Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy

Załącznik nr 2
do Regulaminu rekrutacji do oddziałów przedszkolnych przy
Szkole Podstawowej nr 7 im. Astrid Lindgren w Stargardzie
........................................................ ….
………………………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy, rodzica /
opiekuna dziecka, adres do korespondencji
Dyrektor
Przedszkola Miejskiego nr4 im. Jana Brzechwy
w Stargardzie
Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 7
I – Dane osobowe kandydata i rodziców
Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi
1.
Imię i nazwisko kandydata
2.
Data urodzenia kandydata
3.
PESEL kandydata
W przypadku braku PESEL
serię i numer paszportu lub
innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Imię /imiona nazwiska
rodziców/opiekunów
kandydata
4.
5.
Adres zamieszkania
rodziców kandydata
Matki/opiekunki
Ojca/opiekuna
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
6.
Adres zamieszkania drugiego
rodzica ( w przypadku nie
mieszkania wspólnie
rodziców )
Nr domu
/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
7.
Adres poczty elektronicznej i
numery telefonów
rodziców/opiekunów
Nr domu
/mieszkania
Matki/opiekunki Telefon do
kontaktu
Adres poczty e1
kandydata – o ile je posiadają
mail
Telefon do
kontaktu
Adres poczty email
Ojca/opiekuna
II– Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez dyrektora
Liczba
punktów
Lp. Kryterium
1.
2.
3.
4.
5.
Rodzice mieszkają w Stargardzie
W szkole obowiązek szkolny spełnia
rodzeństwo
W obwodzie szkoły zamieszkują
krewni dziecka (babcia, dziadek)
wspierający rodziców w zapewnieniu
dziecku należytej opieki
Miejsce pracy jednego z rodziców
ucznia znajduje się w obwodzie
szkoły
Samotne wychowywanie kandydata
w rodzinie
Dokumenty niezbędne do
potwierdzenia kryteriów
20
Oświadczenie rodziców
10
Dokumentacja szkolna
8
Oświadczenie rodziców
6
Zaświadczenie z zakładu pracy
5
Prawomocny wyrok Sądu
Rodzinnego orzekający
rozwód lub separację
albo akt zgonu i oświadczenie
o samotnym wychowywaniu
dziecka lub niewychowywaniu
żadnego dziecka wspólnie z
rodzicem
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w
punkcie…………
III – Informacje o ochronie danych osobowych
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze
zm.) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań dydaktycznowychowawczych szkoły.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie do celów edukacyjnych i
ewidencyjnych związanych z realizacją zadań statutowych szkoły oraz przeprowadzaną rekrutacją
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 nr 101, poz.
926 z poźn. Zm.) oraz z ustawą z dnia 15 kwietnia o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2011 r.
Nr 139, poz. 814, Nr 205, poz. 1206)
Rodzicom/opiekunom prawnym przysługuje prawo do wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania,
uaktualniania czy sprostowywania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub
2
nieprawdziwe. Dane zebrane z wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego są zbierane,
przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa.
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor
przedszkola.
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na wyjścia dziecka poza teren placówki w ramach realizacji
podstawy programowej oraz zajęć organizowanych na wniosek rodziców.
2. Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach
pokrewnych (Dz. U. Nr 90 z 2006., poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku
mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z
promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka
do przedszkola.
………………………………………………
Data
……………………
podpis ojca/opiekuna, matki/opiekunki
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Kandydat uzyskał ……………………………………….punktów .
Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu ……………………….
1. Przyjęła ww. dziecko do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr7
2. Nie przyjęła dziecka z powodu
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
Podpis przewodniczącego komisji
3