Wypełnienia wysokiej jakości (TPS 03

S TOMATOLOGIA
3/2013
zachowawcza
dr Walter Denner (Fulda, Niemcy)
Wypełnienia wysokiej jakości
Nowoczesne nanohybrydowe materiały kompozytowe
– alternatywa dla ubytków wszystkich klas
W
ykonywane techniką
bezpośrednią
wypełnienia w kolorze
zęba odgrywają niezbędną
rolę we współczesnym
leczeniu stomatologicznym.
TITLE  High quality restorations.
Modern nanohybrid composites
– an alternative for all cavity classes
Słowa kluczowe  stomatologia
zachowawcza, materiały kompozytowe
Streszczenie  Artykuł przedstawia
procedurę „krok po kroku” leczenia
i odbudowy zębów 14 i 15 z użyciem
nanohybrydowych materiałów
kompozytowych.
Key words  conservative dentistry,
composites
Summary  The article describes
step by step treatment and restoration
of teeth 14 and 15 with the use
of nanohybrid composite materials.
Odtwórcze materiały kompozytowe
wykazują zalety kliniczne, takie jak
minimalnie inwazyjna preparacja
i stabilizacja zęba, dzięki adhezyjnemu łączeniu wypełnienia. Jednak
to przede wszystkim zapotrzebowanie ze strony pacjentów na „niewidoczne” wypełnienia spowodowało,
że kompozyty są dziś materiałem
z wyboru. Początkowo odtwórcze
materiały złożone stosowano wyłącznie w odcinku przednim. Jednak
od tego czasu normą stało się także
zakładanie tych materiałów w odcinku bocznym. Dobre wyniki prowadzonych w ostatnich latach licznych
długoterminowych badań, szczególnie dotyczących kompozytów hybrydowych, mówią same za siebie (1, 2).
Tak dobre wyniki kliniczne wynikają
nie tylko z ulepszeń w zakresie technik wiązania adhezyjnego, ale także
ze znacznej poprawy właściwości fizycznych kompozytów hybrydowych
w porównaniu ze starszymi materiałami z mikro- i makrowypełniaczami. Kompozyty nanohybrydowe
powstały na bazie materiałów mikrohybrydowych poprzez zastosowanie
w nich nanowypełniaczy. Doprowadziło to do znaczącego zwiększenia zawartości wypełniacza w tych
materiałach oraz istotnej poprawy
ich właściwości fizycznych (3, 4).
Od tego czasu publikowane są także
bardzo obiecujące wyniki badań klinicznych dotyczących zastosowania
tych kompozytów nanohybrydowych
w odcinkach bocznych (5-7). Materiał odtwórczy GrandioSO (VOCO),
który dopiero niedawno został wprowadzony na rynek i który zastosowano w prezentowanym przypadku
klinicznym, to jeden z najnowszych
kompozytów nanohybrydowych.
Przypadek kliniczny
33-letnia pacjentka zgłosiła się
do naszego gabinetu w celu wymiany starych, zniszczonych wypełnień
amalgamatowych oraz wkładów koronowych w odcinku estetycznym
na „niewidoczne” wypełnienia.
Po przeprowadzeniu oceny klinicznej, wykonaniu radiologicznych
zdjęć skrzydłowo-zgryzowych oraz
szczegółowej ocenie sytuacji zdecydowano się na wymianę wypełnień
amalgamatowych oraz wkładów koronowych z metali nieszlachetnych
w zębach przedtrzonowych szczęki
(fot. 1, 9) na wypełnienia z materiału
kompozytowego. Ponieważ ani sytuacja kliniczna, ani obraz radiologiczny nie wskazywały na prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań,
możliwa była odbudowa obu kwadrantów podczas tej samej wizyty.
Zanim podjęto leczenie, porównano w świetle dziennym kolor
zębów z kolornikiem dołączonym
do systemu. Kolor oceniono przed
(całkowitym) zaizolowaniem pola
zabiegowego, ponieważ brak wilgoci powoduje, że zęby wyglądają
na nienaturalnie jasne. Ponadto
43
S TOMATOLOGIA
kontrastujący kolor koferdamu powoduje błędne wrażenie koloru zębów. Zaizolowanie pola zabiegowego za pomocą koferdamu powoduje
czyste osłonięcie leczonych zębów
od reszty jamy ustnej, umożliwiając lekarzowi dentyście skuteczną
i czystą pracę. Takie oddzielenie
pola zabiegowego stanowi ogromną
korzyść zarówno dla dentysty, jak
i dla pacjenta, szczególnie w przypadku większych wypełnień.
Na j p i e r w o d b u d owa n o z ę b y
w 1. kwadrancie. W tym celu założono koferdam na ząb 16 za pomocą klamry, po czym usunięto stare
wypełnienia amalgamatowe i wkłady koronowe (fot. 2). Zastosowane
formówki częściowe (Compositight,
Garrison) zamocowano przy pomocy pierścienia (Palodent, Dentsply)
i dociśnięto drewnianymi klinami.
Należy bardzo starannie przeprowadzić adaptację formówek, ponieważ pozwoli to na zminimalizowanie wielkości nadmiarów. Takie
postępowanie się opłaci, ponieważ
na późniejszym etapie będzie trzeba spędzić mniej czasu i poświęcić
mniej energii na wykończenie wypełnienia.
Po aplikacji systemu wiążącego
(Futurabond DC, VOCO) nakładano warstwowo materiał GrandioSO
w kolorze A3, stopniowo wypełniając ubytek w zębie 15. W tym celu
najpierw przekształcono ubytek klasy II w ubytek całkowicie położony
w granicach powierzchni zwarciowej, odbudowując krawędź dystalną
(fot. 3) i mezjalną. Przyjemna, nielepiąca się konsystencja materiału
GrandioSO ułatwia jego adaptację
oraz kształtowanie proksymalnych
powierzchni wypełnień. Po uformowaniu ścian proksymalnych można
było zdjąć formówki i pierścienie
utrzymujące, co poprawiło widoczność pola. Materiał kompozytowy
GrandioSO nakładano pojedynczymi
warstwami do ubytku, który obejmo44
T
zachowawcza
wał teraz wyłącznie powierzchnię
zwarciową, a następnie każdą warstwę polimeryzowano przez dziesięć
sekund niebieskim światłem. W tym
procesie każdej warstwie nadaje się
w miarę możliwości prawidłowy
kształt anatomiczny, m.in. w możliwie wierny sposób odzwierciedlając
rzeźbę powierzchni zwarciowej. Pozwala to znacznie zaoszczędzić czas
podczas wykańczania wypełnienia.
Na fot. 5 przedstawiono założone
i wstępnie uformowane wypełnienie w zębie 15. Następnie przeprowadzono podobne postępowanie
w obrębie zęba 14. Założono i dociśnięto klinami formówki częściowe
(fot. 6), naniesiono system wiążący,
osuszono go strumieniem powietrza
i przeprowadzono polimeryzację.
Także w tym przypadku odbudowę
rozpoczęto od ścian proksymalnych,
po czym warstwowo wypełniano
ubytek na powierzchni żującej, a wypełnienie poddano wstępnej obróbce
(fot. 7). Na fot. 8 przedstawiono gotowe wypełnienie po wypolerowaniu
i kontroli zwarcia.
Po wykonaniu wszystkich wypełnień w pierwszym kwadrancie
zamocowano koferdam na zębie
26, aby odbudować dr ugi kwadrant. Usunięto stare wypełnienia
w zębach 24 i 25 (fot. 10). Dla potwierdzenia całkowitego usunięcia
próchnicy użyto preparatu Caries
Marker (VOCO). Na ząb 25 założono
formówki częściowe. W obrębie obu
ubytków zaaplikowano samowytrawiający system wiążący Futurabond
DC, po czym przeprowadzono jego
polimeryzację. Po odbudowie krawędzi dystalnej w zębie 25 przystąpiono do formowania ściany mezjalnej.
Uzyskano głęboki ubytek dystalny,
który wypełniono techniką warstwową. Jednocześnie wypełniano ubytek
w zębie 24, nakładając materiał GrandioSO A3 najpierw na powierzchnię policzkową, a następnie podniebienną. W obrębie ubytku w zębie
w ó j
P
r z e g l ą d
S
t o m a t o l o g i c z n y
25 naniesiono dodatkowe warstwy
materiału GrandioSO, naśladując
budowę anatomiczną zęba, po czym
wypełnienie wykończono (fot. 11).
Po zakończeniu odbudowy zdjęto
koferdam, zweryfikowano zwarcie
w warunkach statycznych i dynamicznych, a wreszcie wypolerowano
wszystkie wypełnienia na wysoki połysk za pomocą silikonowych gumek
polerskich. Fot. 8 i 12 przedstawiają
gotowe, estetyczne wypełnienia.
Nowoczesne kompozyty nanohybrydowe pozwalają lekarzowi dentyście wykonywać wypełnienia, które
są zarazem minimalnie inwazyjne
i trwałe, a także łączą niezbędną
stabilność z optymalnym efektem
estetycznym, jakiego oczekują pacjenci, szczególnie w obrębie zębów
bocznych
q
Piśmiennictwo
1.Hickel, R., Heidemann D., Staehle H.J.,
Minnig P., Wilson N.H.: Direct composite
restorations: extended use in anterior and
posterior situations. „Clin. Oral. Invest.”,
8, 43-4 (2004).
2.Manhart, J., Chen, H.Y., Hamm G. i Hickel,
R.: Review of the clinical survival of direct
and indirect restorations in posterior teeth
of the permanent dentition, „Oper. Dent.”,
29, 481-508 (2004).
3.Beun, S., Glorieux, T., Devaux, J., Vreven, J.,
Leloup, G.: Characterization of nanofilled
compared to universal and microfilled composites, „Dent. Mater.”, 23, 51-59 (2007).
4.Moraes, R.R., Goncalves, L.S., Lancellotti, A.C., Consani, S., Correr-Sobrinho, L.,
Sinhoreti, M.A.: Nanohybrid Resin Composites: Nanofiller Loaded Materials or Traditional Microhybrid Resins, „Oper. Dent.” 34,
551-7 (2009).
5.Celik, C., Arhun, N., Yamanel, K.: Clinical
Evaluation of Resin-based Composites in Posterior Restorations: Two Year result, „Oper.
Dent.”, 35, 399-406 (2010).
6.Krämer, N., Reinelt, C., Richter, G., Petschelt, A., Frankenberger, R.: Nanohybrid
vs. fine hybrid composite in Class II cavities:
clinical results and margin analysis after
four years., „Dent. Mater.”, 25 [750 ] – 759
[2009].
7.Garcia-Godoy, F., Krämer, N., Feilzer, A.J.,
Frankenberger, R.: Long-term degradation
of enamel and dentin bonds: 6-year results
in vitro vs. in vivo. „Dent. Mater.” 26, 1113
– 8 (2010).
3/2013
S TOMATOLOGIA
zachowawcza
1
2
1 Rozległe wypełnienia amalgamatowe w zębach 14, 15 2 Założenie koferdamu i usunięcie starych wypełnień
45
S TOMATOLOGIA
zachowawcza
T
w ó j
P
r z e g l ą d
S
t o m a t o l o g i c z n y
3
4
3 Założenie formówek częściowych i dociśnięcie ich klinami/pierścieniem. Aplikacja systemu wiążącego na ząb 15 4 Budowa krawędzi mezjalnej; pierwsza
warstwa materiału w obrębie powierzchni zwarciowej
46
3/2013
S TOMATOLOGIA
zachowawcza
5
6
5 Wstępnie wykończone wypełnienie w zębie 15 6 Zakładanie formówek częściowych na ząb 14. Aplikacja systemu wiążącego
47
S TOMATOLOGIA
zachowawcza
7
8
7 Wstępnie uformowane wypełnienia przed ich wykończeniem 8 Gotowe wypełnienia w 1. kwadrancie
48
T
w ó j
P
r z e g l ą d
S
t o m a t o l o g i c z n y
3/2013
S TOMATOLOGIA
zachowawcza
9
10
9 Przeznaczone do wymiany wypełnienia w zębach 24, 25 (amalgamat, wkład koronowy z metali nieszlachetnych) 10 Założenie koferdamu i usunięcie starych
wypełnień
49
S TOMATOLOGIA
zachowawcza
T
w ó j
P
r z e g l ą d
S
11
12
11 Nakładanie kolejnych warstw materiału GrandioSO do ubytków w zębach 24, 25 12 Gotowe, bardzo estetyczne wypełnienia w 2. kwadrancie
50
t o m a t o l o g i c z n y