Pobierz załącznik

Łapy, dnia ................................
Burmistrz Łap
ul. Gen. Wł. Sikorskiego 24
18-100 Łapy
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UMIESZCZENIE REKLAMY
A. Proszę o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy.
1. Nazwa jednostki wnioskującej:
…………………………………………………………………………………………………...
adres: ulica: ………………………………………………………………………………….….
kod: ………………… miejscowość: ……………………………………………………….…..
2. Lokalizacja:
numer drogi: ………………………………………………………………………………….…
nazwa drogi: ………………………………………………………………………………….…
odcinek drogi: …………………………………………………………………………………..
3. Dane dotyczące reklamy:
ilość reklam: …………………………………………………………………………………….
treść reklamy: …………………………………………………………………………………...
rodzaj reklamy: jednostronna/dwustronna*
powierzchnia reklamy: …………………………………………………………………..…(m²)
planowany okres umieszczenia reklamy w pasie drogowym:
od dnia: ………………………… do dnia: ………………………..razem dni: …………….….
………………………………………
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.
Wniosek.
Mapa orientacyjna i mapa sytuacyjna w skali 1:1000 lub 1:500 z lokalizacją reklamy.
Projekt techniczny reklamy.
Pełnomocnictwo, jeśli strona działa przez pełnomocnika.
Dowód wniesienia opłaty skarbowej : pełnomocnictwo – 17,00 zł – dotyczy / nie dotyczy )*
* niepotrzebne skreślić