pobierz pobierz plik PDF: Załącznik Nr 1 do umowy o refundację

……………………………………
Załącznik Nr 3 do umowy
/Znak sprawy-wypełnia Urząd/
…………………………………
/Pieczęć firmowa Podmiotu/
OŚWIADCZENIE
o zatrudnianiu skierowanego/ych bezrobotnego/ych
oraz utrzymaniu wyposażonego/ych lub doposażonego/ych stanowisk/a
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego za fałszywe
zeznania oświadczam, że:
Utrzymuję / nie utrzymuję* wyposażone/doposażone stanowisko/a pracy oraz zatrudniam /
nie zatrudniam* na nim/ch skierowanego/ych bezrobotnego/ych zgodnie z umową Nr ……..
o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego zawartą w dniu ………………
*niewłaściwe skreślić
Ponadto, oświadczam iż liczba osób bezrobotnych zatrudnionych w wyniku przyznanej
refundacji, w niżej wymienionym okresie, przedstawiała się następująco:
MIESIĄC / ROK
IMIĘ I NAZWISKO
osoby zatrudnionej na stanowisku pracy
objętym refundacją kosztów wyposażenia lub
doposażenia
………………………………………
/Miejscowość, data/
…….……………………………………......
/Czytelny podpis i pieczęć przedstawiciela Podmiotu/
Załączniki:
Deklaracje: ZUS P RCA - szt. –…...; ZUS P RSA - szt. - …….