Pobierz druk wypowiedzenia w trybie podwójnej polisy OC
Transkrypt
Pobierz druk wypowiedzenia w trybie podwójnej polisy OC
Załącznik Dane ubezpieczającego: ............................................................................. Imię i nazwisko ............................................................................. Adres (kod pocztowy, miejscowość, ulica) __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ PESEL ............................................................................. Numer i seria polisy ............................................................................. Marka pojazdu ............................................................................. Numer rejestracyjny pojazdu __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nr konta bankowego (w przypadku zwrotu składki) ............................................................................. Nr telefonu komórkowego WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC (tryb podwójnej umowy ubezpieczenia) Zgodnie z art. 28 a Ustawy z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, wypowiadam umowę ubezpieczenia OC swojego pojazdu, o wskazanym powyżej numerze rejestracyjnym z uwagi na posiadanie podwójnej umowy OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zawartej w dniu ……………………………………. na okres od ……………………………… do ……………………………….. w ……………………………………………………………………… nr polisy ………………………………………….. (Miejscowość, data) (Czytelny podpis osoby składającej wypowiedzenie) (data wpływu wypowiedzenia) (Czytelny podpis osoby przyjmującej wypowiedzenie) 6