Wniosek - Gimnazjum nr 1 w Zawierciu

.............................................., .............................
(data)
(miejscowość)
Dyrektor Gimnazjum nr 1 im. Tadeusza Kościuszki
w Zawiercie
WNIOSEK UCZNIA SPOZA REJONU DO GIMNAZJUM
Wniosek o przyjęcie ucznia do Gimnazjum nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Zawiercie do klasy pierwszej w r. szk. 2016/17
I.
DANE UCZNIA
1. Imiona i nazwiska ucznia: .................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................................
3. Pesel:
4. Adres zameldowania ucznia: ............................................................................................................................
5.
Adres zamieszkania ucznia: .............................................................................................................................
(uzupełnić, jeżeli adres zamieszkania jest inny niż zameldowania)
6. Uczeń skończył Szkołę Podstawową nr .......................... w .............................................................................
II. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW UCZNIA
1. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów: ......................................................................................
...........................................................................................................................................................................
2. Telefony kontaktowe rodziców/prawnych opiekunów: ..................................................................................
III. DANE DODATKOWE
1. Deklaruję uczestnictwo dziecka w zajęciach z:
religii / etyki
(właściwe podkreślić)
TAK / NIE
(właściwe podkreślić)
2. Specjalne potrzeby wynikające ze stanu zdrowia dziecka (opieka specjalistyczna, ew. zwolnienia
z wychowania fizycznego, badania w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej, itp.) .......................................
...........................................................................................................................................................................
3. Wszystkie klasy mają zwiększoną ilość godzin matematyki i informatyki. Dodatkowo poszczególne klasy
wyróżniają się dodatkowymi zajęciami ukierunkowanymi na różne zainteresowania. W związku z tym, proszę
o zaznaczenie wyboru typu klasy a oraz języków poprzez postawienie znaku X w odpowiednich polach:
Wybór typu klasy; proszę postawić znak X
Wybór języków; proszę postawić znak X
j.rosyjski i j.angielski
j.niemiecki i j.angielski
siatkarska
artystyczna
teatralna
informatyczna (z modułem programowania)
IV. OŚWIADCZENIA RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym zgłoszeniu dziecka są zgodne z rzeczywistością.
..................................
(podpis rodzica/prawnego opiekuna)
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dziecka
do Gimnazjum nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Zawierciu w celu dokonania rekrutacji oraz rozpoczęcia nauki
w Gimnazjum.
..................................
(podpis rodzica/prawnego opiekuna)