FULL TEXT - Medycyna Sportowa

6 Lukasik1:Layout 1 2015-09-23 17:27 Strona 1
STUDIUM PRZYPADKU / CASE STUDY
Zaangażowanie Autorów
A – Przygotowanie projektu
badawczego
B – Zbieranie danych
C – Analiza statystyczna
D – Interpretacja danych
E – Przygotowanie manuskryptu
F – Opracowanie piśmiennictwa
G – Pozyskanie funduszy
Author’s Contribution
A – Study Design
B – Data Collection
C – Statistical Analysis
D – Data Interpretation
E – Manuscript Preparation
F – Literature Search
G – Funds Collection
Medycyna Sportowa / Polish J Sport Med
© MEDSPORTPRESS, 2015; 2(4); Vol. 31, 107-114
DOI: 10.5604/1232406X.1165033
Małgorzata Łukasik1(A,B,D,E,F), Ilona Surożyńska1(E,F),
Marek Paradowski2(A,E), Andrzej Marszałek1(B,D,E,G)
1
Synevo Sp. z o. o.; Laboratorium Medyczne Warszawa Bielany, Polska
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego
im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi, Polska
1
Synevo Ltd.; Medical Laboratory Warsaw Bielany, Poland
2
Department of Laboratory Diagnostics and Biochemical Chemistry ofUniversity Clinical Hospital,
Military Medical Academy Medical University,Central Hospital of Veterans in Lodz, Poland
2
PRZYPADEK RABDOMIOLIZY PODCZAS
REALIZACJI PROJEKTU BADAWCZEGO
WŚRÓD TRIATHLONISTÓW
THE CASE OF RHABDOMYOLYSIS IN TRIATHLETES
RESEARCH PROJECT
Słowa kluczowe: kinaza kreatynowa, mioglobina, mioglobinuria, rabdomioliza,
uszkodzenie mięśni, wysiłek fizyczny
Key words: creatine kinase, myoglobin, myoglobinuria, rhabdomyolysis, muscle
damage, physical effort
Streszczenie
Opisano przypadek 41-letniego mężczyzny przygotowującego się do zawodów
triathlonowych, u którego doszło do rabdomiolizy. Choroba rozwinęła się po zmniejszeniu natężenia treningów w związku z kontuzją kolana oraz poddaniu się intensywnemu masażowi przyczepów mięśni prawego uda. Chory nie odczuwał dolegliwości
poza wynikającymi z urazu. Badania laboratoryjne wykonano w związku z objęciem
nadzorem medycznym sportowców przygotowujących się do zawodów. Pomimo bardzo wysokich wartości aktywności kinazy kreatynowej oraz stężenia mioglobiny, nie
doszło do uszkodzenia nerek, ze względu na szybkie zastosowanie leczenia podczas
hospitalizacji.
Summary
The article describes a case of a 41-year-old male,preparing for a triathlon competition, in whom rhabdomyolysis occurred. The disease developed after reducing the
intensity of training due to a knee injuryand being subjected to an intense massageof
the right-thigh muscle insertions. The patient felt no discomfort apart from that caused
by the injury. Laboratory tests were performed due to a special programme including
the athletes preparing for the competition in medical surveillance. Despite very high
activity of creatine kinase andhigh concentration of myoglobin, no renal damage
occurred, due to immediate treatment in hospital.
Word count:
Tables:
Figures:
References:
5028
1
2
14
Adres do korespondencji / Address for correspondence
mgr Małgorzata Łukasik;
Laboratorium Medyczne Synevo Warszawa Bielany
00-172 Warszawa, ul. Dzika 4, tel: (22) 636 37 86/694 841 536; e-mail: [email protected]
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
12.03.2015 r.
19.06.2015 r.
107
6 Lukasik1:Layout 1 2015-09-23 17:27 Strona 2
Łukasik M. i wsp. Rabdobomilioza u sportowców
Wstęp
Background
Wskutek rozległego uszkodzenia błon komórkowych mięśni szkieletowych dochodzi do zjawiska rabdomiolizy (z grec. rhabdos myo lysis – liza mięśnia prążkowanego) [1]. Uszkodzenie struktury miocytów powoduje przedostanie się do przestrzeni pozakomórkowej ich zawartości. Nie wszystkie elementy mogą
być oceniane w badaniach rutynowej diagnostyki laboratoryjnej, lecz część z nich, zarówno ze względu
na dostępność metod badawczych, jak i wielkość
zmian może podlegać analizom, nawet w rutynowym
laboratorium. W rezultacie uszkodzenia mięśni, we
krwi zwiększa się aktywność wybranych enzymów,
wzrasta stężenie mioglobiny i elektrolitów oraz innych substancji, które w znacząco podwyższonych
ilościach są potencjalnie toksyczne dla organizmu
[2,3]. Dotychczas nie poznano do końca patomechanizmu tego procesu, natomiast przebieg jest analogiczny niezależnie od przyczyny, która go wywołała
[2,3]. Główne ryzyko powikłań obejmuje ostre uszkodzenie nerek oraz zaburzenia rytmu serca [3]. Niejednokrotnie rozwijająca się martwica kanalików nerkowych prowadzi do niewydolności nerek, a nawet
konieczności włączenia terapii nerkozastępczej [2].
Mioglobinuria uwidacznia się w postaci zmiany zabarwienia (ściemnienia) moczu [2,3,4,5]. Obraz kliniczny często zdominowany jest przez nieswoiste
objawy, takie jak ból, obrzęk i osłabienie określonych
partii mięśni. Zazwyczaj nie są one w tym samym
stopniu nasilone i mogą pojawiać się po intensywnym wysiłku niezależnie od zjawiska rabdomiolizy.
Do postawienia prawidłowej diagnozy niezbędne jest
wykonanie badań laboratoryjnych [3]. Kryteria diagnostyczne rabdomiolizy stanowią przede wszystkim
wzrost aktywności kinazy kreatynowej (CK) i aminotransferazy asparaginianowej (AST) oraz stężenia
mioglobiny [2]. Rabdomiolizę powysiłkową obserwuje się głównie u osób intensywnie uprawiających
sport. Często opisywane są przypadki jej wystąpienia
u maratończyków [3,5,6]. Wykonywane po biegach
maratońskich badania ogólne moczu niejednokrotnie
wskazują na obecność znacznej ilości krwi, w oparciu o wynik testu paskowego oraz nieznaczną, często w zakresie wartości referencyjnych, liczbę erytrocytów w badaniu mikroskopowym. Ostatnio, wraz
z popularyzacją triathlonu, ryzyko wśród sportowców
uprawiających tę dyscyplinę zaczyna mieć coraz
większe znaczenie. Triathlon składa się z trzech dyscyplin: pływania, jazdy na rowerze oraz biegu. W trening zaangażowanych jest wiele partii mięśni [7].
Przygotowania do sezonu trwają co najmniej kilka
miesięcy, a podczas zawodów organizm nastawiony
jest na kilkugodzinny, ekstremalny wysiłek. W pracy
przedstawiono przypadek rabdomiolizy u sportowca
przygotowującego się do amatorskiego sezonu triathlonowego.
In case of extensive damage to the cell membranes
of the skeletal muscle, a phenomenon of rhabdomyolysis may occur. (Greek: rhabdos myo lysis – lysis of
skeletal striated muscle) [1]. The damage to the
structure of the myocytes causes the transmission of
their content to the extracellular space. Not all
elements can be evaluated in the course of routine
laboratory diagnostics, but some of them(both because of the availability of research methods, as well
as the magnitude of change) can be analysed even
in a routine laboratory. As a result of muscle damage,
the activity of selected enzymes in the blood increases, as well as the concentration of myoglobin,
which in significantly higher quantities is potentially
toxic to the body [2,3]. Until now, the pathomechanism of this process has not been fully understood,
but the process itself is the same, regardless of the
cause [2,3]. The main risk of complications include
acute renal failure and cardiac arrhythmias [3]. Frequently developing renal tubular necrosis leads to
renal failure and even to the necessity of including
renal replacement therapy [2]. Myoglobinuria appears as discoloration (darkening) of urine [2,3,4,5].
The clinical picture is often dominated by non-specific symptoms, such as pain, swelling and weakness
in certain parts of the muscles. They usually do not
reach the same level ofintensity and can occur after
intense exercise, regardless of the rhabdomyolysis. It
is necessary to perform laboratory tests to make the
correct diagnosis [3]. The diagnostic criteria of rhabdomyolysis are primarily: an increase in the activity
of creatine kinase (CK) and aspartate aminotransferase (AST), as well as the concentration of myoglobin
[2]. Exercise-induced rhabdomyolysis is mainly
observed in athletes practicing intense sport. There
are a lot of described cases of the rhabdomyolysis in
marathon runners [3,5,6]. Urinalysis tests performed
after marathon races often indicate the presence of
a significant amount of blood (based on the result of
the test strip) and an insignificant, often in the range
of reference values, number of red blood cells (in
a microscopic examination). Recently, with the popularisation of triathlon, the risk among athletes involved in this discipline is beginning to have a growing importance. Triathlon consists of three disciplines: swimming, cycling and running. The training involves many muscles [7]. Preparations for the season last at least several months, and during the
competition the body is set up for an extreme effort
lasting several hours. In this report we present a case
of rhabdomyolysis in an athlete preparing for an
amateur triathlon season.
Opis przypadku
Case description
W ramach projektu badawczego „Triathlon pod
mikroskopem”, prowadzonego przez firmę Synevo
Sp. z o.o. oraz portal Akademia Triathlonu, badaniami laboratoryjnymi objęto 45 zawodników wybranych
spośród 130 zgłoszeń. Selekcji dokonywano na podstawie najlepszych rekordów życiowych w zawodach
triathlonowych oraz podejmowanej wysokiej średniej
As part of the research project conducted by the
company Synevo Ltd. and the portal Akademia Triathlonu (TriathlonAcademy), 45 competitors selected
from 130 submissions were subjected to laboratory
tests. The selection had been made based on the
best personal records in triathlon and a high average
number of training hours per week. On 9th February
108
6 Lukasik1:Layout 1 2015-09-23 17:27 Strona 3
Łukasik M. et al. Rhabdomyolysis in athletes
objętości treningowej w tygodniu. Na badania 9 lutego 2015 r., w ramach projektu, zgłosił się 41-letni pacjent, dotychczas nieleczący się przewlekle. Mężczyzna od dwóch lat uprawia triathlon, wcześniej trenował biegi. Treningom poświęca ok. 9-11 godzin tygodniowo. Od 21 stycznia pozostawał w trakcie leczenia urazu prawego kolana oraz przyczepów mięśni
prawego uda. W ramach rehabilitacji, w dniu 2 lutego
wykonano iniekcję czynników wzrostu w okolicę
przyczepów mięśnia czworogłowego oraz do stawu
kolanowego. Badania laboratoryjne wykazały podwyższoną aktywność kinazy kreatynowej (CK) do 7945
U/l (zakres wartości referencyjnych<190), aminotransferazy asparaginianowej (AST) do 93,8 U/l (<38),
aminotransferazy alaninowej (ALT) do 43,2 U/l (<41),
podwyższone stężenie mioglobiny do 1791 ng/ml
(28-72), kwasu mlekowego do 26,1 mg/dl (4,5-19,8),
potasu do 5,46 mmol/l (3,5-5,1), przy prawidłowych
stężeniach kwasu moczowego, mocznika, kreatyniny, wapnia, CRP oraz sodu. W morfologii krwi obwodowej nie stwierdzano żadnych odchyleń od wartości
referencyjnych dobranych pod względem płci i wieku.
Zakres badań nie obejmował badania ogólnego moczu. W dniu 12 lutego 2015 pacjent został poddany
głębokiemu masażowi sportowemu. Następnego
dnia mężczyzna zgłosił się na konsultację do lekarza
internisty, który zlecił ponowne oznaczenie potasu,
ALT, AST, bilirubiny całkowitej, kinazy kreatynowej
oraz mioglobiny. Badania wykonano 13 lutego 2015.
Wyniki oznaczeń: CK 47258 U/l, AST 667 U/l, ALT
308 U/l, mioglobina 1027 ng/ml, K 4,63 mmol/l i bilirubina całkowita 0,67 mg/dl (0,00-1,20). Wieczorem
pacjent został przyjęty do szpitala z bólem prawego
uda oraz cechami rabdomiolizy w wynikach badań laboratoryjnych. W badaniach z SOR: CK 37695 U/l,
AST 728 U/l, ALT 337 U/l, kreatynina 1,0 mg/dl, mocznik 49 mg/dl (wybrane parametry badania ogólnego
moczu: barwa – jasnożółta; erytrocyty – negatywny).
W trakcie hospitalizacji zastosowano intensywne nawadnianie chorego z suplementacją wodorowęglanów, uzyskując obniżenie CK do 3685 U/l, ALT 182
U/l, AST 136 U/l. Pacjenta hospitalizowano do 17 lutego 2015. Według karty informacyjnej leczenia szpitalnego po zakończeniu pobytu, został wypisany
z cechami pełnej wydolności nerek. Zalecenia dotyczyły ograniczenia wysiłku fizycznego przez miesiąc,
wypijania 2 litrów płynów na dobę oraz kontroli ALT,
AST i kreatyniny po dwóch tygodniach. Pacjent zgło-
2015, a 41-year-old competitor, not being treated at
that time for any chronic disease, reported for the
tests. The man had been practising triathlon for two
years, and before that he had been practising running. The training takes him about 9–11 hours
a week. Since 21st January he had been undergoing
treatment for the injuries in his right knee and rightthigh muscle insertions. As part of the rehabilitation,
on 2nd February, growth factors were injected in the
area of the insertions of his quadriceps femoris muscle and his knee joint.Laboratory tests showed elevated creatine kinase (CK) – up to 7945 U/l (reference range: <190), aspartate aminotransferase
(AST) up to 93.8 U/l (<38), alanine aminotransferase
(ALT) up to 43.2 U/l (<41), elevated levels of
myoglobin – up to 1791 ng/ml (28–72), lactic acid up
to 26.1 mg/dl (4.5–19.8), potassium up to 5.46 mmol/l
(3.5–5.1) with normal concentrations of uric acid,
urea, creatinine, calcium, C-reactive protein and sodium level. The blood count revealed no deviations
from the reference values matched for age and sex.
The scope of research did not include urinalysis. On
12th February 2015, the patient was subjected to
a deep sports massage. The following day he consulted a GP who ordered a re-determination of potassium, ALT, AST, total bilirubin, creatine kinase and
myoglobin. The tests were conducted on 13th February 2015. The results of the re-determination: CK
47258 U/l, AST 667 U/l, ALT 308 U/l, myoglobin 1027
ng/ml, K 4.63 mmol/l and total bilirubin 0.67 mg/dl
(0.00–1.20). In the evening, the patient was admitted
to hospital with a pain in his right thigh and features
of rhabdomyolysis to be seen in the results of the
laboratory tests. From the tests conducted in the
emergency ward: CK 37695 U/l, AST 728 U/l, ALT
337 U/l, creatinine 1.0 mg/dl, urea 49 mg/dl (selected
urinalysis parameters: colour – bright yellow; erythrocytes – negative). During the hospitalisation the patient was intensively hydrated and also had bicarbonate supplementation, so that CK was reduced to
3685 U/l, ALT to 182 U/l, AST to 136 U/l. The patient
was hospitalised until 17th February 2015. According
to the information card of his hospital treatment, after
the stay he was discharged with the features of full
renal function. The recommendations were to reduce
any physical effort for a period of a month, drink two
litres of liquid a day and check ALT, AST and creatinine after two weeks. The patient reported for
Ryc. 1. Dynamika zmian kinazy keratynowej (CK) w surowicy krwi
Fig. 1. Dynamics of the creatine kinase (CK) activity in blood serum
109
6 Lukasik1:Layout 1 2015-09-23 17:27 Strona 4
Łukasik M. i wsp. Rabdobomilioza u sportowców
Ryc. 2. Dynamika zmian mioglobiny w surowicy krwi
Fig. 2. Dynamics of the myoglobin concentration in blood serum
Tab. 1. Wartości wybranych parametrów biochemicznych w surowicy krwi dla poszczególnych oznaczeń
Tab. 1. Values of biochemical parameters in blood serum during each determination
sił się na pobranie krwi 26 lutego 2015. Uzyskane
wyniki: CK 165 U/l, AST 31 U/l, ALT 65 U/l, K 5,16
mmol/l, (LDH 135 U/l 135-225). W pierwszych dniach
marca pacjent wznowił pływanie na basenie. Ze względu na trwającą rehabilitację po kontuzji kolana, treningi biegowe i rowerowe nadal są zawieszone.
Dynamikę kinazy kreatynowej ilustruje Ryc. 1, a mioglobiny Ryc, 2.
Istotne dla rabdomiolizy parametry biochemiczne
zawiera Tab. 1).
a blood test on 26th February 2015. Obtained results:
CK 165 U/l, AST 31 U/l, ALT 65 U/l, K 5.16 mmol/l,
(LDH 135 U/l 135–225). At the beginning of March
the patient resumed swimming. Due to the ongoing
rehabilitation after the knee injury, cycling and running workouts are still suspended.
The Fig. 1 illustrates the dynamics of creatine kinase, and the Fig. 2 – the dynamics of myoglobin.
he biochemical parameters important for rhabdomyolysis are included in the Tab. 1.
Dyskusja
Discussion
W Stanach Zjednoczonych rocznie występuje ponad 26 000 przypadków rabdomiolizy [4]. Dotychczas
poznano wiele czynników ją wywołujących. Wśród najczęściej wymienianych są: intensywny wysiłek fizyczny, rozległe urazy, hipertermia, rozległe oparzenia,
ostre niedokrwienie dużych grup mięśniowych (np.
podczas zabiegów operacyjnych), przyjmowanie leków (głównie statyn), zatrucie (alkoholem, narkotykami, tlenkiem węgla), stan padaczkowy, porażenie
prądem, oparzenia dużych powierzchni ciała, wybrane zakażenia wirusowe (tężec, grypa, CMV, HIV)
i bakteryjne (zazwyczaj w przebiegu posocznicy) [8].
In the United States there are over 26 000 cases
of rhabdomyolysis each year [4]. So far, there are many
agents which are known to cause rhabdomyolysis.
Among the most frequently mentioned are: strenuous
exercise, extensive injuries, hypothermia, extensive
burns, acute ischemia of large muscle groups (e.g.
during surgery), medication (primarily statins), intoxication (alcohol, drugs, carbon monoxide), status epilepticus, electric shock, burns of large areas of the body,
selected viral (tetanus, influenza, CMV, HIV) and bacterial infection (typical of sepsis) [8]. Less frequently,
one can observe cases of complications after snake
110
6 Lukasik1:Layout 1 2015-09-23 17:27 Strona 5
Łukasik M. et al. Rhabdomyolysis in athletes
Rzadziej można się spotkać z przypadkami powikłań
po ukąszeniu niektórych węży czy też po spożyciu
mięsa ptaków (np. przepiórek, które żywią się ziołami toksycznymi dla człowieka) [2]. Istnieją również
przyczyny genetyczne oraz defekty metaboliczne wynikające z wrodzonych niedoborów enzymatycznych
[3]. W analizowanym przez autorów przypadku doszło do rabdomiolizy na skutek intensywnego treningu, który spowodował uraz. Istotne były również niewłaściwie podjęte działania, mające w zamierzeniu
prowadzić do zniwelowania kontuzji, a w rezultacie ją
potęgujące.
Pierwszą pracę poświęconą wpływowi ekstremalnego wysiłku na parametry biochemiczne oraz hematologiczne opublikowano w 1903 roku, porównując wyniki osób biorących udział w Maratonie Bostońskim z wynikami grupy kontrolnej [9]. Poza jednorazowym, intensywnym i długotrwałym wysiłkiem fizycznym (jak np. u 35-letniego Marokańczyka biorącego udział w maratonie czy też uczestników 246- kilometrowego ultramaratonu „Spartatlon” w Grecji [3,
5]), piśmiennictwo wskazuje także przypadki wystąpienia rabdomiolizy po epizodycznym, jednorazowym
treningu. Odnotowano takie zdarzenia po godzinnym
treningu na rowerze [3] czy też rekreacyjnym pływaniu [10]. Przypadek pacjenta opisywanego przez Matuszkiewicz-Rowińską i wsp. [3] dotyczy mężczyzny,
który regularnie podejmował aktywność sportową,
a po pojedynczym treningu na rowerze stacjonarnym
doszło u niego do rabdomiolizy, spowodowanej rozpoczęciem treningu niestandardowego, na nowe partie mięśni. W przypadku pływaka omawianego przez
Stella JJ oraz Shariff AH [10], objawy chorobowe zapoczątkowała aktywność fizyczna po kilkuletniej przerwie. Sportowiec, którego dotyczy niniejsza publikacja,
podejmował regularnie wysiłek fizyczny od kilkunastu
miesięcy, a do wstępnego naruszenia struktury mięśnia doszło prawdopodobnie już w grudniu, podczas
intensyfikacji treningów na początku przygotowań
do kolejnego sezonu triathlonowego. Doniesienia te
wskazują, że natężenie wysiłku prowadzące do wyraźnego rozpadu miocytów jest różne u poszczególnych osób. Rabdomioliza może wystąpić u osób ćwiczących zarówno regularnie, jak i rekreacyjnie. Kluczowymi czynnikami katalizującymi rozpad mięśni, są
okres przerwy od podejmowanej aktywności fizycznej,
rozpoczynanie intensywnego treningu o dużym obciążeniu bez przygotowania, jak również wprowadzanie do treningu nowych partii mięśni [2].
Asserraji M i wsp. [5] opisali rabdomiolizę u 35letniego Marokańczyka. Maraton, w którym mężczyzna brał udział, odbywał się w bardzo trudnych warunkach atmosferycznych (temp. 41°C, wilgotność
64%). Objawy w postaci utraty przytomności i gorączki (37,8°C) wystąpiły trzy dni po biegu. W szpitalu
stwierdzono także intensywną rabdomiolizę z cechami ostrej niewydolności nerek oraz zaawansowanej
kwasicy metabolicznej. Rozległa rabdomioliza oraz
udar cieplny spowodowały niewydolność wielonarządową. Mimo podjętego leczenia pacjent zmarł po
ośmiu dniach. W przypadku omawianym przez Stella
JJ i wsp. [10] pierwsze symptomy uszkodzenia mięśni wystąpiły już po jednokrotnym treningu na basenie, na miesiąc przed pełnoobjawową rabdomiolizą. 32-letni Hindus nie podjął jednak leczenia oraz
kontynuował aktywność fizyczną trzy razy w tygodniu
na siłowni. Mężczyzna ponownie poszedł na basen
bites or consumption of birds (e.g. quails, which feed
on herbs toxic to humans) [2]. There are also genetic
causes and metabolic defects which result from
congenital enzymes deficiency [3]. In the analysed
case, the rhabdomyolysis occurred as a result of intensive training which caused the injury. Also the improperly taken action that was intended to heal the
injury, but in fact exacerbated it, was significant.
The first dissertation devoted to the influence of
extreme physical effort on biochemical and haematological parameters was published in 1903. It compared the test results of the competitors taking part in
the Boston Marathon with the results of the control
group [9]. Apart from the single, intense and prolonged physical effort (e.g. in 35-year-old Moroccan
participating in the marathon or in the participants of
the 246-km ultramarathon „Spartathlon” in Greece [3,
5]), literature also indicates cases of rhabdomyolysis
after episodic, one-time training. There have been
such cases observed after a one-hour workout on the
bike [3] or recreational swimming [10]. The case described by Matuszkiewicz-Rowińska and Co. [3] concerns a male who had regularly undertaken sports
activities.One-time training on a stationary bike took
him to rhabdomyolysis caused by starting non-standard training for new muscles. In the swimmer’s case
described by Stella JJ and Shariff AH [10], the symptoms were triggered by physical activity undertaken
after a few years’ break. The athlete described in our
article had beentaking regular physical exercise for
several months, and the initial injury to the muscle
structure had probably occurred in December, during
the period of training intensification when he had
started preparing for the next triathlon season. These
reports indicate that the intensity of physical effort
leading to a clear breakdown of myocytes varies from
individual to individual. Rhabdomyolysis may occur in
people who exercise both regularly and recreationally.
The key factors that catalyse the breakdown of muscles are: aprolonged period without physical activity,
starting intensive heavy-load training without preparation and introducing new muscles into training [2].
Asserraji M and Co. [5] have described a case of
rhabdomyolysis in 35-year-old Moroccan. The marathon which he was taking part in was taking place in
very difficult weather conditions (temperature 41°C,
humidity 64%). Symptoms in the form ofloss of consciousness and fever (37.8°C) occurred three days
after the race. At the hospital, intense rhabdomyolysis was found with the features of acute renal failure,
as well asadvanced metabolic acidosis. Extensive
rhabdomyolysis and heat stroke caused multiple organ dysfunction syndrome. Despite treatment,the patient died after eight days. In the case described by
Stella JJ and Sharif AH [10] the first symptoms of
muscle damage already occurred after a single workout in the pool, a month before full-blown rhabdomyolysis. The 32-year-old Indian did not, however, undergo treatment and continued his physical activity at
the gym three times a week. The man went to the
pool again after four weeks, and the symptomsof
rhabdomyolysis occurred a few hours after he had
gone out of the water. In the case described in our
article, rhabdomyolysis occurred during the period of
the preparationfor the competition. The triathlete was
preparing intensively for over two years and despite
the injury did not stop training. He changed only the
111
6 Lukasik1:Layout 1 2015-09-23 17:27 Strona 6
Łukasik M. i wsp. Rabdobomilioza u sportowców
po czterech tygodniach, a objawy rabdomiolizy wystąpiły po kilku godzinach od wyjścia z wody. W przypadku, któremu poświęcony jest ten artykuł, rabdomioliza wystąpiła w fazie przygotowań do zawodów.
Triathlonista przygotowywał się intensywnie przez
ponad dwa lata, mimo kontuzji nie przerwał treningów. Zmienił jedynie formę ćwiczeń, jak również zredukował ich liczbę. Dodatkowo przyczyną wzrostu
CK był intensywny masaż leczniczy wykonany na
uszkodzonym mięśniu, przeprowadzony dzień przed
wystąpieniem rozległej rabdomiolizy. Nie bez znaczenia był również fakt braku odpowiedniej regeneracji organizmu. Na początku lutego, jeszcze przed postawieniem diagnozy, pacjent czuł się przemęczony
i osłabiony, jednak nie wiązał tego stanu z treningami
sportowymi i kondycją mięśni, a ze wzmożoną pracą
zawodową. Powszechnym błędem, popełnianym przez
osoby uprawiające sport, jest nasilenie wysiłku po wystąpieniu zespołu bólowego. Zespół opóźnionego bólu mięśniowego (tzw. zakwasy) powstaje na skutek
mikrouszkodzeń włókien mięśni poprzecznie prążkowanych. Kontynuowanie wysiłku prowadzi do nasilenia objawów oraz dalszego rozpadu tkanki mięśniowej. Jak wskazuje zebrane piśmiennictwo, rabdomioliza nie jest spowodowana tylko jednorazowym intensywnym wysiłkiem. Na ogół stanowi kumulację kilku
przyczyn. Mogą być to nie tylko rozwinięte już choroby pierwotne, ale także dalsze trenowanie bez czasu
na regenerację mięśni, ekstremalne temperatury czy
też zaburzenia elektrolitowe [11].
Problem rabdiomiolizy dotyczy głównie mężczyzn.
Spowodowane to jest ich większą masą mięśniową
– ok. 45%, u kobiet ok. 35% masy ciała – oraz bardziej popularnym podejmowaniem wysiłku fizycznego na ekstremalnym poziomie [11]. W dostępnych
publikacjach opisany został tylko jeden przypadek
wystąpienia choroby u kobiety, jako następstwo niedoczynności tarczycy [12]. Analiza publikacji wskazuje, że rabdomioliza u przedstawicieli płci męskiej występuje niezależnie od wieku. Można zauważyć przewagę występowania choroby w przedziale między 30
a 40 rokiem życia – są to zachorowania po udziale
w maratonach lub podejmowaniu ćwiczeń po dłuższym braku aktywności fizycznej [3,5,7,10]. W wieku
późniejszym zaburzenie występuje jako powikłanie
istniejących chorób – u 72-latka z powodu niedoczynności tarczycy [12], zaś u 51-letniego pacjenta w trakcie leczenia statynami [8].
Triada objawów w postaci bólu mięśni, osłabienia
i ciemnego moczu występuje zaledwie w 10% przypadków [12]. Różnicowanie jednostki chorobowej
przeprowadza się na podstawie pomiaru aktywności
CK. Jest on markerem czułym oraz specyficznym dla
degradacji mięśni [11]. Należy zwrócić uwagę, że rabdomioliza nie istnieje bez mioglobinurii. Jest to czynnik potwierdzająco-różnicujący ten proces od zapalenia mięśni i hemoglobunurii [4,13]. Ryzyko ostrej niewydolności nerek pojawia się po przekroczeniu 1,5
mg/dl mioglobiny w moczu [13]. U opisywanego pacjenta nie doszło do zmiany zabarwienia moczu (karta leczenia szpitalnego: barwa – jasnożółta, erytrocyty – ujemne). Niejednokrotnie, w badaniu ogólnym
moczu pacjenta z rabdomiolizą, zachodzi zmiana zabarwienia na różowo, czerwono lub brązowo. Może
pojawić się ciemny mocz i dodatnia reakcja erytrocytów w teście paskowym, pomimo braku erytrocytów
w osadzie. Testy paskowe badania biochemicznego
112
form of the exercises and also reduced their number.
In addition, the reason for the increase in CK was the
intense therapeutic massage on the damaged muscleperformedthe day before the occurrence of extensive rhabdomyolysis. Not without significance was also
the lack of proper regeneration of the body.In early
February, before the diagnosis, the patient had been
feeling tired and weak, he had not been, however,
associating his general conditionwith sports workouts
and muscle condition, but with increased workload.
A common mistake made by people practising sport
is intensifying physical effortafter the onset of pain
syndrome. Delayed onset muscle soreness (also known
as muscle stiffness) is a result of micro-injuries of
thestriated muscle fibres. The continuation of the physical effort leads to the intensification of symptoms
and further breakdown ofmuscle tissue. As the
collected literature indicates, rhabdomyolysis is caused not only bya single intenseeffort. Usually, it is
a result of the accumulationof several causes. They
may be not only already developed primary diseases,
but also e.g. continuing training without leaving time
for muscle recovery, extreme temperatures or electrolyte imbalance [11].
The problem of rhabdomyolysis concernsmainly
males. This is due to the increased muscle mass
which constitutes about 45% of their body weight
(compared to 35%of body weight in females)andtheir
increased willingness to take on activities connected
with extreme physical exertion [11]. The available publications describe only one case of the disease in
females as a consequence of hypothyroidism [12].
An analysis of the available publications leads to
a conclusion that rhabdomyolysisin malesoccurs regardless of their age. It can be noticed thatthe disease mainly occursbetween 30 and 40 years of age –
these are cases occurringafter participating in
marathonsor taking exercise after prolonged physical
inactivity [3,5,7,10]. In later life,the disorder occurs as
a complication of existing diseases – e.g. in a 72year-old it was one of the results of hypothyroidism
[12], and in a 51-year-old patientit occurred during
treatment with statins [8].
The triad of symptoms in the form of muscle pain,
weakness and dark urine is present in only 10% of
cases [12].The differentiation ofdisease entityis carried out by measuring the CK activity. It is a sensitive
and specific marker of muscle degradation [11]. It
should be noticed that there is no rhabdomyolysis
without myoglobinuria. This is an affirmative factor
differentiating this process from muscle inflammation
and haemoglobinuria [4,13]. The risk of acute renal
failure appears beyond 1.5 mg/dl myoglobin in urine
[13]. In the described case there was no change in
urine colour (hospital treatment card: colour – bright
yellow,erythrocytes – negative). In many cases, in
a general urine testin patients with rhabdomyolysis,
there is pink, red or browndiscolouration in urine to
be seen. Dark urine and a positive reaction of erythrocytes may appear in the test strip, despite the
absence of erythrocytes in the sediment. Teststrips
for biochemical testing of urineuse the pseudo-peroxidase reaction. Due to the peroxidase activity inthe
heme portion of a molecule (haemoglobin or myoglobin),the peroxide is reducedandthen there is
a change in colour in the reaction field– from yellow
to green. The strips available on the market have the
6 Lukasik1:Layout 1 2015-09-23 17:27 Strona 7
Łukasik M. et al. Rhabdomyolysis in athletes
moczu wykorzystują reakcję pseudoperoksydazy.
Dzięki aktywności peroksydazy, w hemowej części cząsteczki hemoglobiny lub mioglobiny dochodzi do redukcji nadtlenku, a następnie zmiany zabarwienia pola reakcyjnego z żółtego na zielony. Obecne na rynku paski wykazują jednakową swoistość wobec hemoglobiny oraz mioglobiny [13]. Stąd, pomimo zmiany zabarwienia pola reakcyjnego, nie obserwuje się
w ocenie mikroskopowej osadu moczu erytrocytów
w polu widzenia. Taki przypadek wystąpił u wspomnianego już pływaka rekreacyjnego opisywanego przez
Stella JJ i wsp. [10]. Świadczy on o wydalaniu mioglobiny z moczem. Mioglobina ma analogiczną strukturę, jak podjednostka β hemoglobiny, a także hem
stanowiący jej grupę prostetyczną. Te podobieństwa
powodują zmianę zabarwienia w polu reakcyjnym paska. W rabdomiolizie nie zawsze dochodzi do uszkodzenia nerek. Jak wskazuje piśmiennictwo, uszkodzenie nerek występuje niezależnie od aktywności CK –
obserwowano uszkodzenia nerek przy aktywności
5.000 U/l [9,14], a także wzrost CK do poziomu
80.000 U/l bez oddziaływania na nerki [10]. Wpływ
na uszkodzenie nerek mają czas podjęcia leczenia,
odwodnienie i kwasica [10, 11].
samesensitivity(true positive rate) to haemoglobin or
myoglobin [13]. Hence, despite the change in colour
in the reaction field,erythrocytes are not to be observedin the microscopic evaluation of the urine sediment. This was also the case of theaforementioned
recreational swimmer described by Stella JJ and
Sharif AH [10]. This proves on the excretion of myoglobin in the urine. Myoglobine has a similar structureas the β subunit of haemoglobin and a hemeconstituting its prosthetic group. These similarities causethe change in colour in the reaction field on the
strip. Yet renal damage not always occurs in a case
of rhabdomyolysis. As the literature shows,it occursregardless of the CK activity. There was renal damage observed at the activity of 5.000 U/l [9,14], as
well as an increase in CK up to 80.000 U/l without
affecting the kidneys [10]. The moment of starting
treatment, dehydration and acidosisalso do not
remain without influence on renal damage [10, 11].
Wnioski
Conclusions
1. Wczesne rozpoznanie rabdomiolizy w opisywanym przypadku umożliwiło szybkie wdrożenie leczenia i uniknięcie powikłań.
2. Wskazane jest, aby wszyscy sportowcy uprawiający aktywność związaną z ekstremalnym wysiłkiem, zarówno zawodowo, jak i amatorsko, objęci byli opieką medyczną, a oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej, stężenia mioglobiny i badanie ogólne moczu powinny być ujęte w ramach
nadzoru medycznego nad uprawiającymi sport.
3. Współpraca i zaufanie pomiędzy pacjentem, klinicystą i laboratorium, jak można wnioskować z opisywanego przypadku, stanowią podstawę sukcesu diagnostyczno-terapeutycznego.
1. Early diagnosis of rhabdomyolysisin the described caseenabledimmediate treatment and avoiding complications.
2. It is advisable for all athletes performing sports
activities associated with extreme physical effort,
both professionals and amateurs, to be subjected
to medical care, and the determination of the activity of creatine kinase, the concentration of myoglobinand general urine testshould be included
in medical surveillance over athletes.
3. Cooperation and trust between the patient, the
clinician and the laboratory, as it can be concluded from the case described above, are the key to
diagnostic and therapeutic success.
Podziękowania
Acknowledgements
Autorzy dziękują za zaangażowanie oraz udostępnienie swojej dokumentacji medycznej Pacjentowi, którego dotyczy niniejsza publikacja.
Projekt badawczy „Triathlon pod mikroskopem”
finansowany jest w całości przez firmę Synevo Sp.
z o.o. Badania zawodników przebiegają w Laboratoriach Medycznych Synevo w Warszawie (kierownik:
mgr Zofia Węska) oraz Gdańsku (kierownik: mgr Grażyna Palasz).
The authors hereby express their gratitude to the
patient described in this very publication for his commitment and providing his medical records.
The research project “Triathlon under microscope”
is financed entirely by the company Synevo Ltd.The
tests are performedin medical laboratories of Synevo
in Warsaw (Head of the research team: Zofia Węska,
MSc) and Gdansk (Head of the research team:
Grażyna Palasz, MSc).
Piśmiennictwo / References
1. Stevenson A, Waite M. Concise Oxford English Dictionary. Oxford: Oxford University Press; 2011. p. 1233.
2. Bobilewicz DM. Rabdomioliza: gdzie i kiedy? In Vitro Explorer – przegląd medycyny laboratoryjnej 2011; 2(12): 3-6.
3. Matuszkiewicz-Rowińska J, Jędras M, Shebani Z, Żebrowski P, Kulicki P, Przedlacki J. Masywna rabdomioliza
w wyniku godzinnego ćwiczenia na rowerze stacjonarnym: opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Nefrologia
i Dializoterapia Polska 2012; 16: 190-2.
4. Manspeaker S, Henderson K, Riddle D. Treatment of exertional rhabdomyolysis among athletes: a systematic
review protocol. JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Reports 2014; 12(3): 112-20.
5. Asseraji M, Benameur I, Maoujoud O, El Kharras A, Hajbi H, Filali K. Late Care in Marathon Runs leading to
Exertional Heat Stroke with Multiple Organ Failure. Asian Journal of Sports Medicine. 2014; 5(2): 136-8.
6. Khan FY. Rhabdomyolysis: a review of the literature. The Netherlands Journal of Medicine. 2009; 67(9): 272-80.
7. Friel J. Triatlon - biblia treningu. Warszawa: Wyd. Buk Rower; 2012. p. 237-8.
113
6 Lukasik1:Layout 1 2015-09-23 17:27 Strona 8
Łukasik M. i wsp. Rabdobomilioza u sportowców
8. Grabka M, Wita K, Berger-Kucza A, Bochenek T, Turski M, Trusz-Gluza M. Blok przedsionkowo-komorowy III
stopnia spowodowany hiperkaliemią w przebiegu rabdomiolizy w trakcie leczenia statyną. Kardiologia Polska
2010; 68(12): 1376-8.
9. Skenderi KP, Kavouras SA, Anastasiou CA, Yiannakouris N, Matalas AL. Exertional Rhabdomyolysis during a 246km Continuous Running Race. Med Sci Sports Exerc. 2006; 1054-7.
10. Stella JJ, Shariff AH. Rabdomyolisys In a recreational swimmer. Singapore Med J. 2012; 53(2): 42-3.
11. Sarwiński P, Kącka A, Kosińska A, Łazowski T, Wolska D. Rabdomioliza w praktyce anestezjologa i intensywisty.
Anastezjologia i Ratownictwo 2012; 6: 442-50.
12. Akin D, Ozmen S. Acute renal failure in two cases with hypothyroidism related rhabdomyolysis. International
Journal of case Reports and Images. 2014; 5(3): 195-7.
13. Brunzel AN, (red. pol.) Kemona H, Mantur M. Diagnostyka Laboratoryjna Tom 1. Wrocław: Elsevier Urban & Partner;
2010. p. 137-43.
14. Lee G. Exercise-Induced Rhabdomyolysis. Rhode Island Medical Jurnal 2014; 22-4.
114