wypowiedzenie umowy ubezpieczenia oc - ubezpieczenia

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC
Miejscowość i data:
Nazwa Zakładu Ubezpieczeń:
Polisa nr:
Marka pojazdu i nr rej.
Właściciel / współwłaściciel pojazdu:
1. Imię i Nazwisko:
PESEL :
2. Imię i Nazwisko:
PESEL :
Adres zamieszkania właściciela:
Kod pocztowy i miejscowość:
--
Ulica i nr domu/lokalu
Zgodnie z Ustawą z dnia 22.05.2003 r o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu
Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U.z 2003r.nr 124, poz 1152 z późn.
zmianami)
wypowiadam z dniem
/
2
r. umowę ubezpieczenia OC.
0
Wypowiedzenie składam na podstawie:
Art. 28 w/w ustawy (wypowiedzenie z końcem okresu ubezpieczenia)
Art. 31 w/w ustawy (wypowiedzenie po nabyciu pojazdu)
Art. 28a w/w ustawy (posiadacz pojazdu jest ubezpieczony w dwóch, lub więcej zakładach ubezpieczeń)
Informuję, że w/w pojazd jest w tym samym czasie ubezpieczony w zakładzie ubezpieczeń:
(podać nazwę)
polisa nr:
data zawarcia polisy
--
--
2
0
r.
(czytelny podpis posiadacza pojazdu)
Potwierdzenie przyjęcia wypowiedzenia przez przedstawiciela zakładu ubezpieczeń
UWAGA:
- zawsze należy zachować potwierdzenie złożenia, lub wysyłki wypowiedzenia
- w przypadku wypowiedzenia nabywcy należy dołączyć dokument potwierdzający przeniesienie własności
Wypowiedzenie w trakcie trwania ubezpieczenia można złożyć:
- tylko do umowy automatycznie wznowionej,
- tylko jeśli w tym samym czasie posiadacz pojazdu jest ubezpieczony w innym zakładzie ubezpieczeń