cz_biale_Formularz_zgłoszeniowy_przedsiebiorstwo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
Data wpływu formularza
Podpis osoby
przyjmującej formularz
(wypełnia Organizator)
Tytuł projektu
„Pielęgniarskie kontrakty – wiedza, wsparcie i fakty”
Nr projektu
WND-POKL. 08.01.01-12-341/12
I.
Informacje podstawowe
Nazwa przedsiębiorstwa
Forma organizacyjna
Imię i nazwisko osoby/ób
uprawnionej/ych
do reprezentowania
Zajmowane stanowisko
Adres siedziby głównej
Miejscowość: …………………………..………………. Poczta: …………………………………………..
Ulica: ………………………………………… Nr domu: …………………….. Nr lokalu: …….……….
Kod pocztowy: …….. - ………………. Powiat: ………………………… Woj. …….……..………….
Obszar siedziby głównej
□ miejski
□ wiejski
Adres jednostki
organizacyjnej
przedsiębiorstwa
□ Oddział
□ Filia
(jeżeli adres siedziby głównej
nie mieści się na terenie woj.
małopolskiego)
□ Delegatura
Miejscowość: …………………………..………………. Poczta: …………………………………………..
Ulica: ………………………………………… Nr domu: …………………….. Nr lokalu: …….……….
Kod pocztowy: …….. - ………………. Powiat: ………………………… Woj. …….……..………….
NIP
REGON
PKD (należy wpisać
główną klasę działalności)
Status przedsiębiorstwa1
□ osoba samozatrudniona
Telefon ……/…………………
Fax
Imię i nazwisko osoby
do kontaktu
……/…………………
□
mikro
□ małe
□ średnie
e-mail………………………………………..………………….…………………..….
Dane kontaktowe do tej osoby:
tel. ………….…………………..…. e-mail ………….…………………..….
1
status przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 4 Ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2007 r.
Nr 155 poz. 1095). Kwalifikator MŚP zgodny z definicją znajduje się na stronie: www.parp.gov.pl/index/index/72
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Sp. z o. o.
Biuro projektu: 33-300 Nowy Sącz, ul. Zygmuntowska 17 / 3, www.okppip.pl, e-mail: [email protected]
II. Wybór wsparcia szkoleniowego
 Uczestnikami poniższych nieodpłatnych kursów mogą być oddelegowane/ni przez przedsiębiorstwo
pielęgniarki i pielęgniarze oraz położne, pracujące/y na obszarze woj. małopolskiego
 Każdy z delegowanych pracowników powinien obligatoryjnie uczestniczyć w kursie dokształcającym nr 1.
„Samozatrudnienie w działalności leczniczej - kontrakty pielęgniarskie”
 Dodatkowo uczestnik ma prawo skorzystać z dwóch wybranych poniższych kursów specjalistycznych
Kurs dokształcający (obowiązkowy dla wszystkich)
Liczba oddelegowanych
pracowników
w tym kobiet
Liczba oddelegowanych
pracowników
w tym kobiet
1. „Samozatrudnienie w działalności leczniczej - kontrakty pielęgniarskie”
Kursy specjalistyczne:
2. „Leczenie ran dla pielęgniarek”
3. „Resuscytacja krążeniowo-oddechowa”
4. „Wykonywanie i interpretacja zapisów EKG”
5. „Monitorowanie dobrostanu płodu w czasie ciąży i podczas porodu”
6. „Terapia bólu ostrego u dorosłych ”
7. „Terapia bólu przewlekłego u dorosłych”
Dodatkowe informacje:
 Kurs dokształcający „Samozatrudnienie w działalności leczniczej” obejmuje 112 godz. zajęć w siedmiu modułach
zajęć:
1/ Aktualne przepisy prawne dotyczące działalności leczniczej
2/ Formy zatrudnienia w usługach pielęgniarskich
3/ Samozatrudnienie na kontraktach (prowadzenie działalności gospodarczej)
4/ Kontraktowanie usług w NFZ
5/ Podstawy negocjacji w kontekście zawierania kontraktów
6/ Mobbing (przeciwdziałanie)
7/ Metody radzenia sobie ze stresem.
 Kursy specjalistyczne nr 2 – 7 obejmują od 90 do 142 godz. zajęć, w tym teoretycznych i stażowych.
programy kursów specjalistycznych dostępne są na stronie ww.ckppip.edu.pl
Ramowe
 Każdy z kursów specjalistycznych prowadzonych będzie w ramach 3 grup po 10 osób.
Zajęcia organizowane będą w gr. 10-osobowych, w dni robocze i/lub weekendy, w Nowym Sączu, Krakowie lub
innych lokalizacjach na terenie woj. małopolskiego dogodnych dla przedsiębiorstw
 Uczestnicy/ki otrzymają podręczniki, wyżywienie, zwrot kosztów dojazdu na szkolenia (osoby spełniające kryterium
dochodowe)
 Przedsiębiorcy mogą oddelegować dowolną liczbę pracowników. Złożenie niemniejszego Formularza i kompletu
załączników nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem przedsiębiorstwa do udziału w projekcie – decyduje o tym
postępowanie kwalifikacyjne w oparciu o formalne warunki dostępu i kryteria pierwszeństwa uczestnictwa
określone w Regulaminie projektu, zamieszczonym na stronie www.okppip.pl i dostępnym w biurze projektu.
III. Lista oddelegowanych pracowników
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Sp. z o. o.
Biuro projektu: 33-300 Nowy Sącz, ul. Zygmuntowska 17 / 3, www.okppip.pl, e-mail: [email protected]
Lp.
Imię i nazwisko
Zawód (pielęgniarka/arz lub położna)
PESEL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
IV. Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
 przedsiębiorstwo, które reprezentuję posiada status mikro, małego lub średniego przedsiębiorstwa
 ma siedzibę i/lub jednostkę organizacyjna (oddział/filię/delegaturę) na obszarze woj. małopolskiego
 nie uzyskało pomocy publicznej w związku ze wsparciem szkoleniowym w ramach Poddziałania 8.1.1 POKL
 nie należy do sektora górnictwa węglowego, nie znajduje się w trudnej sytuacji (nie znajduje się pod zarządem
komisarycznym, w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub naprawczego)
 w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzednich latach nie otrzymało pomocy de minimis
lub wartość brutto łącznie otrzymanej pomocy nie przekracza równowartości w złotych kwoty 200 .000 euro
a w przypadku przedsiębiorstw transportu drogowego 100.000 euro (wg. średniego kursu NBP)
 zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
 zapoznałem się z Regulaminem projektu (na stronie www.okppip.pl w zakładce Projekty) i akceptuję jego zapisy
 zobowiązuję się do oddelegowania wskazanej liczby pracowników
 informacje przekazane na temat Przedsiębiorstwa w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą
 wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w
ankiecie rekrutacyjnej (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002
r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją,
sprawozdawczością i kontrolą projektu
 wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i
lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników
……………………………………..............
Miejscowość i data
…………………………………………………………….
Pieczęć firmowa
…………………………………………………………….
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej
do reprezentowania Przedsiębiorstwa
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Sp. z o. o.
Biuro projektu: 33-300 Nowy Sącz, ul. Zygmuntowska 17 / 3, www.okppip.pl, e-mail: [email protected]