f-pg2-001-002 pola szare wypełnia pracownik aqua sa ankieta
Transkrypt
f-pg2-001-002 pola szare wypełnia pracownik aqua sa ankieta
F-PG2-001-002 POLA SZARE WYPEŁNIA PRACOWNIK AQUA S.A. ANKIETA DOTYCZĄCA RYCZAŁTOWEGO USTALENIA ILOŚCI DOSTARCZANEJ WODY / ODPROWADZANYCH ŚCIEKÓW1) DANE ODBIORCY USŁUG: Imię, nazwisko/nazwa:.................................................................................................................................................................................................... kod odbiorcy........................... Adres zameldowania/siedziba .................................................................................................. adres korespondencyjny .............................................................................................. Adres punktu dostawy wody/odprowadzania ścieków .................................................................................................................................................... nr punktu ............................... 1. Cele gospodarstwa domowego: 1) Cele bytowe – woda/ścieki L.p. Ilość osób Wyposażenie Norma 3 [m /osobę miesiąc] 2) Podlewanie ogrodu i upraw – woda Powierzchnia 2 [m ] Rodzaj uprawy działka rekreacyjna 1 4) 2. Szklarnie i tunele foliowe 5) 3. Pieczarkarnie 2 3 Mycie samochodu – woda/ścieki Rodzaj hodowli Ilość sztuk Norma 3 [m /zwierzę /miesiąc] 1............................. ............... ..................... Norma 3 2 [m /m /dobę] 1. Ogródek przydomowy, 3) 1) Hodowla zwierząt – woda ............................ ........................ 2............................ ............... .................... ............................ ........................ 3………………….. ………… …………….. ………………….. ……………….. Rodzaj 1. Samochód osobowy 2. Samochód ciężarowy 3. Traktor, przyczepa Ilość Norma 3 [m /samochód/ miesiąc] ……. ……………….. ……. ………………... ……. ……………….. Razem 3 [m /miesiąc]: Razem 3 [m /rok]: 2. Cele działalności gospodarczej: 1) Cele bytowe – woda/ścieki L.p. Rodzaj działalności Rodzaj jednostek odniesienia j.o. 1 2 3 Ilość j.o. Hodowla zwierząt – woda Norma 3 [m /j.o./ miesiąc] Gospodarstwo ogrodnicze – woda Rodzaj hodowli Ilość sztuk Norma 3 [m /zwierzę/ miesiąc] 1................................... ............ ........................ 1................................ ...................... ..................... 2................................... ........... ....................... 2................................ 3………………………. ……… ………………. 3…………………….. Rodzaj uprawy 1) Mycie samochodu – woda/ścieki Ilość Norma 3 [m /samochód/ miesiąc] 1. Samochód osobowy ……. ……………….. ...................... ..................... 2. Samochód ciężarowy ……. ……………….. ……………… 3. Traktor, przyczepa ……. ……………….. Powierzchnia 2 [m ] Norma 3 2 [m /m /rok] ……………... Rodzaj Razem 3 [m /miesiąc: Razem 3 [m /rok]: 3. Inne cele: L.p. Rodzaj działalności 3 Ilość j.o. 3 Norma [m /j.o./miesiąc] .................................................................... (DATA) 1 2 Rodzaj jednostek odniesienia j.o. ........................................................................... (PODPIS ODBIORCY USŁUG) 3 Razem [m /miesiąc]: Razem 3 [m /rok]: .................................................................... (DATA) ........................................................................... (PODPIS PRACOWNIKA AQUA S.A.) OBJAŚNIENIA 1) niepotrzebne skreślić wpisać odpowiedni symbol: - wodociąg, bez ubikacji i łazienki – WBU; - wodociąg, ubikacja bez łazienki – WC; - wodociąg, zlew kuchenny, wc, brak łazienki i ciepłej wody – WCZ; - wodociąg, ubikacja, łazienka, lokalne źródło ciepłej wody – LCW; - wodociąg, ubikacja, łazienka, dostawa ciepłej wody do mieszkania – CCW; 3) przyjmuje się, że przeciętne podlewanie odbywa się w ciągu 15 dni/m-c w okresie 15.04-15.09, 4) przyjmuje się, że przeciętne podlewanie odbywa się w ciągu 20 dni/m-c w ciągu całego roku, 5) przyjmuje się, że przeciętne podlewanie odbywa się w ciągu 30 dni/m-c w ciągu całego roku. 2)