynosi 400mikronów,
czas trwania 2 ns, a energia waha się od 0,5 do 1,4mJ.
Efekt obniżający ciśnienie w wyniku zabiegu SLT
jest uzależniony od zawartości barwnika w belecz-
142
Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
kowaniu. Skuteczność metody jest potwierdzona w
obserwacjach 3-letnich w około 90 % przypadków.
Średnia wartość obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego wynosi 6mmHg.
5. Cyklofotokoagulacja transkleralna
Kolejnym sposobem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego jest zastosowanie energii laserowej do
zmniejszenia wydzielania cieczy wodnistej. Można
to osiągnąć powodując destrukcje ciała rzęskowego
drogą poprzeztwardówkowej koagulacji, metodą kontaktową lub bezkontaktową.
Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu pozagałkowym. Przypalenia stosuje się w odległości
1,5 mm do tyłu od rąbka rogówki na cały obwód z
pozostawieniem kwadrantu skroniowego. Stosuje się
średnio około 32 impakty (7−10 impaktów na każdy
kwadrant), używając mocy 7,2±1,4 mJ, czas ekspozycji 0,7 s.
Metoda ta jest stosowana w bardzo ciężkich przypadkach jaskry, gdy inne metody zawodzą (głównie w
jaskrze krwotocznej), stąd jej niewielka skuteczność
działania, określana na ok. 20-30% [7, 15, 20, 30, 36].
6. Witreotomia laserem Nd-YAG
Jest alternatywą w wielu przypadkach dla klasycznej
witrektomii operacyjnej. Celem witreotomii laserem
Nd-YAG jest zmniejszenie trakcji szklistkowo-siatkówkowych lub uzyskanie efektu optycznego [15,
16, 31, 49.
Główne wskazania to:
1. wszelkiego typu nieunaczynnione proliferacje szklistkowo-siatkówkowe w retinopatii cukrzycowej.
Ich przecięcie powoduje zniwelowanie trakcji w
ciele szklistym. W przypadku unaczynionych błon
proliferacyjnych, przed zabiegiem ich przecięcia,
koaguluje się patologiczne naczynia laserem argonowym;
2. otwory podkowiaste z klapką przy nieodwarstwionej siatkówce − przecięcie istniejących proliferacji szklistkowych pociągających klapkę zbliża
brzegi otworu do naczyniówki i stwarza szansę
zamknięcia go laserem argonowym bez zabiegu
chirurgicznego;
3. trakcje szklistkowe w okolicy plamki np. u pacjentów z retinopatią cukrzycową;
4. zrosty szklistkowo-rogówkowe po powikłanych
zabiegach usunięcia zaćmy jako profilaktyka
degeneracji rogówki oraz cystowatego obrzęku
plamki;
5. błony umiejscowione w osi optycznej oka (pozapalne, pourazowe, wrodzone);
6. wylewy przedsiatkówkowe, męty w ciele szklistym, szczególnie o dużych rozmiarach.
Podsumowanie
Terapeutyczne wykorzystanie laserów w okulistyce
stworzyło nowe możliwości działania profilaktycznego (np. zapobieganie odwarstwieniu siatkówki, jak
również możliwości zastępowania niektórych metod
chirurgicznych, wymagających działania na otwartym
oku w warunkach hospitalizacji (zabiegi mikrochirurgiczne w jaskrze, czy zaćmie).
Okulista posługując się wiązką lasera jest w stanie
dokonać z dużą precyzją skomplikowanych zabiegów,
często w trybie ambulatoryjnym. Skraca to znacznie
czas leczenia, często eliminuje konieczność hospitalizacji pacjentów. Dlatego, mimo wysokich kosztów
chirurgicznych urządzeń laserowych, łączny koszt
terapii nie jest wysoki. Nie bez znaczenia jest także to,
że pacjent unika stresu i bólu związanego z zabiegiem
operacyjnym.
Literatura
1.
D. Aron-Rosa, J. Aron, M. Griesemann et al.: Use
of the neodymium:YAG laser to open the posterior
capsule after lens implant surgery: a preliminary
report. Am. Intraocular. Implant Soc. J., 6 (1980)
352-354.
2.
E. Alzner, G. Grabner: Dodick laser phacolysis:
thermal effects. J. Catarct. Refract. Surg., 25
(1999) 800-803.
3.
M.S. Berlin, P.H. Yoo, B.A. Ahn: The role of laser sclerostomy in glaucoma surgery. Curr. Opin.
Ophthalmol., 6 (1995) 102-114.
4.
W.S. Chambless: Neodymium-YAG laser anterior capsulotomy and possible new application.
J. Am. Intraocul. Implant Soc., 11 (1985) 33-34.
5.
Comitte on Ophtalmic Procedures Assessment:
Laser peripheral iridotomy for papillary-block
glaucoma. Ophtalmology, 101 (1994) 1749-1758
6.
J. Dębowska-Weis: Ocena porównawcza leczenia
zmętniałej torby tylnej w pseudofakii metodą operacyjną i laserową. Klinika Oczna, 96 (1994) 63-65.
7.
C.J. Deckens, N. Nguyyen, J.S. Mora, A.G. Iwach,
Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
M.M. Gaffney, P.C. Wong, H. Tran: Long-term
results of noncontact Transcleral Neodymium:
YAG cyclophotokoagulation. Ophthalmology,
102 (1995) 1777-1781.
143
P. Rusek: Laserowe zabiegi cyklodestrukcyjne w leczeniu wybranych przypadków jaskry. Nowa Medycyna,
6 (1997) 25-27.
8.
J.M. Dodick: Can cataracts be removed using
laser technology. Ophthalmol. Clin. N. Am., 4
(1991) 355-364.
21. Z. Goś-Krawczykowa, M. Góralczyk, A. Jarmak,
D. Krzycka: Zamknięcie naczyń wrastajacych w
rogówkę za pomoca energii laserowej. Klonika
Oczna, 95 (1994) 213-215.
9.
J.M. Dodick, J.M. Lally, L.T.D. Sperber: Lasers
in catarct surgery. Curr. Opin. Ophthalmol.m 4
(1993) 107-109.
22. T. Ho, R. Fan: Sequential argon-YAG laser
iridotomies in dark irides. British Journal of
Ophthalmology, 76 (1992) 329-331.
10. J.M. Dodick: Nd: YAG laser treatment of the
posterior capsule. Trans. New Orleans Acad.
Ophthalmol., 1988, 169-178
23. W.W. Huetz, H.B. Eckhardt: Prospective clinical
study with photolysis using the Dodick-ARC
laser system for cataract surgery. Personal correspondence.
11. J.M. Dodick, L.T.D. Sperber: The future of
catartct surgery. Int. Ophthalmol. Clin., 34(2)
(1994) 201-210.
12. G.N. Dutton, D. Alla, S. Cameron: Pulsed neodymium-YAG laser trabeculotomy, energy, requirements and reclicability. British Journal of
Ophthalmology, 73(1989) 177-181.
13. D.L. Epstei, S. Melamed, C.A. Puliafito, R.F.
Steinert: Neodymium: YAG laser trabeculopuncture in open-angle glaucoma. Ophthalmology, 92
(1985) 931-937.
14. F. Franchauser, S. Kwasniewska, R.M. Klapper:
Neodymium Q-switched YAG laser lysis of iris lens
synechiae. Ophthalmology, 92 (1985) 790-792.
15. F. Frankhauser, S. Kwasniewska: Lasers in
Ophthalmology. Basic Diagnostic and Surgical
Aspects. A Review. Kugler Publications, The
Hague, The Netherlands 2003, pp.395-413.
16. F. Frankhauser, S. Kwasniewska: Laser vitreolysis. Ophthalmologia, 216 (2001) 73-84.
17. F. Frankhauser, E. van der Zypen, S. Kwasniewska,
H.P. Lortscher: The effects of thermal mode
Nd:YAG laser in 100consecutive patients.
Ophthalmology, 106 (1999) 2197-2202.
18. P. Fiedorow, T. Kęcik, Z. Niechoda, W. Nowakowski,
M. Nowicki, W. Otto, M. Pirożyński, E. Stanowicki:
Zarys klinicznych zastosowań laserów. Dom
Wydawniczy Arkan, Warszawa 1995, ss.18-30,
104-108,
19. M. Formińska-Kapuścik, A. Szymańska: Laser
Nd-YAG w leczeniu niektórych postaci zamy
wtórnej. Klinika Oczna, 93 (1995) 84-85.
20. A. Gierek-Łapińska, M. Rzendkowski, R. Leszczyński,
24. A.J. Kanellopoulos, J.M. Dodick, P. Brauweiler,
E. Alzner: Dodick photolysis for cataract surgery: early experience with the neodymium:YAG laser in 100 consecutive patients. Ophthalmology,
106 (1999) 2197-2202.
25. A.J. Kanellopoulos et al: Laser catarct surgery: a
prospective clinical evaluation of 1000 consecutive laser procedures using the Dodick photolysis
neodymium: YAG system. Ophthalmology, 108
(2001) 649-654.
26. J.J. Kański: Nd-YAG laser capsulotomy, NdYAG laser iridectomy. Clinical Ophthalmology
Butterwoth Heinemann Ltd., 278-279 (1994)
304-305.
27. D. Kęcik, T. Kęcik: Aktualne i perspektywiczne
możliwości wykorzystania laserów neodymowych w
chirurgii zaćmy. Nowa Medycyna, 3 (1995) 6-8.
28. D. Kęcik, I. Skórska: Wykorzystanie laserów
argonowych i Nd-YAG do obliteracji naczyń w
rogówce. Nowa Medycyna, 3 (1995) 27-29.
29. T. Kęcik: Aktualne kierunki wykorzystywania laseró
w okulistyce. Nowa Medycyna, 20 (1996) 3-6.
30. T. Kęcik, Z. Jankiewicz, W. Czarnecki, W.
Nowakowski: LMOP-2-nowe polskie urządzenie
z laserem Nd+³-YAG do poprzeztwardówkowej
koagulacji siatkówki i ciała rzęskowego. Klinika
Oczna, 88 (1986) 218-219.
31. T. Kęcik, D. Kęcik: Witreotomia laserem NdYAG. Nowa Medycyna, 3 (1995) 18-19.
32. T. Kęcik: Kliniczne efekty uzyskiwanem laserem neodymowym Q-switch. Klinika Oczna, 83
(1981) 117-119.
144
Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
33. T. Kęcik: Lasery w okulistyce 1984, ss.44-63.
34. T. Kęcik: Niektóre aspekty techniki laserowej w
okulistyce. Terapia, 12 (1994) 3-9.
35. T. Kęcik: Perspektywiczne możliwości wykorzystania laserów w diagnostyce i leczeniu jaskry.
Nowa Medycyna, 6 (1997) 27-29.
36. T. Kęcik, M. Żydecki: Przydatność techniki laserowej w leczeniu jaskry. Nowa Medycyna, 3
(1995) 6-8.
37. R.M. Klapper: Q-switched neodymium:YAG laser
irydotomy. Ophthalmology, 91 (1984) 1017-1021.
38. S. Kasniewska, F. Frankhauser, M. Klapper:
Photodisruption of precipitates on the anterior
surface of IOL. Catarct, 1 (1985) 24-25.
39. M.A. Latina, S.A. Sibayan, D.H. Shin, R.J.
Noecker, G. Marsellino: Q-switched 532nm
Nd-YAG laser trabeculoplasty (Selective Laser
Trabeculoplasty). Ophthalmology, 105 (1998)
2082-2090.
40. S. Melamed, M.A. Latina, D.L. Epsein: Neodymium:
YAG laser trabeculopunkture in juvenile open-angle
glaucoma. Ophthalmology, 94 (1987) 163-170.
41. A. Mermoud, M.E. Karlen, C.C. Schnyder,
M. Sickenberg, A.G. Chiou, S.E. Hediguer, E.
Sanchez: Nd:YAG goniopuncture after deep
sclerectomy with collagen implant. Ophthalmic.
Surg. Lasers, 30 (1999) 120-125.
42. M.H. Niżankowska: Zastosowanie lasera argonowego w profilaktyce i leczeniu chorób oczu.
Postępy okulistyki, (1990) 5-10
43. O. Palacz, Z. Sylwestrzak, A. Palacz: Kapsulotomia
laserowa w przypadku zmętnienia tylnej torebki
soczewki w pseudofakii, afakii oraz zaćmach pourazowych. Klinika Oczna, 95 (1993) 402-403.
44. O. Palacz, Z. Sylwestrzak, A. Palacz: Skuteczność
trabekulopunkcji laserowej w jaskrze otwartego
kąta. Klinika Oczna, 96 (1994) 148-150.
45. O. Palacz, Z. Sylwestrzak, A. Palacz: Zalety i wady
terapii laserowej w jaskrze otwartego kąta. Nowa
Medycyna, 6 (1997) 22-24.
46. G. Popiela, M. Muzyka, Ł. Szelepin, M.H.
Niżankowska: Zastosowanie lasera YAG-Selecta
i lasera argonowoego w leczeniu jaskry otwartego kąta. Klinika Oczna, 102 (2000) 129-133.
47. J. Szaflik, T. Wesołowski, E. Wylegała: Zastosowanie
Nd-YAG lasera do kapsulotomii. Klinika Oczna, 93
(1991) 86-88.
48. E. Szweda: Przedoperacyjne rozcięcie torebki
przedniej soczewki laserem Nd-YAG w usunieciu
zaćmy techniką koperty. Doniesienie wstępne.
Klinika Oczna, 93 (1991) 334-336.
49. T. Wu-Fu, Y.C. Chen, S. Chorng-Yi: Treatment of
vitreous floaters with neodymium YAG laser. British
Journal of Ophthalmology, 77 (1993) 485-488.
50. Z. Zagórski, A. Jaroszyński, W. Grunwald:
Zastosowanie lasera neodymowego YAG w chirurgii zaćmy. Klinika Oczna, 92 (1990) 184-185.