2005 payment slip – Individual SAWS applicants

Payment slip 2011 Polish version.doc
Polska Sp. z o. o.
2011 payment slip – Individual SWP applicants
Please complete the details below / Prosimy wpisad poniższe dane:
Participant number:
Payment date:
Numer uczestnika:
Data wpłaty:
Family name:
First name:
Nazwisko:
Imię:
If this payment is for more than one applicant please list all names and participant numbers overleaf. Jeżeli
płatnikiem jest więcej niż jedna osoba należy wpisad dane wszystkich osób.
This payment is for (please  the boxes that apply)/Opłata za (proszę zaznaczyd  w tabeli):
Insurance (£10.80 per person)
Ubezpieczenie (£10.80 za osobę)
Please  one box/ Prosimy zaznaczyd  odpowiednio:
I enclose a cheque to HOPS
Dołączam czek
My bank will credit the fees to HOPS’ bank account
Mój bank dokona przelewu na konto HOPSa
Name of applicant’s bank:
Nazwa banku aplikanta:
Address of applicant’s bank:
Adres banku aplikanta
HOPS bank details: Dane konta bankowego HOPS:
PLN ZL (po kursie w dniu wplaty) BRE BANK, UL. KROLEWSKA 14, 00-950 WARSZAWA
NUMER KONTA: 81 1140 1010 0000 5315 5600 1001
GB £ STERLING (w funtach)- HSBC BANK PLC, 46 THE SQUARE, KENILWORTH, WARWICKSHIRE, CV8 1EA, ENGLAND.
BANK SORT CODE: 40 26 04 Account Name/Nazwa Konta: HOPS LABOUR SOLUTIONS LTD Account Number/Numer Konta:
41427970
IBAN: GB75 MIDL 4026 0441 4279 70 BIC: MIDLGB2104W SWIFT: MIDLGB22
Please note that we are no longer accepting payments by Western Union
Prosimy zapamiętać, że nie akceptujemy płatności przez Western Union
Please securely attach this form to your 2011 SWP application form
Prosimy bezpiecznie dołączyd ten formularz do formularza aplikacji.
If payment is sent by bank transfer please ensure that you give sufficient information on the bank’s form
under ‘information for beneficiary’ for us to identify who the payment is for.
Jeżeli płatnośd dokonywana jest przelewem bankowym prosimy upewnid się, czy wszystkie dane są
kompletne, abyśmy mogli zidentyfikowad, kto jest płatnikiem.
HOPS Polska Sp. z o. o.
Registered address:
Ul. Pańska 73
00-834 Warszawa
Postal address:
Ul., Klonowa 27/15
05-300 Mińsk Mazowiecki