XII RAJD WETERANÓW SZOS PO ZIEMI MOGILEŃSKIEJ 22

XII RAJD WETERANÓW SZOS PO ZIEMI MOGILEŃSKIEJ
22 - 24 kwietnia 2016 r.
KARTA ZGŁOSZENIOWA
Wpisy na listę uczestników będą dokonywane wyłącznie na podstawie niniejszej karty zgłoszeniowej.
W ramach zgłoszenia proszę podać:
Kierowca (imię i nazwisko):
Pilot (imię i nazwisko):
Reprezentowany klub:
Marka i model pojazdu:
Rodzaj pojazdu:
Rok produkcji:
Numer rejestracyjny:
Adres korespondencyjny:
Telefon kontaktowy:
E-mail:
Inne osoby towarzyszące / pasażerowie (liczba):
Zgłaszam wyżej wymieniony pojazd wraz załogą do uczestnictwa w:
sobotnim rajdzie
Uwagi:
niedzielnej wystawie
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOCLEG I WYŻYWIENIE - PATRZ 2. STRONA KARTY ZGŁOSZENIOWEJ. PROSIMY O JEJ DOKŁADNE WYPEŁNIENIE!
Termin przyjmowania zgłoszeń upływa dnia 8 kwietnia 2016 r.
Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do wcześniejszego zamknięcia listy uczestników w przypadku zgłoszenia
maksymalnej liczby załóg. Warunkiem wpisania na główną listę startową jest, oprócz nadesłania karty, uiszczenie
zaliczki na poczet wpisowego w postaci darowizny na cele Stowarzyszenia „Motoklasyczni”.
Szczegóły w zaproszeniu i regulaminie rajdu. Dane do przelewu również na odwrocie karty zgłoszeniowej.
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią regulaminu rajdu i akceptuję ją bez zastrzeżeń. Oświadczam, że biorę udział
w imprezie na własne ryzyko, przejmuję na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z mojej winy szkody,
a tym samym zrzekam się roszczeń w stosunku do Organizatora. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w karcie zgłoszeniowej przez Stowarzyszenie „Motoklasyczni” z siedzibą w Mogilnie dla potrzeb realizacji
procesu organizacji ww. imprezy (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych; Dz. U. z 2002 r.
nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Data:
_______________________________________________
Zgłoszenia proszę przesyłać:
pocztą
Krzysztof Witczak
Plac Wolności 19
88-300 Mogilno
Podpis zgłaszającego:
faksem
523 155 032
_______________________________________________________________________
pocztą elektroniczną
[email protected]
Telefony kontaktowe: 733859335, 602832097, 604189892
ZAMAWIAM:
NOCLEGI*
OSiR „Dworek Gozdawa” w Gozdawie k/Mogilna
22.04.2016 - liczba osób:
________________
23.04.2016 - liczba osób:
________________
Europejskie Centrum Spotkań „Wojciech-Adalbert”
w Klasztorze Braci Mniejszych Kapucynów w Mogilnie
22.04.2016 - liczba osób:
________________
23.04.2016 - liczba osób:
________________
Centrum Sportowo-Konferencyjne - Hotel MOGILNO w Mogilnie
22.04.2016 - liczba osób:
________________
23.04.2016 - liczba osób:
________________
Ewentualne uwagi dotyczące noclegu:
WYŻYWIENIE*
22.04.2016 - KOLACJA W OSiR „DWOREK GOZDAWA”
- liczba osób:
______
23.04.2016 - ŚNIADANIE W MIEJSCU NOCLEGU
- liczba osób:
______
23.04.2016 - OBIAD PO RAJDZIE W OSiR „DWOREK GOZDAWA”
- liczba osób:
24.04.2016 - ŚNIADANIE W MIEJSCU NOCLEGU
- liczba osób:
______
Zgłaszam(-y) chęć uczestnictwa w zwiedzaniu mogileńskiego
klasztoru z przewodnikiem w dniu 24.04.2016 r. o godz. 9:00
- liczba osób:
______
_____
UWAGA: Wszelkich formalności związanych z rezerwacją noclegu i wyżywienia dopełni Organizator na
podstawie powyższych informacji.
Dane do przelewu 30,- zł na poczet wpisowego
Konto: 85 1140 2004 0000 3102 7493 0249 (mBank)
Motoklasyczni, ul. Narutowicza 7, 88-300 Mogilno
Tytuł przelewu: „Darowizna na cele statutowe stowarzyszenia od:” (imię i nazwisko zgłoszonego kierowcy)
* Aktualne lub orientacyjne ceny są podane na stronach internetowych rajdu:
www.mogilno.pl/?rajd
http://motoklasyczni.pl