Fascynujące jest to, że najprostsze rzeczy stają się inne, tajemnicze

Oświadczenie
Ja, niżej podpisana /y....................................................................................................................................
zamieszkała /y ..............................................................................................................................................
rodzic / opiekun prawny małoletniej / małoletniego* .................................................................................
......................................................................................................................................................................
zamieszkałego..............................................................................................................................................
ucznia szkoły / przedszkola* ......................................................................................................................
klasy / grupy* .............................................................................................................................................
korzystając z przysługujących mi praw rodzicielskich / opiekuńczych*
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, wizerunku wymienionego
małoletniego oraz na nieodpłatne wykorzystanie prac powstałych na plenerze w ramach konkursu
“PODRÓŻ DO ŹRÓDŁA” - IV edycja przez organizatorów konkursu:
 Wodociągi Siemianowickie AQUA-SPRINT Sp. z o. o. z siedzibą w Siemianowicach Śląskich przy ulicy
Gen, Świerczewskiego 100; NIP 643-173-48
 Szkołę Podstawową nr 13 im. Józefa Skrzeka w Siemianowicach Śląskich przy ul. Barlickiego 2
 Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych „COGITO” w Siemianowicach Śląskich prz ul. Matejki 5
w zakresie niezbędnym do udziału w konkursie ich wykorzystania do promocji konkursu i informowania na
temat przebiegu konkursu i jego wynikach w środkach masowego przekazu. Niniejszą zgodę składam
dobrowolnie i oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o uprawnieniach przysługujących mi na
podstawie ustawy \o ochronie danych osobowych, zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawiania.
Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości wzięcia udzaiłu w konkursie.
Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi art, 23 ust, 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zm.).
..................................................................................
miejscowość, data, czytelny podpis
* - niepotrzebne skreślić
1