Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w

Formularz zgłoszeniowy projektów
do zrealizowania w ramach Wrocławskiego BudŜetu Obywatelskiego 2014
Administratorem danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław. Dane będą przetwarzane w celu
realizacji konsultacji Wrocławski BudŜet Obywatelski 2014. Dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom. Obowiązek podania
danych wynika z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.). Mam
prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze
zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Oświadczam jednocześnie, Ŝe podane przez mnie dane są prawdziwe.
1. Podstawowe informacje
a) Lider projektu: (imię i nazwisko; adres kontaktowy; telefon lub e-mail)
ADAM NOWAK
UL. K
OSIEDLE X
00-000 WROCŁAW
E - MAIL: [email protected]
TEL. 123-456-789
b) Nazwa projektu: (do 200 znaków ze spacjami)
BUDOWA PLACU FITNESS DLA SENIORÓW NA OSIEDLU X.
c) Lokalizacja projektu: (adres działki, numer geodezyjny działki) (do 200 znaków ze spacjami)
UL. K
OSIEDLE X
00-000 WROCŁAW
NR GEODEZYJNY DZIAŁKI: AR_24; 5/18
2. Uzasadnienie (naleŜy opisać projekt, uzasadnić potrzebę jego realizacji, wskazać beneficjentów – do 1800 znaków
ze spacjami)
PROJEKT TEN DOTYCZY I PROGU KWOTOWEGO WBO 2014 – DO 100 000 ZŁ.
NA OSIEDLU X MIESZKA BARDZO DUśO OSÓB STARSZYCH. JEST TO OSIEDLE ZAMIESZKIWANE PRZEZ
WIELOPOKOLENIOWE RODZINY. W OBRĘBIE OSIEDLA ZNAJDUJĄ SIĘ ATRAKCYJNE PLACE ZABAW DLA
DZIECI, BOISKO DO GRY W PIŁKĘ ORAZ LICZNE ŚCIEśKI ROWEROWE. BRAKUJE JEDNAK CZEGOŚ DLA
SENIORÓW. W POBLIśU NIE MA śADNYCH ŚWIETLIC, KLUBÓW, W KTÓRYCH STARSI MIESZKAŃCY NASZEGO
OSIEDLA
MOGLIBY
SIĘ
SPOTYKAĆ
I
SPĘDZAĆ
WOLNY
CZAS.
PLAC
FITNESS
DLE
SENIORÓW
ZLOKALIZOWANY W OSIEDLOWYM PARKU ZAWIERAŁBY M.IN. BIEśNIĘ, ROWEREK (2 SZT.), URZĄDZENIE
WIOŚLARZ, STEPER (2 SZT.), URZĄDZENIE NORD WALKING, ATLAS DO ĆWICZEŃ MIĘŚNI BRZUCHA,
TWISTER, PODWÓJNE KOŁOWROTKI NA MIĘŚNIE RAMION.
W OBRĘBIE PLACU FITNESS ZAMIERZAMY TEś POSTAWIĆ 5 ŁAWEK, BY MIESZKAŃCY MOGLI ODPOCZĄĆ PO
WYSIŁKU FIZYCZNYM. NA TERENIE INWESTYCJI NIEZBĘDNE BĘDZIE TAKśE UTWARDZENIE NAWIERZCHNI
2
(185 ZŁ BRUTTO/M ) ORAZ USTAWIENIE 3 KOSZY NA ŚMIECI.
CAŁKOWITY KOSZT WYKONANIA PROJEKTU WYNOSI OK. 77 500 ZŁ ZA SPRZĘT.
3. Szacunkowy kosztorys (naleŜy oszacować koszty realizacji projektu)
Składowe projektu
Koszt (brutto)
SPRZĘT FITNESS WRAZ Z MONTAśEM (10SZT.)
5 000 x 10 = 50 000 zł
ŁAWKI Z MONTAZEM (5 SZT.)
1 600 zł x 5 = 8 000 zł
KOSZE NA ŚMIECI Z MONTAśEM (3 SZT.)
1 500 x 3 = 4 500 zł
NAWIERZCHNIA śWIROWA UTWARDZONA
ok. 15 000 zł
Razem
77 500 zł
4. Załączniki (naleŜy dołączyć szkic sytuacyjny planowanego projektu)
W TYM MIEJSCU WYMIENIAMY, JAKIE ZAŁĄCZNIKI DODAJEMY.
5. UWAGI
___________________
Niewypełnienie którejkolwiek części formularza skutkuje odrzuceniem projektu z przyczyn formalnych.
2