dnia…………..2013 r. OFERTA na udzielanie zamówienia na

Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 11
Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala
Specjalistycznego w Legnicy
z dnia 18 stycznia 2013 roku
……..............………., dnia…………..2013 r.
OFERTA
na udzielanie zamówienia na wykonywanie świadczeń zdrowotnych
NAZWA OFERENTA: ..........................................………………………………………….
ADRES: ……………………………………………….........................................................
NUMER WPISU Z REJESTRU PODMIOTÓW WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ
......................................................................................................................................................................
prowadzonego przez …................................................................................................................................
NIP……………………………………….
REGON……………………………………………………………
Dane kontaktowe: nr tel. …...................., nr fax …..............................., e-mail.................................................
Niniejszym składam ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym
w Legnicy oraz proponuję stawkę brutto: właściwe zaznaczyć*
A. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach lekarskich dyżurów medycznych pełnionych w
oddziałach szpitalnych:
1)
Oddział
Okulistyczny,
Oddział
Otolaryngologiczny,
Oddział
Neurochirurgiczny,
Oddział
Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym, Oddział Chorób Wewnętrznych I, Oddział Ginekologiczno
– Położniczy i Pododdział Patologii Ciąży, Oddział Pediatryczny - zakreślić właściwy oddział*
- dyżur w dni powszednie - 16 h
1) lekarz bez specjalizacji - …………………………… zł brutto
2) lekarz ze specjalizacją – ……………………………. Zł brutto
- dyżur w dni wolne od pracy, niedziele i święta - 24 h
1) lekarz bez specjalizacji - ………………………..zł brutto
2) lekarz ze specjalizacją - ………………………… zł brutto
średniomiesięczna ilość dyżurów zwykłych ..................../ świątecznych ................................
2) Ambulatoryjna opieka lekarska – internistyczna / pediatryczna (nocna i świąteczna opieka
medyczna w POZ)
1) dyżur w dni powszednie 14 h –……………………………. zł brutto
2) dyżur w dni wolne od pracy, niedziele i święta 24 h – …………………………… zł brutto
średniomiesięczna ilość dyżurów zwykłych ..................../ świątecznych ................................
3) Oddział Psychiatryczny Ogólny „dyżury pod telefonem”
1) - dyżur w dni powszednie 16 h - ……………………………..zł brutto
2) - dyżur w dni świąteczne 24 h – …………………………… zł brutto
średniomiesięczna ilość dyżurów zwykłych ..................../ świątecznych ................................
B. Za udzielanie lekarskich świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów w następujących zakresach:
1.
2.
Konsultacji, poradnictwa z zakresu chorób zakaźnych w komórkach organizacyjnych Szpitala –
………………….. zł miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe + …………. zł brutto za kwalifikowanie jednej
osoby do szczepienia
Konsultacji z zakresu psychiatrii dzieci i młodzieży- ……………………… zł brutto za 1 wykonaną
konsultację
1
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Konsultacji z zakresu radioterapii onkologicznej - …………………… zł brutto- miesięczne wynagrodzenie
ryczałtowe.
Udzielania świadczeń zdrowotnych, konsultacji z zakresu onkologii i chemioterapii – lekarz ze
specjalizacją …………………. zł brutto - miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe; lekarz bez specjalizacji
zł brutto - miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe
Udzielania świadczeń zdrowotnych, konsultacji z zakresu onkologii i chemioterapii oraz koordynacji w
Poradni Chemioterapii …………………………… zł brutto- miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe.
Konsultacji z zakresu chirurgii naczyniowej- …………………….. zł brutto miesięczne wynagrodzenie
ryczałtowe
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii stomatologicznej- według cennika oferenta
Udzielania świadczeń w zakresie logopedii - ………………………… zł brutto- miesięczne wynagrodzenie
ryczałtowe
Udzielania świadczeń i konsultacji z zakresu hematologii - ……………………….. brutto miesięczne
wynagrodzenie ryczałtowe
Udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu psychiatrii w Oddziale Psychiatrycznym oraz konsultacji
dla pacjentów hospitalizowanych w oddziałach Szpitala - ……………………….. zł brutto- miesięczne
wynagrodzenie ryczałtowe.
Wykonywania procedur znieczulania pacjentów -……………………… zł brutto za jedną godzinę pracy
wg ustalonego harmonogramu
Wykonywania procedur znieczulania pacjentów od 0 do ukończenia 48 m-ca życia do zabiegów
operacyjnych - …………………% wartości udzielonego świadczenia zgodnie z umową zawartą
pomiędzy Udzielającym zamówienia a NFZ, przy uwzględnieniu wysokości limitów wskazywanych przez
Udzielającego zamówienia
Wykonywania procedur zabiegowych z zakresu ginekologii i położnictwa ……………….% wartości
udzielonego świadczenia zgodnie z umową zawarta pomiędzy Udzielającym zamówienia a NFZ , przy
uwzględnieniu wysokości limitów wskazywanych przez Udzielającego zamówienia
Wykonywania badań ultrasonograficznych w Pracowni USG- ……………………… zł brutto/za jedno
badanie USG
Udzielania świadczeń zdrowotnych oraz wykonywanie badań USG w Poradni Nefrologicznej………………. zł brutto - miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe.
Konsultacji torakochirurgicznych – …………………………. zł miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe; za
wykonywanie drobnych zabiegów torakochirurgicznych w obrębie klatki piersiowej
–
……………………….% wartości udzielonego świadczenia zgodnie z umową zawartą pomiędzy
Udzielającym zamówienia a NFZ, przy uwzględnieniu wysokości limitów wskazywanych przez
Udzielającego zamówienia
Wykonywania badań histopatologicznych …………………….. zł brutto za jedno badanie oraz
…………………… zł brutto za jedną sekcję zwłok
Udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu otolaryngologii w Oddziale Otolaryngologicznym –
………………………. zł miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe brutto
Udzielania konsultacji z zakresu neurologii dziecięcej, opisywania badań EEG pacjentom do 18 roku
życia miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe - …………………………… zł brutto
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Oddziale Pulmonologii w godz. 7:00-12:00 – ………………………zł
miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe brutto
Wykonywanie procedur zabiegowych z zakresu onkologii ginekologicznej - ………………………. %
wartości udzielonego świadczenia zgodnie z umową zawartą pomiędzy Udzielającym zamówienia a
NFZ, przy uwzględnieniu wysokości limitów wskazywanych przez Udzielającego zamówienia
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Oddziale Pulmonologii, Poradni Gruźlicy i Chorób Płuc oraz w
Zespole Domowego leczenia Tlenem
- …………………………… zł miesięczne wynagrodzenie
ryczałtowe brutto
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Hospicjum Domowym – ………………………… zł brutto za
osobodzień objęcia opieką jednego pacjenta.
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Oddziale Neurochirurgicznym (w trybie godzinowym), w tym
wykonywanie angiografii naczyń mózgowych - ………………………….. zł brutto za 1 godzinę udzielania
świadczeń oraz ……………………. zł za wykonanie angiografii naczyń mózgowych
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Oddziale Neurochirurgicznym oraz w Poradni Neurochirurgicznej
( w trybie godzinowym) - …………………………….. zł brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń
Udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu psychologii w Oddziale Dziennym Psychiatrycznym
Rehabilitacyjnym - ………………………… zł brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń.
Udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentom w Oddziale Neurochirurgicznym i Poradni
Neurochirurgicznej w godz. od 7.00 do 15.00 - …………………….. zł miesięczne wynagrodzenie
ryczałtowe brutto
C. Udzielanie lekarskich świadczeń zdrowotnych w poradniach na rzecz pacjentów ambulatoryjnych:
2
1. Poradnia Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej – wynagrodzenie w wysokości ………………………… zł
brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń (30 godzin tygodniowo)
2. Poradnia Nefrologiczna- ……………………….. zł brutto miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe
3. Poradnia Medycyny Pracy - …………………….. zł brutto - miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe
4. Poradnia Chorób Zakaźnych - ……………………% wartości udzielonego świadczenia zgodnie z
umową zawartą pomiędzy Udzielającym zamówienia a NFZ, przy uwzględnieniu wysokości limitów
wskazywanych przez Udzielającego zamówienia
5. Poradnia Alergologiczna dla Dzieci – ………………………. zł brutto miesięczne wynagrodzenie
ryczałtowe
D. Udzielanie lekarskich świadczeń zdrowotnych w ramach lekarskich kontraktów całościowych na
rzecz pacjentów szpitala w oddziałach szpitalnych:
Oddział Chorób Wewnętrznych III wraz z Pododdziałem Hepatologicznym - miesięczne
wynagrodzenie ryczałtowe – ………………….. zł brutto .
2. Oddział Chirurgiczny dla Dzieci - miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe – …………………. zł brutto.
1) dyżur w dni powszednie 16 h – ……………………. zł brutto
2) dyżur w dni wolne od pracy, niedziele i święta 24 h - …………………… zł brutto
3. Oddział Chirurgiczny Ogólny :
1) lekarz ze specjalizacją - miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe – …………………. zł brutto.
2) lekarz bez specjalizacji - miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe – ………………….. zł brutto
4. Oddział Chirurgii Onkologicznej - miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe – ……………… zł brutto.
5. Oddział Neurochirurgiczny - miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe – …………………… zł brutto.
6. Oddział Urologiczny - miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe – ………………………… zł brutto.
1.
NIniejszym składam dodatkowo ofertę na objęcie funkcji lekarza kierującego oddziałem
zaznaczyć x
Zobowiązuję się do zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych od dnia 1 marca 2013 roku do
dnia 29 lutego 2016 roku. na warunkach przedstawionych w projekcie umowy oraz w szczegółowych
warunkach konkursu.
Ponadto oświadczam, iż zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert, szczegółowymi warunkami
konkursu oraz projektem umowy i nie wnoszę zastrzeżeń co do ich postanowień.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przyjęcie przez Udzielającego zamówienia niniejszej oferty ze zmniejszoną
ilością świadczeń uzależnioną od rzeczywistych potrzeb Udzielającego zamówienia. Takie przyjęcie oferty
nie będzie miało wpływu na określoną cenę za dyżur.
....................................................................
(podpis składającego ofertę)
Wykaz załączników do oferty:
1. aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej/ wypis z CEIDG lub wypis z KRS,
2. aktualny wypis/zaświadczenie z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą , o którym mowa w art
100 ustawy o działalności leczniczej,
3. dokumenty poświadczające wymagane kwalifikacje oferenta lub osób którymi się posługuje: prawo
wykonywania zawodu, posiadane tytuły i/lub specjalizacje, kartę specjalizacyjną oraz w przypadku podmiotów
leczniczych dodatkowo wykaz osób udzielających świadczeń zdrowotnych wraz z określeniem ich liczby i
kwalifikacji.
4. dokumenty poświadczające dodatkowe kwalifikacje oferenta: certyfikaty lub zaświadczenia potwierdzające
odbyte kursy, szkolenia, itp
5. umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22
grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego
działalność leczniczą ( Dz. U. Nr 293 poz. 1729) lub pisemne zobowiązanie oferenta do jej zawarcia, przy czym
obowiązek jej zawarcia powstaje najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania
działalności leczniczej,
6. aktualna książeczka zdrowia dla celów sanitarno-epidemiologicznych osób udzielających świadczeń lub
zaświadczenie o stanie zdrowia wydane dla celów sanitarno-epidemiologicznych
7. aktualne orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do udzielania świadczeń zdrowotnych na
określonym stanowisku/ w określonym zakresie wydane przez lekarza medycyny pracy lub w przypadku osób
narażonych na promieniowanie jonizujące / lekarzy zabiegowych/ - orzeczenie lekarskie wydane przez lekarza
medycyny pracy z uprawnieniami „J”,
8. aktualny certyfikat potwierdzający zdanie egzaminu z zakresu ochrony radiologicznej pacjenta – dotyczy
lekarzy wykonujących badania i zabiegi lecznicze przy użyciu promieniowania jonizującego (Rozporządzenie
3
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania
jonizującego dla wszystkich ekspozycji medycznej (Dz. U. 2011.51.265) – jeśli dotyczy*
aktualne zaświadczenie o ukończeniu szkolenia bezpieczeństwo i higiena pracy w polach i promieniowaniu
elektromagnetycznym o częstotliwości od 0Hz do 300 GHz, dotyczy lekarzy zabiegowych. ( Rozporządzenie
Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny
pracy (Dz. U. 2004.180.1860 z pożn. Zm.) §2 pkt.1 – jeśli dotyczy*
zaświadczenie o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego, wystawione nie wcześniej niż 6 m-cy przed
upływem terminu składania ofert– jeśli dotyczy*
oświadczenie oferenta o posiadaniu umiejętności embolizacji tętniaków oraz przeprowadzania zabiegów z
neuroradiologii potwierdzone przez konsultanta wojewódzkiego z danej dziedziny - jeśli dotyczy*
oświadczenie oferenta o należytym wykonywaniu świadczeń zdrowotnych – załącznik nr 1 do swko
oświadczenie oferenta o doświadczeniu zawodowym oferenta - załącznik nr 2 do swko,
oświadczenie oferenta o wykonywaniu zabiegów laparoskopowych w 2012r. - załącznik nr 3 do swko,
4
Załącznik nr 1 do swko
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż zobowiązuję się świadczyć usługi na wysokim poziomie, zgodnie z zasadami współczesnej
wiedzy medycznej, sztuka i etyką zawodu, obowiązującymi przepisami prawa oraz postanowieniami umowy,
przy zachowaniu należytej staranności.
….............................................
podpis oferenta
5
Załącznik nr 2 do swko
OŚWIADCZENIE
o doświadczeniu zawodowym
Posiadam doświadczenie zawodowe :*
…..................................................... ….......................................................
…..................................................... ….......................................................
…..................................................... ….......................................................
…..................................................... ….......................................................
…..................................................... ….......................................................
…..................................................... ….......................................................
…..................................................... ….......................................................
* należy wskazać miejsca wykonywania świadczeń (placówka, oddział, poradnie itp.) wraz ze wskazaniem
okresów
….............................................
podpis oferenta
6
Załącznik nr 3 do swko
Oświadczenie o wykonywaniu zabiegów laparoskopowych
( jeśli dotyczy)
Oświadczam, iż w roku 2012 wykonałem ………………… zabiegów laparoskopowych
w ….............................................................................................................* należy podać miejsce wykonania
świadczeń.
….............................................
podpis oferenta
7