pobierz

U C H W A I , AN R I X / 5 7 l I 5
R A D YG M I N Y O R L A
z d n i a 2 5l i s t o p a d2a0 1 5r .
w sprawieustaleniawzorudeklaracjio wysokoSci
oplatyza gospodarowanie
odpadamikomunalnymi
skladanejprzezwlaScicieli
nieruchomoSci
zamieszkatvch
Na podstawie
aft, l8 Lrst.2pkt l5 ustawyz dnia8 rnarca1990r. o samorz4dzie
gminnyrn(Dz.U.22015r. poz.
l 5 l 5 , p o z 'I 8 9 0 ) , w z w i E z k n z a r t . 6t ttsl lt l. a i L r s t I. b o r a z a f t . 6 n u s t a w
z dy n i a 1 3 w r z e i n il a
gg6r.outrzymaniu
czystoSci
i porz4dku
w gminach1Dz.U. 22013r. poz.1399i poz.t593,22015r. poz.g7, poz. 122,poi.
l14s,
poz.1269,
poz.1688,poz. 1793)uchwala
sig,co nastgpuje;
$ l' Ustalasig wz6r deklaracjio wysokoSci
oplatyza gospodarowanie
odpadamikomunalnymiskladanej
przez
wla5cicielanieruchomo5ci
zamieszkalej,
zgodniez zalqcznikiem
do niniejszejuchwaly.
o ktoreJrnowa w $ I nale|y zlozy( w UrzgdzieGrniny orla w formie papierowej
$2' I Deklarac.ip,
bezpodrednio
lub koresporrdencl,jnie
naadres:jj-106 orla, r_rL.
Mickiewicza
5
2'Dopuszczasig rowniezskladanre
deklarac.ii
za po6rednictwem
Srodk6wkomr,rnikacji
elektronicznej,
tj.
elektronicznejPlatforrny Uslug Administracji PublicznejePUAP, Cyfrowego tJrzgdu
oraz za po,ro"4
elektronicznej
skrzynkipodawczejw rozumieniLr
ustawyz dnia l7 lutego2005;. o informatyzacji
dziaialnoSci
podmiot6w
realizuj4cych
zadania
publiczne
(Dz.U. 22014r. poz.I I l4).
3' Formatelektroniczny
jest w forrnaciedanycirDOC i pDF, zgodnie zrozporz4dzeniem
deklaracjiokre6lony
PrezesaRady Ministr6w dnia l4 wrzesnia20ll roku w sprawie sporz4dzania
i dorgczaniadokumentow
elektronicznych
oraz Lrdostgpniania
lbrtnularzy.
wzor6wi kopii dokurrnent6w
elektronicznych
(Dz. rJ. z 2015r.
p o z . 9 l7) .
4 Deklaracjewinny byi opatrzonebezpiecznympodpisemelektronicznymcerlyfikowanyrxza pomoc4
waznegokwalifikowanego
certyfikatuw rozumieniuustawyz dnia18 wrzeSnia2001r. o podpisieelektronicznym
(Dz U' z 2013r' poz.262 z p62n'zrn.)lub podpisempotwierdzonym
profilemzaufanymepUAp w rozumieniu
ustawyz dnia l7 lutego2005r. o informatyzacjidziaialnoSci
podmiot6wrealizujqcychzadaniapubliczne
(Dz. rJ. z
2 0 l 4 r . p o zl.l l 4 ) .
sigwvkazdokLtmentdw
potwierdzaj4cych
$ 3. OkreSla
danezawarte
w deklaracji:
l)zaSwiadczenie
lLrbosr.i"iadczertie
o ucz4cych
sigdzieciach,
pozostaj4cych
pozamiejscem
zamieszkania;
2) zaiwiadczenie
lub o(wiadczenie
o osobacl.r
zarnieszkalych
pozagranicami
gminyOrla.
ktorzy do dnia wejSciaw zycie niniejszejuchwatyzlozyli deklaracjgo
$ 4. WlaScicielenieruchotnoSci,
wysokoSci
oplatyza gospodarowanie
odpadamikomunalnymi,
zgodniet"*tor"^ okreSlonym
w uchwale,o kt6rej
rnowaw $ 6 niniejszejuchwaly,nie s4 zobowi4zani
do sktadania
deklaracjiwedlug wzoru przyjgtego
niniejsz4
Lrchwal4
uchrvaly
powierza
sigW6jtowiCrninyOrla.
$ 5. Wykonanie
Nr XVi I l4/12RadyGrninyOrlaz dnia2l grr-rdnia
$ 6. Tracitloc r-lcltwala
2012r. w sprawieustalenia
wzoru
deklaracjio tvysoko(cioplaty za gospodarowanie
odpadamikomunalnymi,skladanejprzez wlaScicieli
nieruchomoSci
(Dz tJrz.Woj Podl.22013r., poz.540)
$7. Uchwalawchodziw Lyciepo Lrpiywiel4 dni od dniaogloszeniawDziennikuUrzgdowymWojew6dzrwa
Podlaskiego.
Przewodn
I d : , s 6 C Il F
t . 9 B - (A ( A - 4 8 | ) l - 8 0 I ) 9 - IB1F F . 0 4 2 4i 7c [ ) o d p i s a n y
Strona l
Zal4cznik
do uchwalyNr IX/57l15
R a d vG m i n v O r l a
, A n i u2 5 l i s t o p a da 2 0 1 5r .
DEKLARAC.IA
O WYSOKOSCI
OPI,ATYZA GOSPODARowANIE
oDPADAMIKoMUNALNYMI
P o d s t a w ap f a w n a :
U s t a w a z d n r a l 3 w r z c 6 n i a1 9 9 6r o k u o u t r z y . n a n i uc z y s t o s c i p o r z 4 d k uw g m i n a c h( D z t J . 2 2 0 1 3 r
p o z . 1 3 9 9z p o 2 nz m . )
Formularz przezlaczotly dla wla6cicieli nieruchomoScizamieszkatychpoio2onych na terenie gminy
Orla (wlaScicieli nienrchomo6ci w rozunieniu ustawy o utrzyn.raniuczystoScii porz4dku w grninaih;
Sklada.l4cy:
Mrejsceskla4gnia: Ulz4dGminyOrla,ul Mickiewicza5, l7- I 06 Orla
A . O r g a n w l a 6 c i w yd o z l o 2 e n i ad e k l a r a c j i
ll/rijt Gminy Orla ul. Mickiewic:a 5 l7-106 Orla
B. Obowi4zek zlo2eniadeklarac.ji
Okof icznoScipowoduj4ce obowi4zek zloienia deklaracji - zaznqczyc
poprzezpo.ttaw,ienie
znaku,,X"
Ll prERwszADEKLARACJA
I
ronrrcTA DEKLARACJT
n znrrnNe,
DANycH
\ \ r ' a z i .z' l n n l l y J i i i y . i r p , r , t r cJ u t q l ) ( ) w s r a r r zi im
' i a r r yu r r i 1 . 1L r z a - a c l rnr iree
I
o.ubo tiz.yczna
f}
l-l osobo pru*nu
J"d.rostkaorganrzacyjna
nreposiadaj4ca
osobowoSci
nraw
lmiq i nazwisko / Pelna nazla*
PESEL (dot osob/izvcznvLh)
NIP/ REGON (dot osob prawn1,6fi i jedt
o.sobotvo.ici
organizacy.jnych
D . A d r e s z a m i e s z k a n i a s/ i e d z i b y *
Wtlew6dztwo.
Nr domu:
M i c j s c o ut r s c
Irtf or
Kod pocztowy
(nieo botvirpzkotve)
e-ma
Dl.
Nr lokalu:
Telefon kontakowy:
h om o s c l , n a k t 6 r e j p o w s t a j 4 o d p a d y k o m u n a l n e
! jak wy2ej
Nr lokalu:
I i i 5 6 ( 1 "l F 9 l l - ( \ (
- . 1 E 1 ) l - S 0) 9l - 1 .l ] t t -F . 0 " 1 2 :ii7( l , o c l p i s a n r
S f r - o n aI
F. OSwiadczam.ie:
!
g r o m a d z go d p a d y w s p o s d bs e l e k t y w n yi d o u s t a l c n i ao p l a t yr n i c s i q c z n cpl r z y J n l u l qs t a r v k gp o d s t a r v o w 4
n
n i e g r o m a d z go d p a d 6 w w s p o s 6 bs e l e k t y w n yi d o u s t a l c n i ao p t a t ym i c s i q ' c z n qp f z y J m u l qs t a r v k qw y 2 s z 4
n
na terenienieruchorno6ci
zagospodarowujq
odpadyzielonepoprzezkompostou'anie
Fl. Wyliczenieoplaty
n
Oswiadczam, 2e
ua
terellie nreruchonroSci wskazanej w
czqSci D1
t-aktyczrrie na
stale zanrieszkuje
osob
Spo:;obvt liczeniu op!at1,mie,siqt::rtej(Iit:l,u o,sobr .stcr,,rktt)
m _
_ t _ _ _ _ _ Liczbaosrib
I
I
Stawka
r
n
Odwiadczart,
2e
Oplatamiesiqczna
I
r
na
tereuie
nieruchomodci
zarnieszkuje:
Sposob \4r:lic'en a oplafi, tniesiqt::nei (lir:zha osob r .statylia)
opiata
mlesl4c
liczbaos6b stawka
nt Ies1eczna
l
wskazanej
w
rnles14c
n srvczlN
n lprec
n lurY
I
srgnprgN
n uenzEc
I
wnzesreN
I rwmcmN
I
p,rznzrcnNx
lvru
n lrsrop,qo
n czEnwnc
I
czq6ci
DI
l l e z D au s o t l
faktycznie
,
s t 3 \ \ ' K J;
I
okresorvo
o n l at a
tTltcslecznJ
cnuozrpN
G. Podpis skladaj4cegodeklaracjg / osoby reprezentuj4cej sklada.i4cegodeklaracjg*
trn
owo6c, data,/
tc=yqlny podprsi
Pouczenie
Niniejsza deklarrrcja stanowi podstarvp do r.r'ystawieniatytulu wvkonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
l 7 c z e r w c a1 9 6 6r'oku o postgpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. 22014 r. poz..1619 z p6Ln. tm.)
WyiaSnienia:
1 Obowi4zck zlo zcrriaclcl<larac.ii
do W61ta Grrirrv Orla o rvysol<oSci
oplaty za gospoclarowanicodpadarni1<ornr.rnalnyrni
powstaJcw telmln te l4 dni od dnra zar.nicszkania
na danejnieruchornoSci
picrwszegomicszkairca
2 \.\r przl,padku z t t t i a r r ld a n y c l r b q d q c y c hp o d s t a w qu s [ a l c n i ar v v s o k o S cni a l c 2 n e jo p l a t y z a _ u o s p o d a r o w a noi d
ep a d a n r i
kourruralnyrlinalczy zloz.yt,now4 deklalacjqdo Wolta Gminy Orla w tcrminie l4 dnr od dnia nast4pientazniany Oplatqza
gospodarowanieorlpadanril<ontunalnytriw znrienionejwysol<oScr
utszczasiq za rrriesi4c.w ktoryrr nast4pilazniana
3 W przypadku z [o2eniakorekty deklalac.yilub norvej deklarac.1i
zrnnielszal4ccjwysokoSczohou'i4zaniaz tytu{Lroplaty za
gospodarowanie o Cpadamikomunaln)rmtnie stu,ietdzasrq nadp.latyw te1oplacie za nricsi4cc.iV ktiir-ychush-rsaodbicraura
odpadowkomunalnvch bvla Sq.'iadczona
H. Zal4cznik
-l
Dokurnentypotwit,tatu1,t..danezawartc* dekll'rry
a) zadwiadczenieI rb o6rviadczenie
o ucz4cychsiqdzreciach
pozostaj4cvch
pozamiejscenr
zanrieszl<ania
tak / nie'r'
I
b) zaSwiadczenre
I lb osrviadczenie
qrniny Orla
poza glanicanri
glanicanriurnirry
o osobach
zanrieszkatych
tych poza
orla tak
tak / nie*
nie*
|
ObiaSnienia:
(np, dzierzawa,najem, posradanicbez tytulu prarvnego)
" podai tyul bqd4cypoclstaiv4do wladania dau4uieruchomoSciq
x niepotrzebne
sl<rcSlii
ld: 56CFI I-l9U-CIAClA-48D2-f30D9-ll
I I FLr0zl24C.l7
Podpisarrr,
S t r o n a2