oświadczenie

Dzienny Dom Opieki Medycznej
Opieka medyczna dla powiatu s³awieñskiego
w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020
wspó³finansowanego ze œrodków Europejskiego Funduszu Spo³ecznego.
NIEPUBLICZNY ZAK£AD OPIEKI ZDROWOTNEJ
ARS MEDICA
76-100 S³awno, ul. Koszaliñska 4, tel. 59 810 58 55
Oœwiadczenie o braku wy³¹czenia z mo¿liwoœci korzystania z us³ug dziennego domu opieki
medycznej oraz Oœwiadczenie o posiadaniu prawa do œwiadczeñ opieki zdrowotnej
finansowanych ze œrodków publicznych.
Ja (Imiê i nazwisko) ..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
deklarujê chêæ przyst¹pienia do projektu ,,DDOM NZOZ ARS MEDICA ul..Koszaliñska 4 w S³awnie
,,
i tym sk³adam nastêpuj¹ce oœwiadczenia:
1. Oœwiadczam, ¿e nie jestem wy³¹czony z mo¿liwoœci korzystania z us³ug dziennego domu opieki medycznej tj.:
a. nie korzystam ze œwiadczeñ opieki zdrowotnej z zakresu œwiadczeñ pielêgnacyjnych i opiekuñczych w ramach
opieki d³ugotertminowej, opieki paliatywnej i hospicyjnej oraz rehabilitacji leczniczej, w warunkach oœrodka lub oddzia³u
dziennego oraz w warunkach stacjonarnych,
b. podstawowym wskazaniem do objêcia m,nie opiek¹ w ramach Dziennego Domu Opieki Medycznej nie jest
zaawansowana choroba psychiczna lub uzale¿nienie tj. nie korzystam ze œwiadczeñ zdrowotnych z zakresu opieki
psychiatrycznej i leczenia uzale¿nieñ.
2. Oœwiadczam, ¿e posiadam prawo do œwiadczeñ opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych na zasadach
okreœlonych w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze œrodków publicznych (Dz. u. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z póŸn. zm.).
Data
Czytelny podpis pacjenta