etyka pryncypializmu w bioetyce

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 5, 491–495
LESŁAW NIEBRÓJ
ETYKA PRYNCYPIALIZMU W BIOETYCE: KRYTERIA JAKOŚCI OPIEKI ZDROWOTNEJ
ETHICS OF FOUR PRINCIPLES IN BIOETHICS: THE CRITERIA OF QUALITY OF HEALTH CARE
Zakład Filozofii i Etyki
Śląska Akademia Medyczna
Kierownik: dr n. hum. Lesław Niebrój
Streszczenie
Wstęp. Zakłada się, że jakość opieki zdrowotnej (QHC) może być zdefiniowana jako „stopień, w jakim usługi zdrowotne świadczone poszczególnym jednostkom, jak i zbiorowościom ludzkim podnoszą prawdopodobieństwo osiągnięcia zamierzonych efektów leczenia i są zgodne ze
współczesną wiedzą medyczną”. Biorąc pod uwagę, iż ocena QHC jest dokonywana w społeczeństwie pluralistycznym, należy podkreślić, że
rozumienie użytych w tej definicji terminów zależy od przyjętej koncepcji filozoficznej medycyny, w szczególności od takiej koncepcji etyki
medycznej.
Cel. Celem pracy jest określenie kryteriów QHC zgodnych z zasadami pryncypializmu bioetycznego.
Metoda. Analiza filozoficzna prowadzona jest z wykorzystaniem metod filozofii klasycznej (spekulatywno-dedukcyjnej) oraz filozofii języka.
Wyniki. Bioetyka pryncypializmu zakłada, że postępowanie moralne osób praktykujących zawody medyczne winno być regulowane w świetle
zasad: autonomii, dobroczynności, nieszkodzenia i sprawiedliwości. Wśród nich centralną rolę przypisuje się zasadzie autonomii. Jako zasadnicze kryteria realizacji tej zasady przyjmuje się: kryterium komunikacji i kryterium tolerancji. Zasady dobroczynności i nieszkodzenia ściśle
wiążą się z poziomem profesjonalnej wiedzy i umiejętności pracowników ochrony zdrowia. Kryteria Evidence-Based Medicine wydają się być
użyteczne w ocenie jakości opieki związanej z wypełnianiem wskazanych kryteriów. Zasada sprawiedliwości kładzie nacisk na wymiar społeczny opieki zdrowotnej, i określone prawa społeczności do regulowania tą opieką. W pracy przyjmuje się rozumienie sprawiedliwości zaproponowane przez Nozicka i właściwe mu jej kryteria.
Wnioski. Bioetyka czterech zasad wydaje się być dobrą podstawą teoretyczną dla formułowania kryteriów oceny QHC, zwłaszcza jeżeli ocena
ta ma być dokonana we współczesnych społeczeństwach pluralistycznych.
SŁOWA KLUCZOWE: etyka medyczna, pryncypializm, jakość opieki zdrowotnej.
Summary
Introductiom. It is assumed that quality of health care (QHC) could be defined as “the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge”. Taking into account that the
evaluation of the QHC takes place in the pluralistic society, it should be emphasized that understanding of terms used in the definition such as
“outcomes”, “likelihood” and “professional knowledge” depends on our philosophical conception of medicine, and – in particular – on such
conception of medical ethics.
Aim. The purpose of the paper is to formulate the criteria of QHC in accordance with rules of bioethics of four principles.
Method. The philosophical analysis is conducted using methods of classical (speculative-deductive) and linguistic philosophy.
Results. Bioethics of four principles assumes that moral conduct of health care professionals have to be regulated according to the principle of:
autonomy, beneficence, nonmaleficence and justice. Among them, the principle of autonomy plays without doubt the crucial role. The main
criteria of the fulfillment of this principle could be identified as: communication’s and tolerance’s criteria. The principles of beneficence and
nonmaleficence are strictly related to the professional knowledge and skills of health care providers. The criteria admitted by Evidence-Based
Medicine seem to be useful to evaluate the QHC in relation to implementation of these principles. The principle of justice pays attention to the
community and its rights. The Nozick’s understanding of justice and its criteria are assumed in this paper.
Conclusion. Bioethics of four principles seems to be a useful framework for defining criteria of QHC in the contemporary pluralistic societies.
KEY WORDS: medical ethics, principlism, quality of health care.
Wprowadzenie
Zrozumienie, a w konsekwencji tego zrozumienia definiowanie i swoista operacjonalizacja koncepcji „jakości”
w ochronie zdrowia niewątpliwie wymaga refleksji o charakterze multidyscyplinarnym [1]. Właściwe sobie miejsce
w takich rozważaniach, prócz tych o charakterze ściśle
medycznym (biomedycznym), znajdują i winny znajdować
także takie ujęcia koncepcji jakości w ochronie zdrowia,
które podejmowane są z punktu widzenia ekonomii i polityki społecznej, psychologii i socjologii oraz filozofii,
w tym zaś w szczególności etyki. Dopiero bowiem w takim
podejściu możliwe jest uwzględnienie wszystkich istotnych
aspektów podnoszonego zagadnienia, biorąc przy tym pod
uwagę opinie każdej ze „stron” uczestniczących w dyskusji
o jakości w ochronie zdrowia tj. pracowników tejże ochrony zdrowia, pacjentów, płatników finansujących ten sektor
życia społecznego oraz społeczność, w obrębie i dla której
ochrona zdrowia jest praktykowana [2]. W budowaniu tak
rozumianej jakości w ochronie zdrowia w coraz większym
stopniu kładzie się nacisk na „całościowość” tej koncepcji
oraz „zorientowanie” jej na pacjenta. To pierwsze oznacza
dążenie do scalenia różnych, wyżej wskazanych, aspektów
492
Lesław Niebrój
rozważanego zagadnienia w spójną całość [3,4]. Drugie
podkreśla konieczność szczególnego zaakcentowania w redefiniowaniu tej koncepcji tego wszystkiego, co wiąże się
z punktem widzenia pacjentów odnośnie jakości ochrony
zdrowia, którą są otaczani [1, 5–8].
Rozważania o charakterze filozoficznym wydają się
mieć do spełnienia w redefiniowaniu koncepcji jakości
ochrony zdrowia trzy, dostatecznie dobrze rozróżnialne,
funkcje. Do zadań filozofii należy refleksja nad samą
ideą wartościowania, kluczowego zagadnienia dla jakiejkolwiek dyskusji o jakości. Refleksji filozoficznej
wymaga uzgodnienie koncepcji jakości ochrony zdrowia
budowanej z różnych punktów widzenia wszystkich stron
podejmujących to zagadnienie. Wreszcie specyficznym
zadaniem tej dziedziny filozofii, jaką jest etyka pozostaje
określenie norm moralnych, które muszą być wzięte pod
uwagę w budowie koncepcji ochrony zdrowia lub, o ile
mamy do czynienia z wytworzoną już taką koncepcją, do
oceny moralności jej stosowania w praktyce ochrony
zdrowia. Wyłącznie tym ostatnim, tj. etycznym zagadnieniom będą poświęcone dalsze rozważania niniejszego
artykułu.
Definicja jakości w opiece zdrowotnej wobec
pluralizmu modeli medycyny
Jakkolwiek literatura przedmiotu dostarcza różnorodnych propozycji definiowania jakości w opiece zdrowotnej
[1, 9], wydaje się jednak, że fundamentalne znaczenie ma
propozycja przedstawiona przed blisko czterdziestu laty
przez Donabediana [10] bazująca na rozróżnieniu pomiędzy
strukturą, procesem i efektem leczenia. Propozycja ta stała
się swego rodzaju punktem odniesienia dla dalszej refleksji
nad jakością opieki zdrowotnej i w tym też sensie można
mówić o tym, że proponowane współcześnie definicje są
pochodne (jako wyraz „rozwoju” lub „dyskusji z”) względem modelu Donabediana. Za taką definicję można uznać
także tę, proponowaną przez US Institute of Medicine,
zgodnie z którą jakość opieki zdrowotnej może być rozumiana jako „stopień, w jakim usługi zdrowotne świadczone
poszczególnym jednostkom, jak i zbiorowościom ludzkim
podnoszą prawdopodobieństwo osiągnięcia zamierzonych
efektów leczenia i są zgodne ze współczesną wiedzą medyczną” [11,12]. Definicja ta, jako stanowiąca dogodną
podstawę dla rozważań dotyczących etycznych aspektów
związanych z koncepcją jakości ochrony zdrowia zostanie
też przyjęta do dalszych rozważań.
Wybranie jednej, określonej definicji nie chroni jeszcze
przed wieloznacznością, jaka może zagrozić jakimkolwiek
dalszym rozważaniom związanym z koncepcją jakości
w ochronie zdrowia. Filozofia medycyny wskazuje na
istnienie pewnego pluralizmu koncepcji meta-medycznych
opisujących tożsamość medycyny i zależnych od nich systemów normatywnych (etycznych) (mowa tu przy tym
wyłącznie o medycynie tzw. akademickiej czy naukowej),
które zaszeregować można jako znajdujące się w spektrum,
którego krańcami są koncepcje modelu medycyny biomedycznej (mechanicystycznej, biostatycznej) oraz aksjomedycznej (holistycznej, systemowej) [13]. Różnorodność ta
sprawia, że kluczowe terminy, takie jak „efekt leczenia”,
„prawdopodobieństwo” czy „profesjonalna wiedza” użyte
w definicji jakości ochrony zdrowia nabierać mogą bardzo
różnych znaczeń. Zaznaczyć zatem należy, że odwołanie
się w niniejszej pracy do bioetyki czterech zasad oznacza
również akceptację takiego rozumienia wskazanych terminów, które właściwe są dla tego modelu medycyny, w którym system ten obowiązuje, tj. (bliskiego) koncepcji medycyny aksjomedycznej.
Etyka „czterech zasad”: od anty-paternalizmu ku
pozytywnym reinterpretacjom autonomii pacjenta
Tradycyjna etyka medyczna, odwołująca się do korzeni tzw. Przysięgi Hipokratesa [14], obowiązywała w teorii
i praktyce medycznej niemalże nieprzerwanie od starożytności greckiej aż do połowy dwudziestego wieku. Wyznacznikami etycznej słuszności działań lekarza (pracownika ochrony zdrowia) było spełnianie dwu zasadniczych
postulatów: 1. działania na rzecz dobra pacjenta (zasada
dobroczynności) oraz 2. unikania wyrządzania mu jakiejkolwiek szkody (zasada nieszkodzenia). Przyjęcie, zwłaszcza pierwszej ze wskazanych zasad, domagało się akceptacji określonych przedzałożeń filozoficznych i to dotyczących zarówno etyki, jak i medycyny. Aby lekarz mógł
działać według zasady dobroczynności musiał bowiem
przyjąć, że jego rozumienie, co to jest dobro, jest takie
samo, jakie ma (lub powinien) mieć jego pacjent. Zakłada
się więc istnienie jedynej, w konsekwencji więc uniwersalnej koncepcji etycznej. Teza ta okazuje się niezwykle
trudna, jeżeli w ogóle możliwa do utrzymania wobec
pluralizmu religijnego, kulturowego czy w najbardziej
fundamentalny sposób pluralizmu systemów racjonalności
[15]. Przekonanie lekarza o znajomości obiektywnej
prawdy o tym, co dobre, a co złe zostało zatem w praktyce
ograniczone jedynie do tej dziedziny wiedzy, która wiąże
się bezpośrednio z kwalifikacjami lekarza: wiedzy biomedycznej. Dobro pacjenta oznacza wówczas już tylko wyleczenie z choroby, utrzymanie przy życiu. Kryteria jakości takiej opieki zdrowotnej sprowadzają się do empirycznie mierzalnych wskaźników poprawy zdrowia.
Tym wyższy poziom jakości ochrony zdrowia, w im
większym stopniu wskaźniki medyczne (szczególnie te
aspirujące do całkowitej obiektywności – np. laboratoryjne) dowodzą poprawy (biomedycznego) stanu zdrowia
pacjenta. W konsekwencji tradycyjna etyka medyczna
(tzw. etyka paternalizmu medycznego) prowadzi do skrajnej dehumanizacji medycyny: przedmiotem etycznego
zobowiązania lekarza przestaje być leczony człowiek,
a stają się nim biologiczne wskaźniki funkcjonowania
jego organizmu, co przy postępującej specjalizacji medycyny oznaczać może w coraz większym stopniu wskaźniki
właściwego funkcjonowania danego organu. Zasadne
wydaje się wówczas popularne twierdzenie, że lekarze
przestali leczyć ludzi, a zaczęli leczyć jedynie organy
ludzkiego ciała.
Radykalny sprzeciw wobec etyki hipokratejskiej,
odzierającej godność relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem z odniesień o charakterze osobowym, sformu-
Etyka pryncypializmu w bioetyce: kryteria jakości opieki zdrowotnej
łowany zostaje w połowie minionego wieku. Najbardziej
bodaj znanym wyrazem takiego sprzeciwu pozostaje
tzw. Mantra z Georgetown [16]. Zakłada się, że etyczny
standard postępowania lekarza regulowany jest prócz
zasad dobroczynności i nieszkodzenia także dwoma
„nowymi” pryncypiami: autonomii i sprawiedliwości [17].
Jakkolwiek wszystkie cztery zasady traktowane są jako
pryncypia prima facie, nie ulega jednak wątpliwości, że
w praktyce stosowania ich do rozstrzygania konkretnych
problemów etycznych, a coraz częściej również w samej
teorii etycznej, zasada autonomii stawiana jest na szczycie i staje się swoistym regulatorem nie tylko odniesień
pomiędzy poszczególnymi zasadami i ich obowiązywalnością, ale wręcz przyczynia się do nadania właściwych
treści poszczególnym zasadom [18]. W ten sposób niezasadne stają się też argumenty oponentów bioetyki
czterech zasad, zwanej także pryncypializmem w bioetyce [19], zarzucające brak hierarchizacji przyjmowanych
przez nią zasad i ich „pustkę” treściową.
Zasada autonomii od czasów swojego sformułowania
doczekała się niezwykle licznych interpretacji [20–23].
Wszystkie one mogą być postrzegane jako mieszczące się
w spektrum pomiędzy negatywnym (antypaternalistycznym) a pozytywnym jej sformułowaniem [24]. W swej
interpretacji anty-paternalistycznej zakazuje ona pracownikom ochrony zdrowia wpływać na decyzje podejmowane
przez pacjentów, a dotyczące realizacji ich planów życiowych, zaś w wersji pozytywnej nakazuje pacjentom podjąć
odpowiedzialność za decyzje dotyczące przebiegu procesu
terapeutycznego i pielęgnacyjnego [20]. Pozwala to na
sformułowanie dwu podstawowych kryteriów dotyczących
oceny jakości w ochronie zdrowia ze względu na realizowanie zasady autonomii przez ten system (osoby, które
system taki tworzą). Kryterium negatywne odwołuje się do
anty-paternalistycznego sformułowania pryncypium autonomii. O jakości ochrony zdrowia można mówić jedynie
wówczas, gdy autonomiczne decyzje pacjenta są tolerowane, w szczególności dotyczy to takich decyzji, które są
przez pacjenta podejmowane wbrew opiniom pracowników
ochrony zdrowia. A więc w sytuacjach, w których mówić
można o tolerancji w najbardziej bodaj powszechnym rozumieniu tego słowa: poszanowania odmiennego od własnego stanowiska. Kryterium pozytywne wiąże się ze zobowiązaniem wynikającym ze sformułowania zasady
autonomii, jako zobowiązującej pacjenta do podjęcia odpowiedzialności za własne leczenie i pielęgnację. Dla realizacji tej zasady konieczne jest, aby pacjenci podejmowali
decyzje świadomi istoty swoich wyborów i racjonalnie
przewidywalnych ich konsekwencji [25]. Mówi się o konieczności posiadania przez nich adekwatnej wiedzy. Wiedza ta musi być pacjentom właściwie przekazana przez
pracowników ochrony zdrowia. Sposób jej przekazania
stanowi właśnie pozytywne kryterium, które można zapewne nazwać również kryterium komunikacji, jakości ochrony
zdrowia, ze względu na realizację zasady autonomii. Wskazuje się, że kryterium to jest realizowane, o ile w danym
systemie ochrony zdrowia po pierwsze: informacja jest
dostępna dla pacjenta, tzn. pacjent może uzyskać daną
493
informację natychmiast, gdy tylko pojawi się potrzeba jej
zdobycia, po drugie jest udzielana otwarcie, tj. komunikatywnie i szczerze, co, wbrew zasadzie niedyrektywności,
oznaczać może także potrzebę udzielenia porady, czy wyrażenia opinii o własnych preferencjach pracownika ochrony
zdrowia, po trzecie zaś informacja jest przekazywana w odpowiedni etycznie sposób, tj. życzliwie i z zachowaniem
szacunku dla pacjenta [26].
Przestrzeganie zasady autonomii wyznacza granice
stosowalności zasad dobroczynności i nieszkodzenia.
Tylko w obrębie tego, co zostało przez pacjenta przyjęte
autonomiczną decyzją (pomijając szczególne sytuacje,
gdy pacjent jest aktualnie niezdolny do podjęcia takiej
decyzji), pracownik ochrony zdrowia może wypełniać
swe profesjonalne obowiązki związane z terapią czy
pielęgnacją. Kryterium określające jakość realizacji tych
zasad w opiece zdrowotnej wiąże się z oceną właściwości wiedzy i umiejętności pracownika ochrony zdrowia
do spełniania swych zawodowych obowiązków. Wydaje
się zasadne przyjęcie standardów Evidence Based Medicine (EBM) jako kryterium pozwalającego ocenić jakość
opieki zdrowotnej w zakresie realizacji zasad dobroczynności i nieszkodzenia. Jakkolwiek sama koncepcja
uznania EBM za kryterium jakości opieki zdrowotnej
rodzi pewne wątpliwości etyczne [27], to uzgodnienie
realizacji zasad dobroczynności i nieszkodzenia opartych
na EBM z pryncypium autonomii pacjenta pozwala
uniknąć większości sytuacji rodzących konflikty etyczne, w szczególności takich konfliktów, które swe źródło
mają w napięciu istniejącym pomiędzy wolnością pacjenta i obowiązkiem postępowania pracownika ochrony
zdrowia według wskazanych standardów wiedzy opartej
na aktualnych i wiarygodnych publikacjach.
Zasada nieszkodzenia wyznacza swoiste granice dla
działań pracowników ochrony zdrowia. Zakazuje ona podejmowania wszelkich takich działań, które mogą spowodować zło lub krzywdę pacjenta, przy czym należy brać
pod uwagę zło lub krzywdę fizyczną, tj. dotyczącą stanu
zdrowia somatycznego pacjenta, ale także emocjonalną
oraz finansową. Wolność od każdej z tych grup szkód stanowi ze względu na zasadę nieszkodzenia odrębne (negatywne) kryterium jakości w opiece zdrowotnej.
Wolność jednostki znajdująca swój wyraz w jej decyzjach, aktualnej autonomii, której przestrzeganie, co znaczy
zarówno zachowywanie, jak i promowanie, gwarantuje
fundamentalne dla etyki czterech zasad pryncypium, realizuje się jednak zawsze w pewnej rzeczywistości regulowanej społecznie. W praktyce oznacza to zawsze, że wolność
jednostki znajduje możność realizacji swych decyzji w obrębie rzeczywistości dysponującej ograniczonymi możliwościami o charakterze zarówno finansowym (środki finansowe związane z leczeniem lub pielęgnacją), jak i rzeczowym (dostępność środków leczenia lub pielęgnacji, których
podaż ograniczana jest przez inne niż tylko finansowe
czynniki, np. narządy do transplantacji). O ile zasada nieszkodzenia wyznacza granice dla realizacji zasady dobroczynności, o tyle podobną rolę dla zasady autonomii pełni
zasada sprawiedliwości.
494
Lesław Niebrój
Specyfika misji, jaką ma w społeczeństwie do spełnia ochrona zdrowia sprawia, że dyskusja dotycząca
kryteriów jakości ochrony zdrowia ze względu na sprawiedliwość wykorzystania dostępnych zasobów finansowych lub rzeczowych, możliwa jest dopiero po rozstrzygnięciu kwestii bardziej podstawowej [28]. Pytanie
dotyczy, której z głównych dziedzin sprawiedliwości
dotyczyć winna sprawiedliwość w ochronie zdrowia.
Czy zastosowanie ma tutaj sprawiedliwość rozdzielcza
(społeczna, potrzeb), czy wymienna (rynku, zasług), a może
swoista „mieszanka” ich obu?
Uznanie, że system opieki zdrowotnej winien być regulowany zasadami sprawiedliwości rozdzielczej zakłada, że sprawiedliwe jest takie wykorzystanie dostępnych
środków, dzięki któremu wszyscy korzystający z jego
usług w równym stopniu mają zaspokojone swoje potrzeby zdrowotne [29, 30]. Oznacza to zatem wydatkowanie ze wspólnej, społecznej kasy większych środków
dla tych, których potrzeby są większe i mniejszych lub
żadnych dla tych, których potrzeby w tym zakresie są
odpowiednio mniejsze lub żadne. Koncepcja taka wydaje się jednak już w punkcie wyjścia zakładać pewną
niesprawiedliwość. Osoby należące do określonego
społeczeństwa nie różnią się jedynie potrzebami zdrowotnymi, różni ich także sprawiedliwie nabyta własność
umożliwiająca realizację tych potrzeb [31]. Równość,
jaka jest ostatecznie fundamentem wszelkiej sprawiedliwości, zakłada równe traktowanie tych, którzy są w jednakowej sytuacji i różne tych, których sytuacje, w jakich się znajdują są różne. Niesprawiedliwe zatem jest
zapewnianie identycznego poziomu opieki zdrowotnej
wszystkim, niezależnie od tego, jakie są ich „zasługi” w
tworzeniu zasobów wykorzystywanych w tym sektorze
życia społecznego. „Zasługi” uprawniają bowiem do
sprawiedliwego oczekiwania adekwatnej do nich realizacji potrzeb. Jeżeli jednak system opieki zdrowotnej
miałby być regulowany ze względu na zasługi „nabywców” usług medycznych, to sprawiedliwość tego rozdziału jest sprawiedliwością wymienną, sprawiedliwością wolnego rynku.
Warto jednak zauważyć, że specyfika tego rynku, jakim jest ochrona zdrowia sprawia, że zarówno posiadający „zasługi”, jak i ich pozbawieni są zainteresowani
w rozdziale środków gwarantujących wszystkim członkom danego społeczeństwa dostęp do pewnych elementarnych usług medycznych. W najbardziej oczywisty
sposób widać to zapewne np. w odniesieniu do tych
usług opieki zdrowotnej, które związane są z prewencją
czy leczeniem chorób zakaźnych. Można zatem racjonalnie oczekiwać istnienia przyzwolenia społecznego na
rozdział części środków dostępnych w sektorze opieki
zdrowotnej w sposób właściwy dla sprawiedliwości rozdzielczej.
Proponowany model systemu ochrony zdrowia składający się z dwu poziomów określonych zasadami ich finansowania i obowiązującymi „typami” sprawiedliwości [32]
pozwala wyróżnić kryteria jakości ochrony zdrowia ze
względu na zasadę sprawiedliwości. Na poziomie równego
realizowania potrzeb kryteria jakości dotyczą oceny dostępności świadczonych na tym poziomie usług medycznych oraz samego doboru tego, co na tym poziomie powinno być zapewnione pacjentom. Jakość opieki zdrowotnej
w zakresie spełniania przez nią zasady sprawiedliwości na
poziomie zależnym od sprawiedliwości wymiennej regulowana jest prawami rynku. Kryterium jakości polegałoby tu
jedynie na gwarancji dla wolnego przepływu finansów
i usług pomiędzy pracownikami ochrony zdrowia i pacjentami oraz udzielaniu przez państwo gwarancji ochrony
przed ewentualnymi zachowaniami sprzecznymi z prawem
i tylko przed takimi działaniami (koncepcja państwa jako
„nightwatchman”).
Wnioski
Jakość w ochronie zdrowia winna być oceniana,
wśród i razem z innymi ocenami, także z punktu widzenia wypełniania przez nią norm etyki medycznej. Ocena
jakości wiąże się z koniecznością wskazania kryteriów,
według których będzie ona dokonywana. Zakłada się, że
stosownie do przyjętej tu bioetyki czterech zasad kryteriami takiej oceny winny być: w odniesieniu do zasady
autonomii – kryterium komunikacji i tolerancji, w odniesieniu do zasady dobroczynności – standardy EBM, w odniesieniu do zasady nieszkodzenia – kryterium negatywne potwierdzające nie wyrządzanie pacjentom krzywdy
o charakterze fizycznym, ani emocjonalnym czy finansowym; w odniesieniu do zasady sprawiedliwości –
dostępność usług na poziomie minimalnej opieki medycznej oraz wolność praktyki lekarskiej na poziomie
finansowanym na prawach wolnego rynku.
Piśmiennictwo
1. Larsson B. W., Larsson G., Starrin B.: Patient’s views of
are: comparison of men and women. J. Nurse Menag.,
1999, 7, 133–139.
2. Huycke L., All A. C.: Quality in health care and ethical
principles. J. Adv. Nurse, 2000, 32, 3, 562–571.
3. Lohr K.N.: How do we measure quality? Health Aff.
(Millwood), 1997, 16, 2–25.
4. Morath J.: Changing the healthcare culture: the consumer
as part of the system of care. Front. Health Serv. Manag,
2003, 19, 4, 17–28.
5. Hiidenhovi H., Nojonen K., Laippala P.: Measurement of
outpatients’ views of service quality in a Finnish university
hospital. J. Adv. Nurs., 2002, 38, 1, 59–67.
6. Irurita V. F.: Factors affecting the quality of nursing care:
The patient’s perspective. Int. J. Nurs. Pract., 1999, 5, 86–
94.
7. Kosińska M., Kucharska M.E., Włodarczyk M.: Oczekiwania pacjentów wobec pielęgniarek podstawowej opieki
zdrowotnej. Probl. Piel., 2001, 1–2, 143–154.
8. Kramer A.M.: Rehabilitation care and outcomes from the
patient’s perspective. Medical Care, 1997, 35, 48–57.
9. Ślusarz R., Beuth W., Kasprzak H.A.: Jakość usług
pielęgniarskich w oddziale neurochirurgicznym. Probl.
Piel., 2001, 1–2, 155–169.
10. Donabedian A.: Evaluating the quality of medical care.
Milbank Memorial Found HQ., 1966, 44, 166–203.
Etyka pryncypializmu w bioetyce: kryteria jakości opieki zdrowotnej
11. Lohr KN (ed.): Medicare: A Strategy for Quality
Assurance Vol I, Report of a study by a committee of the
Institute of Medicine, Division of Health Care Services,
Washington DC: National Academy Press 1990.
12. Lohr KN (ed.): Medicare: A Strategy for Quality
Assurance Vol II, Sources and methods. Background
papers prepared for the Institute of Medicine, Division of
Health Care Services, Washington DC: National Academy
Press 1990.
13. Duława J.: Rola pielęgniarki w różnych modelach medycyny. W: Ogólnopolska Konferencja Naukowa Śląskie
Dni Pielęgniarstwa” Streszczenia, Katowice 2003, 8–9–10.
14. Carrick P.: Medical Ethics in Antiquity. Dordrech, Boston,
Lancaster: D. Reidel Publishing Company 1985.
15. Niebrój L.: Etyka, pedagogika, medycyna: ochrona zdrowia w społeczeństwie pluralistycznym. Auxilum Sociale,
2002, 21, 1, 170–176.
16. Little M.: Ethonomics: the ethics of the unaffordable.
Arch. Surg., 2000, 135, 1, 17–21,
17. Beauchamp T. L., Childress J. F.: Zasady etyki medycznej,
Warszawa: PWN 1996,
18. Callahan D.: The social science and the task of bioethics.
Daedalus, 1999, 128, 275–293,
19. Biesaga T.: Personalizm a pryncypializm w bioetyce. W:
Podstawy i zastosowania bioetyki. Biesaga T. (Red.).
Kraków: Wydawnictwo Naukowe PAT 2001, 43–54,
20. Joffe S., Manocchia M., Weeks J.C. et al.: What do
patients value in their hospital care? An empirical perspective on autonomy centred bioethics. J. Med. Ethics,
2003, 29, 103–108,
21. Niebrój L.: Autonomia pacjenta jako cel podmiotowy
działań lekarza. Ann. Acad. Med Siles, 2001, 46–47, 137–
145.
22. Niebrój L., Cabaj M.: Kryteria autonomii pacjenta w
praktyce pielęgniarskiej. W: Pielęgniarstwo w nowej erze.
VI Kongres Pielęgniarek Polskich. Busko Zdrój: PTP
2002, 167–171.
495
23. Schneider C. E.: The practice of autonomy. New York:
Oxford University Press 1998.
24. Berlin I.: Two concepts of liberty. In: Four essays on
liberty. Oxford: Oxford University Press 1996, 118–172.
25. Gracia D.: Fondamenti di bioetica. Sviluppo stroico e
metodo. Milano: Edizioni san Paolo 1993.
26. Niebrój L. Jadamus-Niebrój D.: Intensywna terapia noworodka: opieka nad pacjentem i jego rodziną. W: Niebrój L.,
Kosińska M., Rodzina: dziecko i jego potrzeby zdrowotne,
Eukrasia vol. 2, Katowice: Wyd. ŚAM 2003, 43–48.
27. Dickenson D. Vineis P.: Evidence-based medicine and
quality of care. Health Care Anal., 2002, 10, 3, 243–259.
28. Drevdahl D.: Social Justice or Marked Justice? The
Paradoxes of Public Health Partnership with Managed
Care. Public Health Nurs., 2002, 19, 3, 161–169.
29. Rawls J.: A Theory of Justice. Cambridge Mass.: The Belknap
Press of Harvard University Press, 1971–30.
30. Yamey G., Rankin W.W.: AIDS and global justice. BMJ,
2002, 324, 181–182.
31. Nozick R.: Anarchy, State and Utopia. New York: Basic
Books, 1974.
32. Niebrój L.: Ocena systemu ochrony zdrowia: pluralizm
koncepcji sprawiedliwości. Wiad. Lek., 2002, 55, Supl. 1,
1, 347–353.
Zakład Filozofii i Etyki
Śląska Akademia Medyczna
ul. Medyków 12, 40-752 Katowice
E-mail: [email protected]
kierownik dr n.hum. Lesław Niebrój