os* tua,rut. ,. pro.`li)i?i:1"til::[jTiiX o 116`"1 ,n

Oswiadczenie
. . ...
Janizejpodpisany.
'*,;;,;;;,";i;;,;;"ir'
'z
z aniats
'rsizusawv
*
u't
,n-o'u
o 116'"1
,. pro.'li)i?i:1"til::[jTiiX
os*tua,rut.
q69
j 2006r'\r t3b-poz
zezm)
: t,tt;-:::.:
:
folnym{ D7 l z
il.iopuaufoS+r. o podatku
( imig i nuvisko o@ adresprodu@nlabmego )
p,"d:*:i|d!!!!t.,iIifi,";:,flf,.!fr:#:iii:,:::"f.":;:;l;;#"if:;":,1!fi;!ifii
u@zn,,t
tutni.zq
za&jo!otd6(
^;f:i:tr::,::,:::;f#"#;i:;::!fli#:{;;;i,i
;;t;;#;"i7ii:"i"i'tp'ph''it""'c'!e'@'e'o4z'htvih'tt'Nk
OSwirdczenie
.,.-._::
JaniTejpodpisany.
t.::1
;: ::;..;-":.;;-;
:;)
ouwa ynioskodawcv
( inil i n@wisko/
'-
,;;;;:;;,;:,;,;..;;;;';; '
ze:
oSwiadczam,
rolnych'na ktorychzaprzestano
( nie posiadam
).* gruntvgospoilarstw
1) posiadam
1984r'
an. li u-sr.'lpkt7 usraw)zdnia l5 listopada
rolneiw rozumrenru
orodukcii
Nr llb poTgbqzezm )
tornl. t oz U z 2006r'
i-ooaurr<u
prowadzenie
t9lry"h
gospodartt*,
( nie posiadam
) * grur,tv2) posiadam
1-1:-i:
rolniczaw rozlmieniuprzepis6w
rnnej-nizdzlalalnoSi
dzialalnoicigospodarcze1
Nr 136'poz'
(
t itri ri listopaia198'4r' o podatkurolnym Dz U z 2006r'
".t"*y
969zezm )
rohegol
( inie i nuwiko olazadrcsprcducenta
*) niepot:ebneskreilia
Wykaz
faktur przedlozonychdo wnioskuo zwrot podatkuakcyzowegozawartegow cenieoleju
napEdowego
zloZonego
w UrzgdzieMiejskimw Tuczniew dniu ...........,.
ProducentRohy sklrdajacyw osek..,..._..,............
/inie i nwislr.,/
Nr faktury
r-m faktur:
dabwystawienia
na og6ln4liczbpON:
iloSi ON