remontu ogrodzenia od strony drogi gminnej
Transkrypt
remontu ogrodzenia od strony drogi gminnej
Dokument publikowany w formie elektronicznej jest aktualny w dniu wydruku Formularz nr 31-IR ………………………………………………………………………… miejscowość, data …………………………………………………………………………………………… imię i nazwisko wnioskodawcy …………………………………………………………………………………………… adres zamieszkania Urząd Gminy Jerzmanowice-Przeginia Jerzmanowice 372B 32-048 Jerzmanowice …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… dane kontaktowe WNIOSEK o uzgodnienie lokalizacji/ remontu ogrodzenia od strony drogi gminnej Proszę o wydanie uzgodnienia w sprawie lokalizacji ogrodzenia działki nr ............................................................... położonej w miejscowości ............................................................................ od strony drogi gminnej zlokalizowanej na działce nr ……………………………………………………………………………. Ogrodzenie zamierzam usytuować w odległości ……………………………….……… od: - krawędzi jezdni - granicy działki ewidencyjnej, którą stanowi droga Remont istniejącego ogrodzenia w odległości ……………………………….……… od: - krawędzi jezdni - granicy działki ewidencyjnej, którą stanowi droga będzie polegał na: ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... (np. wymianie przęseł, wymianie podmurówki, słupków ogrodzeniowych, inne) ………………………………………………………………………… czytelny podpis wnioskodawcy Do wniosku należy załączyć! 1) aktualna mapa sytuacyjno – wysokościowa lub ewidencyjna z naniesioną działką i odcinkiem drogi do której przylega z zaznaczonym na kolorowo usytuowaniem planowanego ogrodzenia wraz z naniesionym wymiarem dotyczącym odległości. 2) w przypadku pełnomocnictwa dla osób podpisujących wniosek w imieniu inwestora należy dołączyć do wniosku pełnomocnictwo wraz z oryginałem potwierdzenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 złotych (w przypadku kserokopii pełnomocnictwa lub upoważnienia dodatkowo należy wpłacić 5,00 złotych czyli łącznie 22,00 złote) Strona 1 z 1