ZAŚWIADCZENIE

Załącznik do umowy o dofinansowanie do pomocy w utrzymaniu aktywności
zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej w ramach obszaru D
pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
…………….…………………………….
pieczęć przedszkola/żłobka
ZAŚWIADCZENIE
wydane przez przedszkole lub żłobek dla potrzeb PFRON
(pilotażowy program „Aktywny samorząd”)
Zaświadcza się że ………………………............……………………………..……………..…….……,
(imię, nazwisko i numer PESEL dziecka)
syn/córka* …………………………………………………………………………………..……………..,
(imiona, nazwiska i numery PESEL rodziców dziecka)
zamieszkały w ……………………..………………………………………………..……………………..
(adres zamieszkania)
uczęszczał do przedszkola/żłobka* ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa i adres przedszkola/żłobka)
w miesiącu:
1. …………………… w wymiarze ………….….. dni, opłata za jego pobyt wyniosła …….……………………….
(miesiąc)
(ilość dni)
(kwota opłaty)
2. …………………… w wymiarze ………….….. dni, opłata za jego pobyt wyniosła …….……………………….
(miesiąc)
(ilość dni)
(kwota opłaty)
3. …………………… w wymiarze ………….….. dni, opłata za jego pobyt wyniosła …….……………………….
(miesiąc)
(ilość dni)
(kwota opłaty)
4. …………………… w wymiarze ………….….. dni, opłata za jego pobyt wyniosła …….……………………….
(miesiąc)
(ilość dni)
(kwota opłaty)
5. …………………… w wymiarze ………….….. dni, opłata za jego pobyt wyniosła …….……………………….
(miesiąc)
(ilość dni)
(kwota opłaty)
6. …………………… w wymiarze ………….….. dni, opłata za jego pobyt wyniosła …….……………………….
(miesiąc)
(ilość dni)
(kwota opłaty)
7. …………………… w wymiarze ………….….. dni, opłata za jego pobyt wyniosła …….……………………….
(miesiąc)
(ilość dni)
(kwota opłaty)
8. …………………… w wymiarze ………….….. dni, opłata za jego pobyt wyniosła …….……………………….
(miesiąc)
(ilość dni)
(kwota opłaty)
9. …………………… w wymiarze ………….….. dni, opłata za jego pobyt wyniosła …….……………………….
(miesiąc)
(ilość dni)
(kwota opłaty)
10. …………………… w wymiarze ………….….. dni, opłata za jego pobyt wyniosła …….……………………….
(miesiąc)
(ilość dni)
(kwota opłaty)
11. …………………… w wymiarze ………….….. dni, opłata za jego pobyt wyniosła …….……………………….
(miesiąc)
(ilość dni)
(kwota opłaty)
12. …………………… w wymiarze ………….….. dni, opłata za jego pobyt wyniosła …….……………………….
(miesiąc)
(ilość dni)
(kwota opłaty)
*-niepotrzebne skreślić
podpis osoby upoważnionej do reprezentowania żłobka lub
przedszkola
data, podpis: