pełnomocnictwo ogólne

PEŁNOMOCNICTWO
Ja, ____________________________________________________,
zamieszkała/y___________________________________________,
nr dowodu osobistego/paszportu _________________________,
upoważniam spółkę PM SERVICES Sp. z o.o. z siedzibą w
Warszawie,
do
prowadzenia
w
imieniu
i
na
rzecz
_________________________________________________________
wszelkich spraw związanych z szkodą zaistniałą dnia
____________roku
z
godz.
________
w
miejscu:
________________________________________,
w
tym
dochodzenia
wszelkich
roszczeń
od
podmiotu
odpowiedzialnego za szkodę.
Pełnomocnictwo obejmuje w szczególności upoważnienie do:
-reprezentowania mnie wobec podmiotu odpowiedzialnego za szkodę;
-zgłoszenia w moim imieniu szkody;
-dokonywania wszelkich czynności mających na celu uzyskanie zaspokojenia
roszczenia od podmiotu odpowiedzialnego za szkodę;
-zawarcia w moim imieniu ugody dotyczącej roszczenia;
-reprezentowania mnie przed zakładem ubezpieczeń lub jego substytutem w procesie
zgłoszenia i likwidacji szkody;
-reprezentowania mnie przed wszelkimi organami, urzędami, placówkami służby
zdrowia i innymi organizacjami i podmiotami w zakresie związanym ze szkodą i jej
następstwami;
-zlecenia w moim imieniu naprawienia szkody;
-udzielenia w moim imieniu pełnomocnictwa procesowego;
-osobistego przeglądania akt sprawy oraz pobrania wszelkich dokumentów, w tym
dokumentów
medycznych
lub
ich
odpisów,
dotyczących
stanu
faktycznego
stanowiącego podstawę roszczenia;
-udzielenia dalszych pełnomocnictw i upoważnień;
-odbioru wszelkiej korespondencji dotyczącej roszczenia;
-odbioru od podmiotu odpowiedzialnego za szkodę całości kwoty świadczenia
należnego za szkodę (zadośćuczynienie, odszkodowanie, renta) oraz w całości
kosztów procesu.
Oświadczam, iż moją wolą jest, aby kwota świadczenia w całości oraz kosztów
procesowych wynikających z niniejszego pełnomocnictwa, przekazana została
wyłącznie na rachunek bankowy pełnomocnika, a nie na mój rachunek bankowy.
Naruszenie niniejszej dyspozycji będzie uznane za działanie wbrew mojej woli i
traktowane jako czyn niedozwolony podmiotu dokonującego wypłaty oraz osób
działających w jego imieniu.
Niniejsze pełnomocnictwo jest nieodwołalne. Może ono zostać odwołane wyłącznie
za zgodą PM SERVICES sp. z o.o.. Pełnomocnictwo jest bezterminowe. Pełnomocnik
jest uprawniony do samodzielnego działania.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
Z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Mocodawca wyraża zgodę na przetwarzanie
swych danych osobowych przez Pełnomocników w celu i zakresie realizacji
roszczenia. Nadto Mocodawca zwalania każdego, kogo to dotyczyć może, z obowiązku
dochowania tajemnicy w takim zakresie, jaki wynika z niniejszego pełnomocnictwa,
w stosunku do Pełnomocnika.
___________________ dnia ____________
___________________________
miejscowość
czytelny podpis
data