spzoz/u/147/16

Pieczęć Wykonawcy
Załącznik nr 1
Nr sprawy SPZOZ.U.147/2016
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
PAKIET NR I
L.p Opis szczepionki
.
Nazwa
Ilość
Cena
VAT
oferowanej dawek jednostkowa %
szczepionki
netto
1
Szczepionka skojarzona przeciwko
błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio i
Haemophilus influenzae typ b,WZW
- b zawierająca toksoid błoniczy,
toksoid tężcowy, polio typ 1, 2 i 3,
trzy antygeny krztuśca antygen
powierzchniowy hepatitis B oraz
oczyszczony polisacharyd
Haemophilus influenzae typ b w
postaci ampulkostrzykawki z
zawiesiną ( DTPa – IPV -HBV )+
liofilizat ( Hib)+2 igły .
950
2
Szczepionka przeciwko rotawirusom
zawierająca ludzki rotawirus. W
postaci zawiesiny doustnej. Do
stosowania w schemacie
dwudawkowym.
900
3
Szczepionka przeciwko WZW typu
B zawierająca 20 mcg antygenu
WZW B w postaci 1 ml zawiesiny w
fiolce, opakowanie po 100 szt, do
stosowania dla dorosłych od 16 r.ż.
Do podawania wg. schematu: 0-1-6
mieś. z możliwością wykorzystania
przyspieszonego schematu
0-7-21 dni -12 mieś.
600
Cena
jednostko
wa brutto
Wartość
netto
ilości
dawek
Wartość
brutto ilości
dawek
Pieczęć Wykonawcy
Załącznik nr 1
Nr sprawy SPZOZ.U.147/2016
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
PAKIET NR II
L.p Opis szczepionki
.
1
Szczepionka skoniugowana
przeciwko meningokokom grup: A,
C, W135 i Y.
Nazwa
Ilość
Cena
VAT
oferowanej dawek jednostkowa %
szczepionki
netto
150
Do stosowania u osób powyżej
pierwszego roku życia.
2
Polisacharydowa szczepionka p/ko
meningokokom grupy C,
adsorbowana sprzężona z toksoidem
tężcowym. Zawiesina do
wstrzykiwań domięśniowych : 1
dawka = 0,5 ml.
Stosowana do czynnego
uodporniania dzieci po ukończeniu
2-go miesiąca życia, młodzieży i
dorosłych.
300
3
Szczepionka przeciw pneumokokom
polisacharydowa, skoniugowana, 13
walentna, adsorbowana, stosowana u
niemowląt i dzieci w wieku od 6
tygodni do 5 roku życia,
domięśniowa ( ampułkostrzykawka )
1500
Cena
jednostko
wa brutto
Wartość
netto
ilości
dawek
Wartość
brutto ilości
dawek
Pieczęć Wykonawcy
Załącznik nr 1
Nr sprawy SPZOZ.U.147/2016
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
PAKIET NR III
L.p Opis szczepionki
.
Nazwa
Ilość
Cena
VAT
oferowanej dawek jednostkowa %
szczepionki
netto
1
Proszek i zawiesina do sporządzania
zawiesiny do wstrzykiwań.
Szczepionka przeciw błonicy
tężcowi, krztuścowi
( bezkomórkowa, złożona,
zawierająca dwa antygeny krztuśca
– toksoid krztuścowy i
hemaglutyninę włókienkową),
poliomyelitis ( inaktywowana) i
haemophilus typb( skoniugowana),
adsorbowana Fiolka z proszkiem i
ampułko-strzykawka z zawiesiną, z
2 osobnymi igłamiw tekturowym
pudełku.
800
2
Zawiesina do wstrzykiwań w
ampułko-strzykawce. Szczepionka
przeciw błonicy,tężcowi,krztuścowi(
bezkomórkowa,złożona, zawierająca
2 antygeny krztuśca-toksoid
krztuścowy i hemaglutyninę
włókienkową), wirusowemu
zapaleniu wątroby typu B(rDNA),
poliomyelitis ( inaktywowana) i
hemophilus typ b
( skonkiugowana),adsorbowana.
Ampułko-strzykawka po 0,5 ml z
zawiesiną, z 2 osobnymi igłami –
pudełko po 1 szt.
800
3
Zawiesina do wstrzykiwań w
ampułko – strzykawce.
Szczepionka przeciwko grypie typu
split( rozszczepiony wirion),
inaktywowana, 1 ampułkostrzykawka po 0,5 ml z dołączoną
igłą w tekturowym pudełku.
3300
Cena
jednostko
wa brutto
Wartość
netto
ilości
dawek
Wartość
brutto ilości
dawek
Pieczęć Wykonawcy
Załącznik nr 1
Nr sprawy SPZOZ.U.147/2016
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
PAKIET NR IV
L.p Opis szczepionki
.
1
Szczepionka inaktywowana
podjednostkowa typu ,, sub- unit''
przeciw grypie dla dorosłych.
Zawierająca izolowane anytygeny
powierzchniowe wirusa grypy typu
A i B.
Nazwa
Ilość
Cena
VAT
oferowanej dawek jednostkowa %
szczepionki
netto
500
Cena
jednostko
wa brutto
Wartość
netto
ilości
dawek
Wartość
brutto ilości
dawek
Pieczęć Wykonawcy
Załącznik nr 1
Nr sprawy SPZOZ.U.147/2016
FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY
PAKIET NR V
L.p Opis szczepionki
.
1
Szczepionka przeciwko
wirusowemu zapaleniu wątroby typu
B (rDNA), zawierająca 10
mikrogramów antygenu, w postaci
zawiesiny do wstrzykiwań,
przeznaczona do stosowania u osób
w wieku 16 lat i starszych,
podawana w schemacie 0,1,6 m-cy
oraz 0,1,2,12 miesięcy
Nazwa
Ilość
Cena
VAT
oferowanej dawek jednostkowa %
szczepionki
netto
200
Cena
jednostko
wa brutto
Wartość
netto
ilości
dawek
Wartość
brutto ilości
dawek