Wniosek o zwrot kosztów podróży

Częstochowa dnia ……………………..
………………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………………….
(dokładny adres)
……………………………………….
SĄD OKRĘGOWY
…....Wydział………………...........
w Częstochowie
Sygn. akt …………………….
WNIOSEK
W
związku
z
wezwaniem
mnie
w
charakterze
świadka/biegłego/tłumacza/strony* na dzień ………………… wnoszę o:
zwrot racjonalnych kosztów podróży z miejsca mojego zamieszkania w
………………………………… do ...………………………… i z powrotem
a) wg. kosztów biletów komunikacji publicznej w kwocie ……………zł *
b) samochodem prywatnym marki ………………………, nr rej. …………:
Ilość km w jedną stronę ……… x 2 = ……….
Stawka za 1 km (0,60)1) x ilość km(…………….) =………… zł*
Koszty podróży * proszę wypłacić gotówką / przesłać na /wskazany powyżej adres / niżej
podane konto *:
Jednocześnie oświadczam, iż otrzymane świadczenia z tytułu zwrotu kosztów własnym samochodem nie
wliczę do kosztów uzyskania przychodów z innego tytułu.
…..…………………….
(czytelny podpis)
Adn. Biura Obsługi Interesantów
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
POUCZENIE:
Prawdziwość wyżej wymienionych danych potwierdzam własnym podpisem, świadomy odpowiedzialności
karnej z art. 233&1kk
1)
Zarządzenie Prezesa i Dyrektora Sądu Okręgowego nr 20/14 z dn.02.07.2014r. w sprawie ustalenia i rozliczenia należności
przysługujących pracownikowi z tytułu podroży służbowych na obszarze kraju
W załączeniu:
1………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………
*niepotrzebne skreślić