Laparoskopowe leczenie żylaków powrózka nasiennego z

Laparoskopowe leczenie żylaków powrózka nasiennego z

Laparoskopowe leczenie
żylaków powrózka nasiennego
z oszczędzeniem naczyń limfatycznych
Andrzej GOŁĘBIEWSKI, Marek KRÓLAK,
Leszek KOMASARA, Piotr CZAUDERNA
Klinika Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży AM w Gdańsku
Kierownik Kliniki doc. dr hab. Piotr CZAUDERNA
Częstość występowania
u 15-25%
dojrzewających chłopców
u 41% mężczyzn z niepłodnością
u 90%
- strona lewa
9% - obustronnie
1% - strona prawa
GDAŃSK, 18.02.2006
Wskazania
do leczenia zabiegowego
u  zmniejszenie
objętości jądra (>2 cc, lub >20%)
u  duże żylaki (III st.)
u  żylaki obustronne
u  dolegliwości subiektywne np. ból
u  brak jądra drugiego lub jego patologia
u  zaniepokojenie chorego lub rodziców możliwą
bezpłodnością lub zmniejszeniem płodności w
wieku dorosłym
GDAŃSK, 18.02.2006
Cele leczenia zabiegowego
u  Poprawa
jakości nasienia
u  Poprawa
płodności
u  Aspekty
GDAŃSK, 18.02.2006
kosmetyczne
Metody leczenia
i częstości powikłań
Metoda
wznowa
wodniaki
Palomo
(artery sparing)
0-2%
12-18%
3-36%
Ivanisevich
(mikrochirurgia)
10-18%
0-10%
3-8,6%
0-3%
Laparoskopia
0-3%
0-7%
Embolizacja
3,8-20%
0%
GDAŃSK, 18.02.2006
Wodniak jądra jako powikłanie
warikocelektomii
u 
u 
u 
u 
u 
u 
Etiologia- zaburzenie odpływu
chłonki z osłonki pochwowej jądra
Występowanie 3%-36% (śr. 11%)
Manifestacja 6- 36 mies. po
zabiegu
Dyskomfort dla pacjenta i
rodziców
Przyczyna wielokrotnych wizyt
ambulatoryjnych i powtórnych
zabiegów operacyjnych
Niedoszacowana częstość
występowania
GDAŃSK, 18.02.2006
wodniak
Metody oszczędzające naczynia
limfatyczne
u 
Mikrochirurgia
Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing
technique Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C.. J Urol. 1992 Dec;148(6):1808-11.
u 
Wybarwianie naczyń limfatycznych
The use of isosulphan blue to identify lymphatic vessels in high retroperitoneal ligation of adolescent
varicocele--avoiding postoperative hydrocele.
Oswald J, Korner I, Ricabona M. BJU Int. 2001 Apr;87(6):502-4.
Optimizing the Operative Treatment of Boys with Varicocele: Sequential Comparison of 4 Techniques.
RiccabonaM, Oswald J, Koen M, Lusuardi L, Radmayr C, Bartsch G. Jf Urol 169(2):666-668, 2003.
u 
Laparoskopia
Laparoscopic surgery for adolescent varicocele: Preliminary report on 80 patients
Belloli G, Musi L, D’Agostino S:. J Pediatr Surg. 31:1488-1490, 1996
Lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy: a microsurgical repair.
Kocvara R, Dvoracek J, Sedlacek J, Dite Z, Novak K. J Urol. 2005 May;173(5):1751-4.
Lymphatic sparing, laparoscopic varicocelectomy: a new surgical technique.
Tan HL, Tecson B, Ee MZ, Tantoco J. Pediatr Surg Int. 2004 Oct;20(10):797-8.
GDAŃSK, 18.02.2006
Cele
u 
zaadoptowanie techniki wybarwiania naczyń
limfatycznych jądra do procedur laparoskopowych,
u 
ocena możliwości wykonywanie laparoskopowych
zabiegów oszczędzających naczynia limfatyczne,
u 
wpływ zastosowanej techniki na częstość
występowania wodniaków jądra u chłopców po
warikocelektomii
GDAŃSK, 18.02.2006
Materiał i metoda
u  40
chłopców
u  Żylaki III st.
u  Wiek 12-16 lat (śr. 14,3 lat)
u  Losowy podział na 2 grupy:
u 20 chłopców- laparoskopowa
warikocelektomia z przecięciem naczyń
limfatycznych (PNL)
u 20 chłopców- operacja z oszczędzeniem
naczyń limfatycznych (ONL)
GDAŃSK, 18.02.2006
Wizualizacja naczyń
limfatycznych
Przed zabiegiem chłopcom z grupy ONL podano pod błonę
kurczliwą w okolicę moszny po stronie lewej 2 ml barwnika
GDAŃSK, 18.02.2006
Wybarwienie naczyń limfatycznych
umożliwiło ich identyfikację…
GDAŃSK, 18.02.2006
…i oszczędzenie podczas zabiegu
laparoskopowego.
GDAŃSK, 18.02.2006
GDAŃSK, 18.02.2006
GDAŃSK, 18.02.2006
GDAŃSK, 18.02.2006
GDAŃSK, 18.02.2006
GDAŃSK, 18.02.2006
GDAŃSK, 18.02.2006
GDAŃSK, 18.02.2006
Wyniki
Skuteczność identyfikacji naczyń limfatycznych –
90 % (18 chłopców z grupy ONL)
u  Nie stwierdzono niekorzystnych reakcji
miejscowych lub uogólnionych
u  Okres obserwacji 3 do 14 miesięcy (śr. 7 m.)
u  nie stwierdzono u żadnego z operowanych
nawrotu żylaków lub zmniejszenia objętości
operowanego jądra
u  Wodniaki wystąpiły u 3 chłopców z PNL.
u  U żadnego z chłopców z grupy ONL nie
stwierdzono do tej pory rozwoju wodniaka.
u 
GDAŃSK, 18.02.2006
Wnioski
Wybarwianie naczyń limfatycznych jądra za
pomocą barwników przyżyciowych jest prostą i
skuteczną metodą wizualizacji, umożliwiającą
wykonanie zabiegów z oszczędzeniem naczyń
limfatycznych.
u  Metoda ta wydaje się skutecznie obniżać ryzyko
wystąpienia pooperacyjnych wodniaków jądra po
laparoskopowej warikocelektomii.
u  Dla pełnej oceny jej przydatności klinicznej
wymagane są: większa populacja badanych
chorych oraz dłuższy okres obserwacji
u 
GDAŃSK, 18.02.2006
Hydrocele formation following laparoscopic varicocelectomy.
Hassan JM, Adams MC, Pope JC 4th, Demarco RT, Brock JW 3rd.
J Urol. 2006 Mar;175(3):1076-9.
PURPOSE: Hydrocele is a known complication of varicocelectomy. We evaluated the
incidence of hydrocele following laparoscopic varicocelectomy at our institution.
MATERIALS AND METHODS: A total of 89 boys were treated with laparoscopic ligation
of the spermatic vessels for clinically palpable varicoceles between January 2000 and
December 2003. Charts were retrospectively reviewed. A total of 10 patients were
excluded because they were lost to followup or presented with recurrent varicocele.
Followup consisted of office visits with physical examinations at 1 and 12 months
postoperatively. Patient charts were reviewed for perioperative variables, operative
technique and complications. RESULTS: Only 1 of 79 patients (1.3%) had persistent
varicocele with a mean of 20.7 months of followup. A total of 18 patients (22.8%) had
development of hydrocele postoperatively, of whom 9 required hydrocelectomy. In
addition, 2 of these 9 patients needed repeat hydrocelectomy. Of the 57 patients with
greater than 6 months of followup 29.8% had development of hydrocele. A higher rate
of hydrocele formation (31.1%) was also noted in patients who underwent ligation and
division of the spermatic vessels rather than ligation alone (11.8%, p = 0.04).
CONCLUSIONS: Our series demonstrates a high rate of hydrocele formation following
laparoscopic varicocelectomy, particularly in patients with longer followup. The
incidence of hydrocele after laparoscopic varicocelectomy may be underreported.
However, there appears to be a statistically significant decrease in hydroceles when the
internal spermatic vessels are simply ligated rather than ligated and divided. Despite its
ease and low failure rate, the standard technique of laparoscopic varicocelectomy
requires reexamination, potentially allowing modifications that may decrease
hydrocele formation, such as salvaging lymphatics and avoiding division of the
vessels.
GDAŃSK, 18.02.2006
Schwentner C, Oswald J, Lunacek A, Deibl M, Bartsch G, Radmayr C.
Optimizing the outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy using isosulfan
.
blue: a prospective randomized trial. J Urol. 2006 Mar;175(3):1049-52
PURPOSE: Varicoceles are the main cause of correctible male factor infertility. Loss of
testicular volume and abnormal seminal parameters are indications for
varicocelectomy. We assessed a prospective randomized trial comparing standard
microsurgical varicocele repair with the microsurgical approach using isosulfan blue.
We determined if the use of isosulfan blue reduces the incidence of postoperative
hydroceles following microsurgical varicocele repair. MATERIALS AND METHODS:
Two groups of 25 consecutive patients each were randomized. Indications for surgery
included fertility problems as well as scrotal pain and difference in testicular size. All
patients underwent microsurgical repair using the subinguinal approach. Patients in
group 1 underwent standard microsurgery. Those in group 2 had additional isosulfan
blue administration. All were investigated 3 and 6 months postoperatively regarding
varicocele recurrence, hydrocele, atrophy, pain or other complications. RESULTS:
There were no intraoperative complications. At 3 months postoperatively the incidence
of hydrocele in group 1 was 20% decreasing to 16% at 6 months, whereas in group 2
no hydrocele was detectable. There were 2 patients in each group who reported
ongoing pain, and 1 in each presented with recurrent varicocele. No atrophy was seen.
In 1 patient blue pigmentation of the left hemiscrotum was seen at 3 months but
vanished at 6 months. CONCLUSIONS: Microsurgical repair of varicoceles using
isosulfan blue helps in identifying and preserving the lymphatic drainage. It prevents
postoperative hydrocele, the most common postoperative complication, without
any supplementary risk to the patient. Additionally, testicular edema causing
impaired spermatogenesis can be avoided.
GDAŃSK, 18.02.2006