pobierz - lgd ziemi siedleckiej
Transkrypt
pobierz - lgd ziemi siedleckiej
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA (sektor społeczny: osoba fizyczna) Dane Członkowskie Imiona i nazwisko Seria i numer dowodu osobistego Data i miejsce urodzenia PESEL Dane adresowe Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Gmina Telefon E-mail Deklaracja przystąpienia Niniejszym deklaruję chęć przystąpienia do Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemi Siedleckiej w charakterze członka zwyczajnego. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, nie jestem pozbawiony/a praw publicznych oraz znany jest mi Statut Stowarzyszenia, którego zapisów zobowiązuję się przestrzegać. Oświadczam, że w świetle ustawy z dnia 29 sierpnia1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i publikowanie dla celów związanych z działalnością Stowarzyszenia moich danych osobowych. Podpis i data : ………………………………………....……………………….…………………..……………………. __________________________________________________________________________________ Lokalna Grupa Działania Ziemi Siedleckiej Nr KRS: 0000481573, REGON: 147053726, NIP: 821-264-00-91 Adres: Stary Krzesk 62, 08-111 Krzesk www.lgdsiedlce.pl