WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności na

…………….………..., dnia …………………
miejscowość
…………………………………………...
(pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się o zezwolenie)
Burmistrz Miasta i Gminy Prabuty
WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności
na terenie Miasta i Gminy Prabuty w zakresie:
- opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych*
- ochrony przed bezdomnymi zwierzętami *
- prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt *
- prowadzenia grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części *
1. Firma, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...….
2. Numer identyfikacji podatkowej NIP:
………………………………………………………………………………………………
3. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na
prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...….
4. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy
świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
1
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...….
5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane
po zakończeniu działalności:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...….
………………………………………………………………………………………………
6. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu
jej prowadzenia (nie dłużej niż 10 lat):
………………………………………………………………………………………………
Załączniki:
1. Zaświadczenie/oświadczenie* o braku zaległości podatkowych.
2. Zaświadczenie/oświadczenie* o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie
zdrowotne lub społeczne.
3. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim
klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
4. W przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników
bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych do wniosku należy załączyć
dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stacje
zlewną, a także dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań, określonych w
Uchwale Nr XXXVIII/233/2014 Rady Miejskiej w Prabutach z dnia 9 kwietnia 2014
r. w/s wymagań, jakie powinien spełnić przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie
zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników
bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.
5. W przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na ochronę przed bezdomnymi
zwierzętami lub prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt lub prowadzenie
grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części dokumenty potwierdzające
spełnienie wymagań, związanych z prowadzeniem poszczególnej działalności
określonych w Uchwale Nr XXXVIII/232/2014 Rady Miejskiej w Prabutach z dnia 9
kwietnia 2014 r. w/s wymagań, jakie powinien spełnić przedsiębiorca ubiegający się o
uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed
bezdomnymi zwierzętami, prowadzenia schroniska dla bezdomnych zwierząt,
grzebowiska i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części.
2
Opłaty skarbowe:
1. W przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na ochronę przed bezdomnymi
zwierzętami lub prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt lub prowadzenie
grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części dowód uiszczenia opłaty
skarbowej w wysokości 616,00 zł (lub kopię, a jednocześnie oryginał do wglądu). Za
udzielenie zezwolenia pobiera się opłatę skarbową w wysokości 616,00 zł, zgodnie z
załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z
2012 r. poz. 1282, z późn. zm.).
2. W przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników
bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych dowód uiszczenia opłaty skarbowej
w wysokości 107,00 zł. Za udzielenie zezwolenia pobiera się opłatę skarbową w
wysokości 107,00 zł, zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012 r. poz. 1282, z późn. zm.).
3. W przypadku złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub
prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii pobiera się opłatę skarbową w wysokości
17,00 zł, zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie
skarbowej (Dz. U. z 2012 r. poz. 1282, z późn. zm.).
…………………………………
miejsce i data złożenia wniosku;
…………………………………………..…………………..
podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania
przedsiębiorcy, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji
Objaśnienia:
* - niepotrzebne skreślić
3