konto bankowe

INFORMACJE O NUMERZE KONTA, NA KTÓRE MA BYĆ
PRZELEWANE STYPENDIUM ZA WYNIKI W NAUCE I SPORCIE
1. Dane studenta
NAZW ISKO
IMI Ę
NR ALBUMU
□ stacjonarne □ niestacjonarne
System studiów*:
Wydział
Kierunek
Rok studiów
Poziom studiów *
□
I – go stopnia,
□
II – go stopnia,
□
jednolite magisterskie
Adres stałego zamieszkania studenta
kod pocztowy,
poczta
ulica, numer, miejscowość, województwo
telefon
* zakreślić x w odpowiedniej pozycji.
2.
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do stypendium:
- Oświadczam Ŝe:
- powyŜsze dane są prawdziwe,
- zapoznałem się z warunkami przyznawania stypendium za wyniki w nauce
Przyznane stypendium proszę wypłacać na mój rachunek bankowy :
nazwa i adres banku
Nr Konta
□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□
……………………………..
data, podpis studenta