BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs

BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs

 BBL Sensi-Disc Antimicrobial
Susceptibility Test Discs
8840621
2007/11
Dostêpnoœæ znaku CE, patrz etykieta produktu.
Polski
PRZEZNACZENIE – Niniejsze krążki są przeznaczone do półilościowej oceny wrażliwości metodą in vitro przy użyciu testu dyfuzji krążkowej
na agarze, pospolitych, szybko rosnących oraz wymagających patogenów bakteryjnych. Dotyczy to takich mikroorganizmów, jak
Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Vibrio cholerae oraz, z zastosowaniem
zmodyfikowanej procedury, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae i innych paciorkowców. UWAGA:
Do oceny dwoinek zapalenia p³uc, enterokoków oraz metycylino-/oksacylinoopornych gronkowców, do wykonywania testów na obecnoœæ
â-laktamazy oraz do testów przesiewowych i potwierdzaj¹cych ESBL (β-laktamazy o szerokim spektrum) wymagane s¹ specjalne procedury;
zob. rozdzia³ „WYNIKI”.
W celu uzyskania informacji o kryteriach interpretacji średnicy strefy zaakceptowanych we Francji – zob. instrukcje zawarte w tej ulotce, w
rozdziale w języku francuskim.
PODSUMOWANIE I WYJAŚNIENIE – Metody dyfuzji na agarze, wykorzystujące osuszone, papierowe krążki nasączone określonymi
stężeniami antybiotyków, zostały wprowadzone w latach 40. W celu ograniczenia zmiennoœci w tych testach Bauer i wsp. opracowali
standaryzowan¹ procedurê z zastosowaniem pod³o¿a testowego Mueller Hinton Agar1,2.
Różne instytucje wykonawcze oraz organizacje określające standardy publikowały następnie standaryzowane procedury referencyjne,
oparte na metodzie Bauera-Kirby’ego. Wœród najwczeœniejszych i najszerzej zaakceptowanych procedur standaryzowanych by³y te
opublikowane przez Amerykañsk¹ Agencjê ds. ¯ywnoœci i Leków (FDA)3 oraz Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia (WHO)4,5. Procedura ta
zosta³a przyjêta jako uzgodniony standard przez Instytut Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych (CLSI, dawniej NCCLS) i jest okresowo
uaktualniana6,7. W celu uzyskania bie¿¹cych zaleceñ nale¿y odwo³aæ siê do ostatnich dokumentów, wydanych przez CLSI.
ZASADY POSTĘPOWANIA – Zawierające szeroki zakres antybiotyków krążki są nakładane na powierzchnię płytek z agarem Mueller
Hintona (lub agarem Haemophilus Test Medium dla H. influenzae, agarem GC II wzbogaconym IsoVitaleX dla N. gonorrhoeae lub agarem
Mueller Hintona z 5% krwią baranią dla S. pneumoniae oraz grup paciorkowców β-hemolizujących i zieleniejących), które zostały wcześniej
poddane inokulacji czystymi kulturami izolatów klinicznych. Po zakoñczeniu inkubacji na p³ytkach nale¿y zbadaæ strefy zahamowania,
otaczaj¹ce kr¹¿ki, i porównaæ je z ustalonymi zakresami rozmiarów stref dla okreœlonych antybiotyków, w celu ustalenia antybiotyku
umo¿liwiaj¹cego skuteczne leczenie.
ODCZYNNIKI – Krążki marki Sensi-Disc mają średnicę 6 mm i przygotowane zostały przez impregnację wysokiej jakości papieru chłonnego
antybiotykami lub innymi środkami chemioterapeutycznymi w ściśle określonych stężeniach. Krążki są po obu stronach wyraźnie oznaczone
literami i liczbami, wskazującymi substancję i zawartość leku. (Zob. wykres stężeń składników aktywnych). Zawartoœæ leku na kr¹¿ku jest
oznaczana przy u¿yciu metod ustalonych przez FDA lub metod podobnych albo porównywalnych z opublikowanymi w amerykañskim
Rejestrze federalnym.
Krążki Sensi-Disc znajdują się w kasetach, z których każda zawiera 50 krążków. Ostatni krążek w każdym opakowaniu jest oznaczony
literą „X” i zawiera lek zgodnie z symbolem. Kasety s³u¿¹ do u¿ytku w aplikatorach BBL Sensi-Disc, do których nale¿¹: aplikator dla
pojedynczego kr¹¿ka, aplikator dla 8 szalek Petriego o œrednicy 100 mm, samonape³niaj¹cy siê aplikator dla 6 lub 8 szalek o œrednicy
100 mm oraz samonape³niaj¹cy siê aplikator dla 12 p³ytek o œrednicy 150 mm.
Ostrzeżenia i środki ostrożności: Do u¿ytku diagnostycznego in vitro.
Podczas u¿ytkowania nale¿y przestrzegaæ poni¿szych instrukcji. Dzia³anie kr¹¿ka nie zale¿y jedynie od jego potencja³u, ale tak¿e od
stosowania w³aœciwego inokulum i hodowli kontrolnych, funkcjonalnych, przetestowanych p³ytek, w³aœciwej temperatury przechowywania
oraz innych czynników.
Podczas wykonywania wszystkich procedur należy przestrzegać aseptycznej techniki pracy i obowiązujących środków ostrożności
dotyczących zagrożenia mikrobiologicznego. Po u¿yciu nale¿y wysterylizowaæ hodowle, pojemniki oraz inne ska¿one materia³y.
Instrukcje dotycz¹ce przechowywania:
1.
Po otrzymaniu kr¹¿ki nale¿y przechowywaæ w temperaturze od -20 do +8°C. Jeœli ch³odziarka laboratoryjna jest czêsto otwierana
i zamykana i w³aœciwa temperatura nie jest utrzymywana, nale¿y w niej umieœciæ zapas, który zostanie zu¿yty w ci¹gu tygodnia.
Niektóre kr¹¿ki (np. â-laktamowe) powinny byæ przechowywane w stanie zamro¿onym w temperaturze -20°C.
2.
Przed otwarciem należy pozostawić pojemniki do uzyskania temperatury pokojowej. Po zakoñczeniu pracy ponownie umieœciæ
niewykorzystane kr¹¿ki w ch³odziarce.
3.
Zu¿ywaæ najpierw najstarsze kr¹¿ki.
4.
Należy wyrzucić przeterminowane krążki, Ponadto kasety, z których w ci¹gu tygodnia czêsto wyjmowano kr¹¿ki, oraz kr¹¿ki
pozostawione w laboratorium przez noc nale¿y odrzuciæ lub przetestowaæ przed ewentualnym u¿yciem.
5.
Jeœli kr¹¿ki tworz¹ nieprawid³owe strefy z zalecanymi mikroorganizmami kontrolnymi, nale¿y sprawdziæ ca³¹ procedurê. Przyczyn¹
nieprawid³owego rozmiaru strefy mo¿e byæ sam kr¹¿ek, posiew, przygotowanie b¹dŸ g³êbokoœæ pod³o¿a (oko³o 4 mm) oraz inne
czynniki.
Termin wa¿noœci odnosi siê wy³¹cznie do kr¹¿ków w nieuszkodzonych pojemnikach, przechowywanych zgodnie z zaleceniami.
PRÓBKI – W niniejszym teście próbki zazwyczaj nie powinny być stosowane. Zob. wskazówki dotyczące przygotowania inokulum. Je¿eli to
mo¿liwe, hodowle nale¿y posiewaæ z próbek uzyskanych od pacjentów przed rozpoczêciem antybiotykoterapii.
PROCEDURA
Dostarczane materiały: Kr¹¿ki do testów wra¿liwoœci Sensi-Disc, wed³ug oznaczeñ.
Materiały niezbędne, ale niedostarczane: Dodatkowe podłoża hodowlane, odczynniki, szczepy do kontroli jakości oraz wyposażenie
laboratoryjne niezbędne do przeprowadzenia testów wrażliwości metodą dyfuzyjno-krążkową. Przygotować wzorzec zmętnienia o
wartości 0,5 McFarlanda przez dodanie 0,5 mL 0,048 M BaCl2 (1,175% [waga/obj.] BaCl2•2H2O) do 99,5 mL 0,18 M (0,36N) H2SO4 (1%
[obj./obj.]). Zweryfikowaæ przy u¿yciu spektrofotometru o d³ugoœci drogi optycznej równej 1 cm z odpowiedni¹ kuwet¹; absorbancja przy
d³ugoœci fali 625 nm powinna zawieraæ siê w przedziale 0,08 – 0,13.
Wskazówki zawieraj¹ce informacje o kontrolach u¿ytkownika6:
1.
Przygotowanie inokulum z kulturami testowymi i kontrolnymi.
a. Wykonać barwienie metodą Grama. Stosowaæ wy³¹cznie czyste kultury.
b. Wybraæ 3 – 5 podobnych kolonii i przenieœæ przy u¿yciu ig³y inokulacyjnej lub pêtli do 4 – 5 mL odpowiedniej po¿ywki, np. po¿ywki
Trypticase Soy (lub po¿ywki Mueller Hintona dla mikroorganizmów wymagaj¹cych).
c. Jeœli to konieczne, inkubowaæ kultury w po¿ywce w temperaturze 35°C przez 2 – 6 h, aby uzyskaæ zmêtnienie równowa¿ne
wzorcowi zmêtnienia 0,5 w skali McFarlanda (oko³o 1 do 2 x 108 CFU/mL). Alternatywnie przygotowaæ bezpoœredni¹ zawiesinê
kolonii, w po¿ywce lub w soli fizjologicznej, wyselekcjonowanych z p³ytki agarowej inkubowanej przez ca³¹ noc (dla H. influenzae
oraz N. gonnorhoeae powinno byæ zastosowane nieselektywne pod³o¿e, takie jak agar krwawy lub agar czekoladowy). Metoda
z tworzeniem bezpoœredniej zawiesiny kolonii jest preferowana w przypadku Staphylococcus spp., S. pneumoniae oraz innych
paciorkowców, Haemophilus spp. i N. gonorrhoeae6.
d. W razie potrzeby rozcieńczyć próbkę tak, aby otrzymać zmętnienie równoważne wzorcowi zmętnienia 0,5 w skali McFarlanda.
Jako rozpuszczalnik stosować jałową pożywkę lub jałową sól fizjologiczną. Alternatywnie wystandaryzowaæ inokulum
fotometrycznie; w celu u³atwienia dostosowania inokulum szybko rosn¹cych mikroorganizmów mo¿na zastosowaæ system
inokulacji Prompt8.
Nie zaleca siê stosowania w charakterze inokulum hodowli w po¿ywce, prowadzonej przez noc.
2.
Wykonanie posiewu
a. W ci¹gu 15 min nale¿y zanurzyæ sterylny wacik w odpowiednio przygotowanym inokulum i kilkakrotnie go obróciæ, mocno
przyciskaj¹c do górnej wewnêtrznej œcianki probówki, tak aby ods¹czyæ nadmiar p³ynu.
b. Wykonaæ posiew, trzykrotnie rozprowadzaj¹c materia³ po ca³ej powierzchni pod³o¿a Mueller Hinton Agar (lub innego
odpowiedniego pod³o¿a agarowego) na p³ytce, obracaj¹c p³ytkê za ka¿dym razem o 60°, aby uzyskaæ równomierny posiew.
c.W celu zaabsorbowania wilgoci na powierzchni pod³o¿a przed na³o¿eniem kr¹¿ków nasyconych lekami mo¿na unieœæ pokrywkê
na 3 – 5 min, lecz nie d³u¿ej ni¿ 15 min.
3.
Wybraæ odpowiednie kr¹¿ki (zgodnie z zaleceniami w przypisie 7, tabele 1 oraz 1A MI00-SI7 [M2]).
4.
Zachowując zasady aseptyki, umieścić krążki przy użyciu aplikatora BBL. Krążki należy rozmieścić w taki sposób, aby ich centralne
części znajdowały się w odległości co najmniej 24 mm od siebie. Krążki z penicyliną najlepiej umieścić w takich miejscach, aby
znajdowały się co najmniej 10 mm od brzegu szalki Petriego, a ich środkowe części w odległości co najmniej 30 mm od siebie. Unikać
umieszczania krążków bezpośrednio jeden przy drugim. W przypadku H. influenzae, N. gonorrhoeae oraz S. pneumoniae nie należy
używać więcej niż dziewięciu krążków na płytkę 150 mm lub czterech krążków na płytkę 100 mm. Po umieszczeniu kr¹¿ków na agarze
przy u¿yciu aplikatora innego ni¿ Self-Tamping nale¿y je lekko docisn¹æ za pomoc¹ sterylnej ig³y lub pincety, aby dok³adnie przylega³y
do powierzchni pod³o¿a.
5.
W ci¹gu 15 min umieœciæ p³ytki agarowe w inkubatorze w temperaturze 35 ± 2°C (dla Staphylococcus spp. test w temperaturze
powy¿ej 35°C mo¿e nie wykryæ metycylinoopornoœci gronkowców [MRS]; dla N. gonorrhoeae inkubowaæ w temperaturze 36 ± 1°C
[nie przekraczaæ 37°C]). Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, S. pneumoniae oraz inne paciorkowce powinny byæ inkubowane w
œrodowisku wzbogaconym 5% CO2.
6.
Ocenić płytki po 16 – 18 h inkubacji (20 – 24 h w przypadku N. gonorrhoeae, S. pneumoniae oraz innych paciorkowców). Pełna 24 h
inkubacja jest zalecana w przypadku Staphylococcus spp. w celu wykrycia metycylino-/nafcylino-/oksacylino-/wankomycynooporności
gronkowców oraz w przypadku Enterococcus spp. w celu wykrycia oporności na wankomycynę. Pomiar średnic stref całkowitego
zahamowania wzrostu prowadzi się na podstawie obserwacji. Rozmiar stref mierzy się z dokładnością do najbliższego pełnego
milimetra. Dalsze informacje o pomiarze stref zahamowania – zob. przypis6. Jeżeli rosną tylko pojedyncze kolonie, inokulum jest zbyt
rzadkie i test należy powtórzyć. Nie można prowadzić porównania aktywności leków na podstawie porównania stref wokół krążków
nasączonych różnymi lekami. Zob. tabelę interpretacji średnicy strefy, która zawiera oczekiwane wartości, uzyskane na podstawie
oceny pospolitych tlenowców. Pomiar stref mo¿na uproœciæ przy u¿yciu zestawu interpretacji strefy BBL Sensi-Disc.
7.
Testy kontrolne z u¿yciem zalecanych kultur powinny byæ przeprowadzane ka¿dego dnia, podczas dokonywania oceny wra¿liwoœci,
lub co tydzieñ, jeœli zadowalaj¹ce dzia³anie mo¿e byæ udokumentowane zgodnie ze standardem CLSI6. Typowe rozmiary stref E. coli
ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853, H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766, N. gonorrhoeae
ATCC 49226, S. pneumoniae ATCC 49619, E. coli ATCC 35218 (szczepy produkuj¹ce b-laktamazê), E. faecalis ATCC 29212 (kr¹¿ki do
oceny kontroli jakoœci ze 120 µg gentamycyny oraz 300 µg streptomycyny) oraz Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (do testów
przesiewowych i potwierdzaj¹cych ESBL) s¹ przedstawione w tabeli (lub w przypisach) i wskazuj¹ na poprawny przebieg ca³ej
procedury. E. faecalis ATCC 29212 (lub 33186) jest tak¿e zalecana do oceny poziomu tyminy i tymidyny w agarze Mueller Hintona
z nisk¹ zawartoœci¹ tyminy i tymidyny (zob. przypis tt). H. influenzae ATCC 10211 jest zalecany jako u¿yteczny dodatkowy szczep
kontroli jakoœci, s³u¿¹cy do weryfikacji zdolnoœci pod³o¿a Haemophilus Test Medium Agar do promowania wzrostu7.
WYNIKI 6,7 – UWAGA: Zalecane kryteria interpretacji oparto na zwyk³ych schematach dawkowania i drogach podawania leków w USA.
W roku 2006 CLSI ustanowiło zakresy interpretacji średnicy stref dla Neisseria meningitidis, Burkholderia cepacia i Stenotrophomonas
maltophilia. Szczegółowe informacje zamieszczono w CLSI M100-S177 oraz najnowszym dodatku M100. Dodatkowo w celu uzyskania
informacji dotyczących badania różnorodnych organizmów, takich jak Campylobacter, Corynebacterium spp., Bacillus spp. itp. można
zapoznać się z wytycznymi CLSI M45– Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or
Fastidious Bacteria (Metody rozcieńczania bakterii i oceny wrażliwości na antybiotyki bakterii rzadkich lub o wysokich wymaganiach
odżywczych)9. Dla mikroorganizmów nieuwzględnionych w załączonej tabeli lub bez podanego piśmiennictwa badania nie są jeszcze na
tyle dokładne, aby stworzyć ostateczne, wiarygodne standardy interpretacji wyników. W razie potrzeby wykonania testu najkorzystniejsz¹
metod¹ jest metoda rozcieñczeniowa. W takim przypadku mo¿e byæ konieczne przekazanie mikroorganizmów do laboratorium
referencyjnego.
W niektórych przypadkach CLSI wprowadził nowe zakresy średnic stref dla kryteriów interpretacji lub kontroli jakości. W takim przypadku
dodano przypis „aa”, wskazuj¹cy, ¿e œrednice stref zatwierdzone przez FDA ró¿ni¹ siê od bie¿¹cych zaleceñ CLSI.
Porównać otrzymane średnice strefy z zamieszczonymi w tabeli. Uzyskane dla poszczególnych mikroorganizmów wyniki można opisać
jako „oporne”, „wynik pośredni” oraz „wrażliwe”. W przypadku niektórych połączeń mikroorganizmów i antybiotyków brak lub rzadkie
występowanie opornych szczepów nie pozwala na definiowanie wyniku innego niż „wrażliwe”. W przypadku szczepów dających
wyniki wskazujące na kategorię „niewrażliwe”, należy potwierdzić test identyfikacji mikroorganizmu i wrażliwości na antybiotyk. Izolaty
powinny zostaæ zachowane i przekazane do laboratorium referencyjnego, które potwierdzi wyniki przy u¿yciu referencyjnej metody
rozcieñczeniowej CLSI6.
Szybki test na obecność β-laktamazy (np. przy użyciu krążków Cefinase) może dostarczyć klinicznie istotnych informacji wcześniej niż
wyniki testu dyfuzji krążkowej w przypadku Haemophilus spp., N. gonorrhoeae oraz Moraxella catarrhalis. Jest to jedyny wiarygodny
test wykrywający produkujące β-laktamazę gatunki Enterococcus. Dodatni wynik testu na obecność β-laktamazy prognozuje oporność
na penicylinę, ampicylinę i amoksycylinę w przypadku Haemophilus spp., N. gonorrhoeae oraz M. catarrhalis, jak również oporność na
penicylinę, zarówno amino-, karboksy-, jak i ureidopenicyliny, wśród gronkowców i enterokoków. Ujemny wynik testu na obecność
β-laktamazy nie wyklucza oporności związanej z innymi mechanizmami. Nie należy testować przedstawicieli gatunków Enterobacteriaceae,
Pseudomonas oraz innych tlenowych pałeczek Gram-dodatnich, ponieważ wyniki oceny wrażliwości mogą nie być prognostyczne w
odniesieniu do β-laktamów, najczęściej stosowanych w leczeniu. Prawidłowe wykrywanie β-laktamazy u gronkowców może wymagać
indukcji enzymu oraz jednogodzinnej inkubacji testu, opartego na nitrocefinie. Indukcja może być łatwo osiągnięta przez ocenę wzrostu
w obrębie brzegu strefy otaczającej krążek testowy, nasączony oksacyliną. W czasie badania izolowanych szczepów o bardzo du¿ym
znaczeniu nale¿y do³o¿yæ wszelkich starañ, aby uzyskaæ dok³adne wyniki, w tym wykonaæ testowanie znanych szczepów kontroli dodatniej
i ujemnej6.
Enterobacteriaceae: W przypadku testowania izolatów z kału gatunków Salmonella oraz Shigella rutynowo powinna być oceniana i
opisywana tylko wrażliwość na ampicylinę, chinolony oraz trymetoprim z sulfametoksazolem. Dodatkowo w przypadku pozajelitowych
izolatów Salmonella spp. powinna być oceniana i opisywana wrażliwość na chloramfenikol oraz cefalosporyny trzeciej generacji. Gatunki
Salmonella i Shigella nie powinny byæ opisywane jako wra¿liwe na aminoglikozydy oraz cefalosporyny i cefamycyny pierwszej i drugiej
generacji, poniewa¿ mimo ¿e antybiotyki te mog¹ wykazywaæ aktywnoœæ w badaniach in vitro, nie s¹ one skuteczne klinicznie7.
Enterobacter, Citrobacter oraz Serratia mogą rozwinąć oporność podczas przedłużonej terapii cefalosporynami trzeciej generacji. Dlatego
izolaty, które są początkowo wrażliwe, mogą stać się oporne w ciągu 3 – 4 dni od rozpoczęcia terapii. Uzasadniona mo¿e byæ wielokrotna
ocena izolatów7.
b-laktamazy o szerokim spektrum (ESBL) są produkowanymi przez Gram-ujemne pałeczki enzymami, powstającymi na skutek mutacji
w genie kodującym pospolite, przenoszone przez plazmidy b-laktamazy. Szczepy Klebsiella spp. oraz E. coli produkujące ESBL mogą
być klinicznie oporne na leczenie penicylinami, cefalosporynami lub aztreonamem, pomimo widocznej w badaniu in vitro wrażliwości
na któryś z tych antybiotyków. Niektóre z takich szczepów wykazują strefy hamowania poniżej wartości charakteryzujących populację
wrażliwą, a powyżej standardowych wartości granicznych dla niektórych cefalosporyn o rozszerzonym spektrum przeciwbakteryjnym
lub aztreonamu. W przypadku wystąpienia takich szczepów, przed podaniem wyników dla penicylin, cefalosporyn o rozszerzonym
spektrum lub aztreonamu należy przeprowadzić badanie przesiewowe, stosując wartości graniczne dla bakterii wytwarzających ESBL.
Przy zastosowaniu standardowych wartości granicznych dla tych preparatów inne szczepy mogą dawać wyniki pośrednie lub wykazywać
oporność. W przypadku wszystkich szczepów z ESBL średnice stref dla co najmniej jednej cefalosporyny o rozszerzonym spektrum lub
aztreonamu powinny być większe w obecności kwasu klawulanowego. Wynik należy potwierdzić przy użyciu fenotypowania. Wszystkie
szczepy, w przypadku których potwierdzono wytwarzanie ESBL, powinny być opisane jako oporne na wszystkie penicyliny, cefalosporyny
i aztreonam. Zob. przypis t, dotyczący testów przesiewowych i potwierdzających ESBL. Decyzjê o wykonaniu testów przesiewowych w
próbkach moczu na ESBL nale¿y podj¹æ indywidualnie, uwzglêdniaj¹c czêstoœæ wystêpowania, leczenie i zagadnienia zwi¹zane z kontrol¹
zaka¿eñ7. Badania przesiewowe Proteus mirabilis pod k¹tem produkcji ESBL, zobacz M100-S177.
Nie-Enterobacteriaceae: Szczepy nie-Enterobacteriaceae, inne ni¿ P. aeruginosa i Acinetobacter spp., B. cepacia i S. maltophilia, powinny
byæ oceniane przy u¿yciu metody rozcieñczeniowej (zob. M7-A710). Dla standardów interpretacji œrednicy stref i kontroli jakoœci w
przypadku B. cepacia i S. maltophilia, zobacz CLSI M100-S17.
Podczas przedłużonej terapii P. aeruginosa może rozwinąć oporność w stosunku do wszystkich antybiotyków. Izolaty pocz¹tkowo wra¿liwe
mog¹ staæ siê oporne w ci¹gu 3 – 4 dni od rozpoczêcia terapii, wiêc uzasadniona mo¿e byæ wielokrotna ocena izolatów7.
Wra¿liwoœæ szczepów Pseudomonas aeruginosa izolowanych od pacjentów z mukowiscydoz¹ mo¿na w miarodajny sposób okreœlaæ
metod¹ kr¹¿ków, jednak przed przekazaniem informacji o wra¿liwoœci mo¿e byæ konieczna inkubacja przez okres do 24 h7.
Staphylococcus spp.: Staphylococcus spp. może rozwinąć oporność podczas przedłużonej terapii chinolonami. Dlatego izolaty, które są
początkowo wrażliwe, mogą stać się oporne w ciągu 3 – 4 dni od rozpoczęcia terapii. Uzasadniona mo¿e byæ wielokrotna ocena izolatów7.
Metody wykrywania metycylinooporności gronkowców obejmują test na krążku oksacylinowym, test na krążku cefoksytynowym oraz
testy obecności genu mecA lub ekspresji białka kodowanego przez gen mecA – białka wiążącego penicylinę 2a (PBP 2a, określanego
również jako PBP 2’). W przeszłości jako wskaźnik metycylinooporności (oksacylinooporności) przyjmowało się oporność na inne
klasy antybiotyków. Jednak¿e niektóre metycylinooporne S. aureus (MRSA), na przyk³ad wystêpuj¹ce w infekcjach szpitalnych, nie s¹
wielooporne6.
MRSA i metycylinooporne, koagulazoujemne stafylokoki powinny być zgłaszane jako oporne (lub niezgłaszane) na wszystkie pozostałe
penicyliny, karbapenemy, cefemy i b-laktamy w połączeniu z inhibitorami b-laktamaz, niezależnie od wyników testów in vitro z tymi
antybiotykami. Ma to uzasadnienie w fakcie, że większość udokumentowanych infekcji metycylinoopornych słabo reagowała na
leczenie b-laktamową, a wciąż brak przekonujących danych klinicznych dowodzących skuteczności klinicznej b-laktamów wobec MRS.
Dla podatnych na oksacylinę S. aureus i koagulazoujemnych gronkowców wyniki dla ustnych i pozajelitowych cefemów, b-laktamów w
połączeniu z inhibitorami b-laktamaz i karbapenemów, jeśli testowane, powinny być zgłaszane zgodnie z wynikami uzyskanymi z użyciem
rutynowych kryteriów interpretacji. Dla oksacylinoopornych S. aureus i koagulazoujemnych gronkowców (MRS) inne antybiotyki
b-laktamowe, tj. b-laktamy w połączeniu z inhibitorami b-laktamaz, cefemy i karbapenemy mogą in vitro sprawiać wrażenie
aktywnych, ale nie wykazują one skuteczności klinicznej. Wyniki dla tych leków powinny być zgłaszane jako oporność lub niezgłaszane.
Uzasadnieniem tego zalecenia jest fakt, że w większości przypadków udokumentowanych zakażeń wywołanych przez MRS stwierdzono
niezadowalającą odpowiedź na leczenie za pomocą b-laktamów lub z powodu braku przekonujących wyników badań klinicznych
dokumentujących skuteczność kliniczną tych środków. Nie zaleca siê prowadzenia rutynowych badañ szczepów S. saprophyticus
izolowanych z próbek moczu z uwagi na wartoœci stê¿eñ w moczu leków przeciwbakteryjnych powszechnie stosowanych w terapii
ostrych, niepowik³anych zaka¿eñ uk³adu moczowego (np. nitrofurantoiny, trimetoprimu/sulfametoksazolu lub fluorochinolonów)6,7.
W celu uzyskania informacji dotycz¹cych przewidywania opornoœci uwarunkowanej genem mecA dla gatunków gronkowców za pomoc¹
cefoksytyny (30 µg), zobacz CLSI M100-S17.
Podobnie, w celu uzyskania informacji dotycz¹cych testowania gatunków Staphylococcus pod k¹tem indukowanej opornoœci na
klindamycynê, zobacz M100-S17.
Enterococcus spp.: Enterokoki mogą być oporne na penicylinę oraz ampicylinę ze względu na produkcję białek o niskim powinowactwie
wiążących penicylinę (PBP) lub produkcję b-laktamaz. Test dyfuzji krążkowej może dokładnie wykrywać izolaty produkujące białka wiążące
penicylinę (PBP), ale nie jest wiarygodny w wykrywaniu szczepów produkujących b-laktamazę. Te ostatnie szczepy s¹ najlepiej wykrywane
przy u¿yciu bezpoœredniego testu na obecnoœæ â-laktamazy6, np. przy u¿yciu kr¹¿ków Cefinase z nitrocefin¹ lub chromogenicznych
kr¹¿ków cefalosporynowych.
W przypadku izolatów Enterococcus spp. nie mo¿na podawaæ informacji, ¿e s¹ one wra¿liwe na cefalosporyny, aminoglikozydy
(z wyj¹tkiem przesiewowych badañ opornoœci wysokiego stopnia), klindamycynê oraz trimetoprim z sulfametoksazolem, poniewa¿ mimo
¿e leki te mog¹ wykazywaæ aktywnoœæ w badaniach in vitro, nie s¹ one skuteczne klinicznie.
Haemophilus spp.: W przypadku izolatów H. influenzae z p³ynu mózgowo-rdzeniowego rutynowo powinny byæ podawane wyniki testów
z ampicylin¹, jedn¹ z cefalosporyn trzeciej generacji, chloramfenikolem oraz meropenemem.
Amoksycylina z kwasem klawulanowym, azytromycyna, klarytromycyna, cefaklor, cefprozyl, lorakarbef, cefdynir, cefiksim, cefpodoksym,
cefuroksym aksetil oraz telitromycyna są doustnymi antybiotykami, które można stosować w terapii empirycznej infekcji układu
oddechowego, wywołanych przez Haemophilus spp. Wyniki testów wrażliwości na powyższe antybiotyki są często bezużyteczne w
prowadzeniu poszczególnych pacjentów. Jednak ocena wra¿liwoœci Haemophilus spp. na powy¿sze leki mo¿e byæ przydatna podczas
obserwacji i badañ epidemiologicznych.
Streptococcus spp. poza S. pneumoniae: Ocena wrażliwości na penicylinę i inne b-laktamy, zalecana przez Amerykańską Agencję ds.
Żywności i Leków w przypadku leczenia infekcji wywołanych przez S. pyogenes lub S. agalactiae nie jest konieczna do celów klinicznych
i nie musi być wykonywana rutynowo, ponieważ, tak jak w przypadku wankomycyny, nie wykryto szczepów opornych. Dostarczone
kryteria interpretacji służą badaniom farmaceutycznym, epidemiologii oraz monitorowaniu pojawiającej się oporności. Szczepy z
wynikiem poœrednim lub wykazuj¹ce opornoœæ powinny zostaæ przekazane do laboratorium referencyjnego w celu potwierdzenia
rozpoznania.
W celu uzyskania informacji dotycz¹cych testowania paciorkowców b-hemolizuj¹cych pod k¹tem nabytej opornoœci na klindamycynê
zobacz M100-S177.
OGRANICZENIA PROCEDURY
1.
Opisywany test jest przeznaczony przede wszystkim do badania szybko rosnących patogenów tlenowych. Dla bakterii o wysokich
wymaganiach odżywczych innych niż H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae oraz innych paciorkowców zob. M100
(N. meningitidis) lub M457,13. W innych przypadkach oceniać stosując metodę rozcieńczeniową. Badanie beztlenowców wymaga
zastosowania specjalnych procedur11.
2.
Kategorie „oporne”, „wynik pośredni” i „wrażliwe” różnią się tylko o jeden milimetr, co mieści się w granicach normalnego błędu
laboratoryjnego. W przypadku niektórych hodowli mo¿e wystêpowaæ strefa graniczna o rozmiarach zmieniaj¹cych z dnia na dzieñ
lub w zale¿noœci od laboratorium. Jest to jednak rzadka sytuacja.
3.
W celu wykrywania opornoœci dwoinek zapalenia p³uc i enterokoków nale¿y œciœle stosowaæ metody zalecane przez CLSI6.
4.
W użyciu mogą być również antybiotyki inne niż wymienione w tabeli. Testy wrażliwości, w których zastosowano te leki, powinny
być interpretowane z uwzględnieniem obecności lub braku wyraźnej strefy inhibicji, a do czasu wytworzenia stref ich wynik należy
uznawać wyłącznie za jakościowy. Nale¿y zapisaæ œrednice wszystkich stref.
5.
Testy potwierdzające ESBL są ważne wyłącznie wówczas, gdy cztery krążki, zawierające cefotaksym, cefotaksym z kwasem
klawulanowym, ceftazydym i ceftazydym z kwasem klawulanowym, są stosowane jednocześnie. CLSI nie zaleca oddzielnego
stosowania tych kr¹¿ków6, 7.
6.
Dokładność wyników jest funkcją właściwego przechowywania i konserwacji organizmów kontroli jakości. Dotyczy to w
szczególności E. coli ATCC 35218 oraz K. pneumoniae ATCC 700603, ponieważ udokumentowano spontaniczną utratę plazmidu
kodującego b-laktamazę. Zalecenia dotycz¹ce w³aœciwego przechowywania i utrzymania organizmów do kontroli jakoœci, zobacz
standard CLSI M2-A96.
7.
Nie jest znana zdolność tego produktu do wykrywania odpornych na wankomycynę szczepów gronkowca złocistego (Staphylococcus
aureus) (VRSA). Ośrodki Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) zalecają stosowanie
dodatkowych metod testowych w przypadku przeprowadzania badań wrażliwości na S. aureus, a szczególnie na szczepy S. aureus
oporne na metycylinę. Badania te obejmują niezautomatyzowane metody MIC (np. mikrorozcieńczenie w pożywce płynnej lub
rozcieńczenie na agarze) oraz agarowy test przesiewowy z wankomycyną (na podłożu Brain Heart Infusion Agar with 6 µg/mL
of vancomycin). Wykrycie szczepów gronkowca odpornych na wankomycynę (VRSA) za pomocą tych metod wymaga 24 godzin
inkubacji. Dodatkowe informacje mo¿na znaleŸæ w witrynie internetowej oœrodków CDC12.
PIŒMIENNICTWO
1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am.
J. Clin. Pathol. 45:493-496.
2. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5:91-100.
3. Federal Register. 1972. Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37:20525-20529. Erratum, 38:2756, 1973.
4. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol.
Scand. Sec. B. Suppl. 217:1-90.
5. World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. 1977. Technical report series 610. W.H.O., Geneva.
6. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved standard M2-A9. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility
tests, 9th ed. CLSI, Wayne, Pa.
7. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. M100-S17 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa.
8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of
overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457.
9. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved guideline M45-A. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility
testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. CLSI, Wayne, Pa.
10. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved standard M7-A7. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for
bacteria that grow aerobically, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa.
11. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2004. Approved standard M11-A6. Methods for antimicrobial susceptibility testing of
anaerobic bacteria, 6th ed. CLSI, Wayne, Pa.
12. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_visavrsa_labFAQ.html
13. Bushby, S.R.M. 1973. Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p. 10-30. In M. Finland and E.H. Kass (ed.),
Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago.
Zone Diameter Interpretive Chart †
Antimicrobial
Agent
Amdinocillin f
Enterobacteriaceae
Zone Diameter Interpretive Standards (mm)
Code
AMD-10
Amikacin
AN-30
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci
Disc
Potency
10 µg
≤15
—
≥16
23 – 29
19 – 26 20 – 26 18 – 26
≤14
15 – 16
≥17
≤13
≤19
≤19
14 – 17
—
—
≥18
≥20
≥20
18 – 24g,ii 28 – 36
≤13
≤28
≤16
≤19
≤18
—
14 – 16
—
—
—
19 – 21
—
≥17
≥29
≥17
≥20
≥22
≥24ii
16 – 22 27 – 35
≥15ii
≥20
10/10 µg
≤11
≤19
12 – 14ii
—
AZM-15
15 µg
S. pneumoniae and other streptococci e,r,s
≤13
—
≤13
14 – 17
—
14 – 17
≥18
≥12
≥18
Azlocillin
P. aeruginosa
Azithromycin
Staphylococcus spp. r
Haemophilus spp. c
19 – 24g,ii29 – 37
—
—
15 –23c
—
13 – 21c
—
—
30 – 36e
19 – 25e
28 – 35e
—
14 –22c
—
—
21 – 26
—
13 – 21c
—
30 – 38c
—
—
25 – 31c
—
24 – 31c
≤17
—
≥18
—
—
24 – 30
≤15
—
16 – 21
—
≥22
≥26
28 – 36
—
23 – 29
≤ 8
9 – 12
≥13
—
12 – 22
—
Carbenicillin CB-100
100 µg
Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa
CEC-30
30 µg
Cefaclor h,i
Enterobacteriaceae u and staphylococci j Haemophilus spp. c,k
≤19ii
≤13
20 – 22ii
14 – 16
≥23
≥17
23 – 29
—
18 – 24
≤14
≤16
15 – 17
17 – 19
≥18
≥20
23 – 27 27 – 31
Cefamandole
MA-30
30 µg
Enterobacteriaceae and staphylococci j ≤14
15 – 17
≥18
26 – 32 26 – 34
—
Cefazolin CZ-30
30 µg
Enterobacteriaceae u and staphylococci j h
CDR-5
5 µg
Cefdinir Enterobacteriaceaekk and methicillin-susceptible staphylococci j c
Haemophilus spp.
≤14
15 – 17
≥18
21 – 27ii 29 – 35
—
≤16
—
24 – 28 25 – 32
—
17 – 19
—
≥20
≥20
FEP-30
30 µg
Cefepime h,i
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
j
Acinetobacter and staphylococci
Haemophilus spp. c
N. gonorrhoeae d
Viridans Streptococci (non-S. pneumoniae) e,ccc
Streptococci (non-S. pneumoniae, β-hemolytic only)aaa,ccc
≤14
—
—
≤ 21ii
—
15 – 17
—
—
22 – 23ii
—
≥18
≥26
≥31
≥24ii
≥24ii
25 –31c
—
37 – 46d,ii
5 µg
≤15
—
—
16 –18
—
—
≥19
≥21
≥31
23 – 27
—
—
25 – 33c
—
37 – 45d
Cefmetazole
CMZ-30
30 µg
Enterobacteriaceae and staphylococci j d
N. gonorrhoeae
≤12
≤27
13 – 15
≥16
w
28 – 32 ≥33
26 – 32 25 – 34
31 – 36d
Cefonicid
CID-30
30 µg
Enterobacteriaceae and staphylococci j Haemophilus spp. c,k
≤14
≤16
15 – 17
17 – 19
≥18
≥20
25 – 29 22 – 28
—
—
30 – 38c
Cefoperazone CFP-75
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci j
CTX-30
Cefotaxime h
Enterobacteriaceae,t,x P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci j
c
Haemophilus spp.
N. gonorrhoeae d
≤15
16 – 20
≥21
28 – 34 24 – 33 23 – 29
≤14
—
—
≤25
—
15 – 22ii
—
—
26 – 27
—
≥23ii
≥26
≥31
≥28
≥24ii
31 – 39c
—
38 – 48d
31 – 39e
Cefotetan
CTT-30
30 µg
Enterobacteriaceae and staphylococci j N. gonorrhoeae d
≤12
≤19
13 – 15
≥16
20 – 25w ≥26
28 – 34 17 – 23
—
30 – 36d
Cefoxitin
FOX-30
30 µg
Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa
N. gonorrhoeae d
CPD-10
10 µg
Cefpodoxime h,i
Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j
Haemophilus spp. c
N. gonorrhoeae d
≤14
≤23
15 – 17
≥18
24 – 27w ≥28
23 – 29 23 – 29
—
33 – 41d
≤17
—
—
18 – 20
—
—
≥21
≥21
≥29
23 – 28 19 – 25
—
25 – 31c
—
35 – 43d
CPR-30
30 µg
Cefprozil h,i
Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j
c,k
Haemophilus spp.
≤14
≤14
15 – 17
15 – 17
≥18
≥18
21 – 27 27 – 33
—
—
20 – 27c
CFM-5
75 µg
—
Aztreonam
ATM-30
30 µg
Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter
c
Haemophilus spp. B-10
10 U
Bacitracin f
Cefixime h
Enterobacteriaceae v
Haemophilus spp. c
N. gonorrhoeae d
AZ-75
Control Zone
Diameter Limits (mm)
S.
P.
H.
H.
N.
S.
aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
25923
27853
49247 c
49766 c
49226 d
49619 e
30 µg
Amoxicillin/
20/10 µg
Clavulanic Acid g,h,i AmC-30
Enterobacteriaceae
Staphylococcus spp. j
c,k
Haemophilus spp.
h,l
AM-10
10 µg
Ampicillin Enterobacteriaceaeii and V. cholerae m Staphylococci j,ii
Enterococcus spp. n,o,ii
Listeria monocytogenes f c,k,p
Haemophilus spp.
Streptococci (non-S. pneumoniae, b-hemolytic
only) e,i,aaa,ccc
Ampicillin/ SAM-20
Sulbactam g,h,i
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
q
Acinetobacter and staphylococci j
Haemophilus spp. c,k
Resis-
Inter- Suscep-
tant mediate a tible b
E.
coli
ATCC
25922
75 µg
30 µg
Viridans Streptococci (non-S. pneumoniae) e,i,ccc
Streptococci (non-S. pneumoniae, β-hemolytic only)aaa,ccc
CTX/CLA
30/10 µg
Cefotaxime/ Clavulanic Acid t
—
31 –37ii 23 – 29 24 – 30
—
29 – 35 25 – 31 18 – 22
Zone Diameter Interpretive Chart †
Antimicrobial
Agent
Zone Diameter Interpretive Standards (mm)
Disc
Potency
Code
Ceftazidime
CAZ-30
Enterobacteriaceae,t P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci j
Haemophilus spp. c
N. gonorrhoeae d
Ceftazidime/
CAZ/CLA
Clavulanic Acid t
Resis-
Inter- Suscep-
tant mediate a tible b
E.
coli
ATCC
25922
Control Zone
Diameter Limits (mm)
S.
P.
H.
H.
N.
S.
aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
25923 27853
49247 c
49766 c
49226 d
49619 e
30 µg
≤14
—
—
15 – 17
—
—
≥18
≥26
≥31
25 – 32 16 – 20 22 – 29
27 – 35c
—
—
—
29 – 36c,ii
—
29 – 39c
—
31 – 39c
—
35 – 43d
30/10 µg
CTB–30
Ceftibuten h,i
Enterobacteriaceae z,ii
Haemophilus spp. c
30 µg
≤17
—
18 – 20
—
≥21
≥28
27 – 35 ZOX-30
Ceftizoxime h,i
Enterobacteriaceae,t,x P. aeruginosa,ii
Acinetobacter and staphylococci j
Haemophilus spp. c
N. gonorrhoeae d
30 µg
30 – 36 27 – 35 12 – 17
≤14
—
—
15 – 19
—
—
≥20
≥26
≥38
≤13
—
—
≤24
—
14 – 20ii
—
—
25 – 26
—
≥21ii
≥26
≥35
≥27
≥24ii
29 – 35 22 – 28 17 – 23
≥18
≥20
≥31
20 – 26 27 – 35
≤14
≤16
≤25
15 – 17
17 – 19
26 – 30w
Cephalothin
CF-30
30 µg
Enterobacteriaceae u and staphylococci j ≤14
15 – 17
≥18
15 – 21 29 – 37
—
Chloramphenicol C-30
30 µg
Enterobacteriaceae,r P. aeruginosa,r
r
r
Acinetobacter , staphylococci, enterococci r,yy and V. cholerae bb,r Haemophilus spp. c,r
S. pneumoniae e,r
Streptococci (non-S. pneumoniae) e,r 21 – 27 19 – 26
—
≤12
≤25
≤20
≤17
13 – 17
26 – 28
—
18 – 20
≥18
≥29
≥21
≥21
Cinoxacin CIN-100
100 µg
Enterobacteriaceae
≤14
15 – 18
Ciprofloxacin
CIP-5
5 µg
Enterobacteriaceae,ddd P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci
Haemophilus spp. c
N. gonorrhoeae d
≤15
—
≤27
16 – 20
—
28 – 40w
Clarithromycin
CLR-15
15 µg
Staphylococcus spp. r
Haemophilus spp. c
e,r,s
S. pneumoniae and other streptococci
CC-2
2 µg
Clindamycin r
Staphylococcus spp.ii
S. pneumoniae and other streptococci e ≤13
≤10
≤16
14 – 17
11 – 12
17 – 20
≥18
≥13
≥21
—
26 – 32
—
≤14
≤15
15 – 20
16 – 18
≥21
≥19
—
24 – 30
—
Colistin aa,dd
Doxycycline ee
≤8
9 – 10
≥11
11 – 15
—
—
18 – 24 23 – 29
Ceftriaxone h
CRO-30
30 µg
Enterobacteriaceae,t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j
Haemophilus spp. c
N. gonorrhoeae d
Viridans Streptococci (non-S. pneumoniae) e,i,ccc
Streptococci (non-S. pneumoniae, β-hemolytic only)aaa,ccc
30 µg
Cefuroxime (sodium) h,iCXM-30
Enterobacteriaceae u and staphylococci j (parenteral) Haemophilus spp. c,k
N. gonorrhoeae d
CL-10
10 µg
D-30
30 µg
Enterobacteriaceaeaa, P. aeruginosa,
Acinetobacteraa, staphylococci and enterococci yy ≤12
—
≥19
26 – 32
—
—
≥21
≥21
≥41
30 – 40 22 – 30 25 – 33
42 – 51d
39 – 51d
30 – 35e
—
28 – 36c
33 – 41d
31 – 40c
—
23 – 27e
34 – 42c
—
48 – 58d
11 – 17c
—
25 – 31e
19 – 25e
13 – 15
≥16
≤14
≤ 31
15 – 17
32 – 35
≥18
≥36
28 – 36 22 – 28 22 – 28
43 – 51d
≤15
—
16 – 18
—
≥19
≥19
29 – 36 24 – 31 13 – 21
20 – 28
27 – 33
28 – 35
≤13
≤15
14 – 22ii
16 – 20
≥23ii
≥21
—
25 – 30e
≤12
13 – 15
≥16
22 – 30ii 25 – 33
Gatifloxacin GAT-5
5 µg
Enterobacteriaceaeddd and Staphylococcus spp.aa
P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococciz
H. influenzaec and H. parainfluenzaec N. gonorrhoeaed
S. pneumoniae and other streptococci (non-S. pneumoniae, b-hemolytic only)e
≤14
≤14ii
—
≤33
≤17ii
15 – 17
15 – 17ii
—
34 – 37
18 – 20ii
≥18
≥18ii
≥18
≥38
≥21ii
30 – 37 27 – 33 20 – 28mm
33 – 41c
—
45 – 56d
24 – 31e
Gemifloxacin
GEM-5
Enterobacteriaceaell,ddd H. influenzaec and H. parainfluenzaec
S. pneumoniaee
≤15
—
≤19
16 – 19
—
20 – 22
≥20
≥18
≥23
29 – 36 27 – 33ii19 – 25mm,ii
30 – 37
—
28 – 34
6
7 – 9 hh Ž≥10
≤12
13 – 14
≥15
19 – 26 19 – 27 16 – 21
≤13
—
14 – 15
—
≥16
≥16
26 – 32
—
20 – 28
21 – 29c
—
Kanamycin
K-30
30 µg
Enterobacteriaceae and staphylococci ≤13
14 – 17
≥18
17 – 25 19 – 26
Levofloxacin
LVX–5
5 µg
Enterobacteriaceaeddd, P. aeruginosa,
Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci
Haemophilus spp. c S. pneumoniae and other streptococci (non-S. pneumoniae, b-hemolytic only) e
29 – 37 25 – 30 19 – 26
≤13
—
≤13
14 – 16
—
14 – 16
≥17
≥17
≥17
32 – 40c
—
20 – 25e
25 – 34e,ii
33 – 41c
—
45 – 54d
—
26 – 32c
20 – 28c
—
31 – 39c
—
31 – 40c
—
43 – 51d
16 – 21e
≤12 e,bbb
26 – 34d
24 – 30e
Enoxacin
ENX-10
10 µg
Enterobacteriaceaeddd and staphylococciff
N. gonorrhoeaed
Ertapenemh,i
ETP-10
10 µg
Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp.j
Haemophilus spp.c
Erythromycin
E-15
15 µg
Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy
S. pneumoniae and other streptococci e,r,s
FOS-200
200 µg
Fosfomycin z
E. coli and E. faecalis only 5 µg
Gentamicin Testing enterococci
GM-120
120 µg
for high level resistance n,o,gg
Enterobacteriaceae,
GM-10
10 µg
P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci
IPM-10
10 µg
Imipenem h,i
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
j
Acinetobacter and staphylococci
Haemophilus spp. c
Linezolid
LZD-30
Staphylococcus spp.
Enterococcus spp. S. pneumoniae and other streptococci
30 µg
e —
22 – 30
—
—
—
—
—
—
—
25 – 32ii
—
—
≤20
—
—
21 – 22
—
≥21
≥23
≥21
Lomefloxacin
LOM-10
10 µg
Enterobacteriaceaeddd, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci
Haemophilus spp. c
N. gonorrhoeae d
h,i
LOR-30
30 µg
Loracarbef Enterobacteriaceae u,kk and staphylococci j
Haemophilus spp. c,k
≤18
—
≤26
19 – 21
—
27 – 37
≥22
≥22
≥38
≤14
≤15
15 – 17
16 – 18
≥18
≥19
23 – 29 23 – 31
MEM-10
Meropenem h,i
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci j
Haemophilus spp. c
MZ-75
Mezlocillin ii
10 µg
28 – 34 29 – 37ii 27 – 33
≤13
—
14 – 15
—
≥16
≥20
≤17
≤15
18 – 20
—
≥21
≥16
23 – 29
—
19 – 25
19 – 25 25 – 30
≤14
15 – 18
≥19
30 µg
≤14
15 – 22
≥23
Moxifloxacin MXF-5
5 µg
Enterobacteriaceaef,ddd and Staphylococcus spp.aa
H. influenzaec and H. parainfluenzaec S. pneumoniaee
≤15
—
≤14
16 – 18
—
15 – 17
≥19
≥18
≥18
Nafcillin NF-1
Staphylococcus aureus j,nn
1 µg
≤10
11 – 12
≥13
—
16 – 22
—
Nalidixic Acid Enterobacteriaceae z
Neomycin f
30 µg
≤13
14 – 18
≥19
22 – 28
—
—
75 µg
Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa
MI-30
30 µg
Minocycline ee
Enterobacteriaceaeaa, P. aeruginosa,
Acinetobacteraa, staphylococci and enterococci yy
Moxalactam MOX-30
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci j
NA-30
N-30
Netilmicin
NET-30
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci
27 – 33 23 – 29 22 – 28
—
—
28 – 35 18 – 24 17 – 25
28 – 35 28 – 35
—aa
30 µg
≤12
13 – 16
≥17
17 – 23 18 – 26
30 µg
22 – 30 22 – 31 17 – 23
≤12
13 – 14
≥15
≤14
15 – 16
≥17
Nitrofurantoin F/M-300
300 µg
Enterobacteriaceae, staphylococci and
enterococci
NOR-10
10 µg
Norfloxacin ii
Enterobacteriaceaeddd, P. aeruginosa,
20 – 25 18 – 22
—
≤12
13 – 16
≥17
≤17
≤14
18 – 21
≥ 22
15 – 16
≥17
Ofloxacin
OFX-5
5 µg
Enterobacteriaceaeddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci aa Haemophilus spp. c
N. gonorrhoeae d
S. pneumoniae e and other streptococci (non-S. pneumoniae, b-hemolytic only) e
≤12
—
≤24
≤ 12
13 – 15
—
25 – 30w
13 – 15
≥16
≥16
Ž≥31
≥16
Oxacillin
OX-1
1 µg
Staphylococcus aureus j,nn,oo
Staphylococci, coagulase-negative j,nn S. pneumoniae (for penicillin G susceptibility) e,h
≤10
≤17
11 – 12
—
≥13
≥18
—
18 – 24
—
—
—
≥20
Oxolinic Acid f
Penicillin h
2 µg
≤10
—
≥11
≤28
≤14
≤19
≤26
—
—
—
20 – 27
27 – 46 w
≥29
≥15
≥28
≥47
≥24ii
—
26 – 37
—
—
25 – 33
P-10
Staphylococcus spp. j,pp Enterococcus spp. n,o
L. monocytogenes f
N. gonorrhoeae d,qq,ii
Streptococci (non-S. pneumoniae,
b-hemolytic only) e,i,rr,aaa,ccc
10 U
—
25 – 31e
—
Acinetobacter, staphylococci and enterococci
NB-30
30 µg
Novobiocin f
(Mueller Hinton agar with sheep blood for veterinary use)
OA-2
28 – 35 17 – 28 22 – 29
—
22 – 31
—
29 – 33 24 – 28 17 – 21
20 – 24 10 – 13
—
Piperacillin PIP-100
100 µg
Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa
≤17
≤17
18 – 20
—
≥21
≥18
24 – 30g
Piperacillin/
TZP-110
100/10 µg
Tazobactam g
Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii
j,ii
Staphylococcus spp.
and P. aeruginosa ii
PB-300
300 U
Polymyxin B aa,dd
≤17
≤17
18 – 20
—
≥21
≥18
24 – 30g 27 – 36 25 – 33ii
≤8
9 – 11
≥12
12 – 16
—
—
Quinupristin/DalfopristinSYN-15 4.5/10.5 µg
Staphylococcus spp., Enterococcus faecium and
S. pyogenese only
≤15
16 – 18
≥19
—
21 – 28ii
—
19 – 24e,ii,cc
Rifampin
RA-5
Staphylococcus spp. and Enterococcus
Haemophilus spp. c
S. pneumoniae e
5 µg
spp. yy
≤16
≤16
≤16
17 – 19
17 – 19
17 – 18
≥20
≥20
≥
Ž 19
—
25 – 30 e
5 µg
≤15
≤15ii
16 – 18 ≥19
16 – 18 ii ≥19
21 – 27 e
SPT-100
100 µg
≤14
15 – 17w ≥18
23 – 29d
300 µg
6
7 – 9 hh ≥10
10 µg
≤11
12 – 14
≥15
12 – 20 14 – 22
—
15 – 23 24 – 34
—
13 – 16
≥17
Sparfloxacin
Staphylococcus spp. S. pneumoniae e
Spectinomycin
N. gonorrhoeae d
SPX–5
Streptomycin Testing enterococci
S-300
for high level resistance n,o,gg
Enterobacteriaceae
S-10
Sulfisoxazole tt
G-.25
250 µg
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m
≤12
8 – 10 26 – 34
—
30 – 38 27 – 33 21 – 29 ii
—
—
—
—
—
—
22 – 30c
Zone Diameter Interpretive Chart †
Antimicrobial
Agent
Telithromycin
S. aureus
Haemophilus spp.c
S. pneumoniaee
Zone Diameter Interpretive Standards (mm)
Code
TEL-15
Te-30
Tetracycline ee
Enterobacteriaceaeaa, P. aeruginosa,
Acinetobacteraa, staphylococci,
enterococci yy and V. cholerae m
Haemophilus spp. c
N. gonorrhoeae d,uu
Disc
Potency
Resis-
Inter- Suscep-
tant mediate a tible b
15 µg
—aa
≤11
≤15
—aa
12 – 14
16 – 18
30 µg
≤14
≤25
≤30
≤18
15 –
26 –
31 –
19 –
S. pneumoniae and other streptococci e E.
coli
ATCC
25922
≥22
≥15
≥19
18 ≥19
28 ≥29
37w ≥38
22 ≥23
Control Zone
Diameter Limits (mm)
S.
P.
H.
H.
N.
S.
aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
25923 27853
49247 c
49766 c
49226 d
49619 e
—
24 – 30
18 – 25 24 – 30
—
17 – 23
—
—
14 – 22c
—
23 – 31jj
—
30 – 40zz
23 – 29cc
20 – 28e
27 – 33
30 – 42d
27 – 31e
21 – 27ii
Ticarcillin TIC-75
75 µg
Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa
≤14
≤14
15 – 19
—
≥20
≥15
Ticarcillin/
TIM-85
75/10 µg
Clavulanic Acid g
Enterobacteriaceae and Acinetobacter P. aeruginosa
Staphylococcus spp. j
≤14
≤14
≤22 15 - 19
—
—
≥20
≥15
≥23
Tigecycline
TGC-15
15 µg
Enterobacteriaceaef,ss
S. aureus (including MRSA)f
E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only)f
Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae)e,f
≤14
—
—
—
15 - 18
—
—
—
≥19
≥19
≥19
≥19
20 – 27 20 – 25 9 – 13mm
Tobramycin
NN-10
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci
18 – 26 19 – 29 19 – 25
≤12
13 – 14
≥15
11 – 15
≥16
21 – 28 19 – 26
—
≤10
11 – 15
11 – 15
16 – 18
≥16
≥16
≥19
23 – 29ii 24 – 32
—
≤10
≤10
≤15
24 – 32c
—
—
15 – 16
—
—
17 – 21
—
≥15
≥17
≥17
10 µg
Trimethoprim TMP-5
5 µg
Enterobacteriaceae and staphylococci Trimethoprim/
SXT
1.25 µg
23.75 µg
Sulfamethoxazole tt
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m
Haemophilus spp. c
S. pneumoniae e
Vancomycin
Va-3 0
30 µg
Staphylococcus spp. vv,ii Enterococcus spp. n,o,ww xx
S. pneumoniae
and other streptococci e —
≤14
—
24 – 30
—
24 –30g,ii 29 – 37
20 – 28
20 – 27 e
† Częściowo zaadaptowane z dokumentu CLSI M100-S17 (M2): Tablice uzupełniające dyfuzji krążkowej, Charakterystyka standardów
oceny wrażliwości na antybiotyki, za zgodą. Pełne standardy można uzyskać w Instytucie Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych,
940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898 USA. Wartości, których nie ma w M100-S17, są wyjaśnione w innych przypisach.
Odpowiednie zestawienia MIC – zob. M100-S176,7,9.
a
Kategoria „wynik pośredni” obejmuje izolaty z wartością minimalnego stężenia hamującego (MIC) antybiotyku bliską zwykle
osiąganej we krwi i tkankach wartości, przy której odpowiedź może być niższa niż dla izolatów wrażliwych. Kategoria „wynik
pośredni” implikuje kliniczne zastosowanie w obszarach ciała, gdzie leki fizjologicznie ulegają koncentracji (np. chinolony i β-laktamy
w moczu) lub kiedy można użyć wyższych niż normalne dawek leku (np. β-laktamów). Kategoria „wynik poœredni” obejmuje tak¿e
„strefê buforow¹”, która powinna chroniæ przed powstaniem powa¿nych nieprawid³owoœci w interpretacji pod wp³ywem drobnych,
niekontrolowanych czynników technicznych, szczególnie w przypadku leków o niskim indeksie terapeutycznym.
b
Sposoby postępowania, odnoszące się do tworzenia antybiogramów dotyczących kilku antybiotyków jednocześnie, powinny
być opracowywane w porozumieniu z działem chorób zakaźnych, personelem kontrolującym zakażenia oraz komitetem
farmaceutycznym i terapeutycznym. W wiêkszoœci przypadków odsetek wyników „wra¿liwe” i „wynik poœredni” nie powinien byæ
w³¹czany do tego samego opracowania statystycznego.
c
Niniejsze standardy średnicy strefy oraz normy kontroli jakości odnoszą się tylko do testów z Haemophilus spp., wykonywanych z
użyciem podłoża testowego dla Haemophilus (HTM), inkubowanego w 5% CO2 (16 – 18 h). H. influenzae ATCC 10211 jest zalecany
jako użyteczny dodatkowy szczep kontroli jakości, służący do weryfikacji zdolności podłoża HTM do promowania wzrostu. Za
strefę brzeżną uważa się obszar, na którym makroskopowo nie stwierdza się żadnego widzialnego wzrostu. Słaby wzrost drobnych
kolonii nie powinien być brany pod uwagę w trakcie pomiaru. W przypadku testowania Haemophilus z amoksycyliną z kwasem
klawulanowym na HTM, należy uwzględnić E. coli ATCC 35218 jako szczep kontrolny. Dopuszczalne granice dla E. coli ATCC 35218
wynosz¹ 17 – 22 mm dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym przy inkubacji w powietrzu otoczenia.
d
Niniejsze standardy œrednicy strefy oraz normy kontroli jakoœci maj¹ zastosowanie tylko w przypadku testów wykonywanych
przy u¿yciu agaru GC oraz 1% okreœlonego czynnika wspomagaj¹cego wzrost (np. BBL GC II Agar wzbogacony IsoVitaleX),
inkubowanego w 5% CO2 (20 – 24 h).
e
Niniejsze standardy średnicy strefy oraz normy kontroli jakości mają zastosowanie tylko w przypadku testów wykonywanych przy
użyciu agaru Mueller Hintona z dodatkiem 5% odwłóknionej krwi baraniej, inkubowanego w 5% CO2 (20 – 24 h). Standardy
interpretacji odnoszą się do S. pneumoniae oraz do innych paciorkowców, jak określono. Wyniki mogą być nieprawidłowe, jeśli
wyszczególnione kryteria są stosowane w odniesieniu do mikroorganizmów innych niż wymienione. Kryteria interpretacji dla
paciorkowców innych niż S. pneumoniae są proponowane w oparciu o populacyjny rozkład różnych gatunków, farmakokinetykę
antybiotyków, opublikowaną wcześniej literaturę oraz doświadczenie kliniczne poszczególnych członków podkomisji CLSI.
Systematycznie gromadzone dane nie by³y dostêpne do recenzji odnosz¹cej siê do wielu zwi¹zków w grupie7. Pomimo braku
wiarygodnych kryteriów interpretacji testu dyfuzji kr¹¿kowej dla S. pneumoniae z pewnymi b-laktamami, S. pneumoniae ATCC 49619
jest szczepem wyznaczonym do kontroli jakoœci wszystkich kr¹¿kowych testów dyfuzyjnych ze wszystkimi gatunkami Streptococcus.
f
Zatwierdzone przez FDA zalecenia rozmiaru strefy, przedstawione przez producentów leków, niezawarte w CLSI M100-S17 (M2-A9)7.
g
Inna E. coli (ATCC 35218) została wyznaczona do kontroli jakości krążków zawierających połączenie β-laktamów z inhibitorami
β-laktamaz. Szczep ten produkuje β-laktamazę, która powinna zostać inaktywowana przez inhibitor. Jeśli jest stosowana łącznie z
ATCC 25922, można monitorować oba składniki połączonych krążków. W przypadku tego szczepu wartości kontrolne wynoszą: dla
amoksycyliny z kwasem klawulanowym 17 – 22 mm, dla ampicyliny 6 mm (tj. brak strefy), dla ampicyliny z sulbaktamem 13 – 19 mm,
dla piperacyliny 12 – 18 mm, dla piperacyliny z tazobaktamem 24 – 30 mm, dla tikarcyliny 6 mm (tj. brak strefy) i dla tikarcyliny
z kwasem klawulanowym 21 – 25 mm. Szczep kontrolny E. coli ATCC 35218 zawiera kodowaną przez plazmid β-laktamazę (nieESBL) – bakteria jest oporna na wiele antybiotyków wrażliwych na penicylinazy, ale podatna na kombinacje inhibitorów β-laktamów z
β-laktamazami. Dla wiarygodności testu kontroli jakości konieczna jest obecność plazmidu w szczepie kontrolnym, jednakże plazmid
może zostać utracony podczas przechowywania w temperaturach właściwych dla lodówki lub zamrażarki. Dodatkowe szczegó³y,
zobacz „Ograniczenia procedury” oraz M2-A9.
h
Rozmiary stref dla izolatów dwoinek zapalenia płuc z oksacyliną większe lub równe 20 mm świadczą o wrażliwości (MIC ≤0,06 µg/mL)
na penicylinę i mogą być uznane jako dowód wrażliwości na ampicylinę, amoksycylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym,
ampicylinę z sulbaktamem, cefaklor, cefdynir, cefepim, cefetamet, cefyksym, cefotaksym, cefprozil, ceftibuten, ceftriakson,
cefuroksym, cefpodoksym, ceftyzoksym, ertapenem, imipenem, lorakarbef oraz meropenem dla zatwierdzonych wskazań. Leki te
nie muszą być testowane. Minimalne stężenia hamujące (MIC) penicyliny i cefotaksymu, ceftriaksonu lub meropenemu powinny
być określone dla tych izolatów z oksacyliną przy rozmiarze strefy mniejszej lub równej 19 mm, ponieważ przy tej wielkości strefy
pojawiają się zarówno wyniki świadczące o penicylinooporności, wrażliwości na penicylinę, jak i wyniki pośrednie. Izolaty nie
powinny być określane jako penicylinooporne lub osiągające wynik pośredni tylko na podstawie wielkości strefy oksacyliny mniejszej
lub równej 19 mm. W leczeniu infekcji pneumokokowych mogą być stosowane amoksycylina, ampicylina, cefepim, cefotaksym,
ceftriakson, cefuroksym, ertapenem, imipenem oraz meropenem, chociaż nie istnieją jeszcze wiarygodne dyfuzyjno-krążkowe testy
wrażliwości odnoszące się do tych antybiotyków. Ich aktywność in vitro jest najlepiej określana przy użyciu metody MIC. Penicylina
i cefotaksym lub ceftriakson albo meropenem powinny być testowane za pomocą wiarygodnej metody MIC (takiej jak opisana w
dokumencie CLSI M79) i opisywane rutynowo z izolatami S. pneumoniae z płynu mózgowo-rdzeniowego. Izolaty te powinny być
także testowane z wankomycyną przy użyciu metody MIC lub krążkowej. W przypadku izolatów z innych obszarów ciała może być
stosowany krążkowy test przesiewowy z oksacyliną. Jeżeli rozmiar strefy oksacyliny jest mniejszy lub równy 19 mm, należy określić
minimalne stężenie hamujące (MIC) penicyliny oraz cefotaksimu lub ceftriaksonu. Aby okreœliæ wra¿liwoœæ paciorkowców innych ni¿
S. pneumoniae na cefdynir, nale¿y u¿yæ 10-jednostkowego kr¹¿ka z penicylin¹. Izolaty ze stref¹ penicyliny o rozmiarze wiêkszym lub
równym 28 mm s¹ wra¿liwe na penicylinê i mog¹ byæ uwa¿ane za wra¿liwe na cefdinir.
i
Izolat paciorkowców wrażliwy na penicylinę może być uważany za wrażliwy na ampicylinę, amoksycylinę, amoksycylinę z kwasem
klawulanowym, ampicylinę z sulbaktamem, cefaklor, cefazolin, cefdynir, cefepim, cefprozil, cefotaksym, ceftybuten (tylko
paciorkowce grupy A), ceftriakson, cefuroksym, cefpodoksym, ceftyzoksym, cefalotyn, cefapiryn, cefradyn, imipenem, lorakarbef
oraz meropenem w odniesieniu do zatwierdzonych wskazań i nie musi być testowany względem tych antybiotyków. W przypadku
paciorkowców zieleniej¹cych, izolowanych z krwi i fizjologicznie sterylnych obszarów cia³a (np. p³yn mózgowo-rdzeniowy, krew, koœci
itp.), powinna byæ oceniana ich wra¿liwoœæ na penicylinê lub ampicylinê przy u¿yciu metody MIC.
j
Wra¿liwe na penicylinê gronkowce s¹ tak¿e wra¿liwe na inne penicyliny, β-laktamy w po³¹czeniu z inhibitorami β-laktamaz, cefemy
oraz karbapenemy, zatwierdzone przez FDA do stosowania w przypadku infekcji gronkowcowej. Penicylinooporne, wra¿liwe na
oksacylinê szczepy s¹ oporne na penicyliny wra¿liwe na penicylinazy, ale wra¿liwe na inne penicylinazooporne penicyliny, β-laktamy
w po³¹czeniu z inhibitorami β-laktamaz, w³aœciwe cefemy oraz karbapenemy. Oksacylinooporne gronkowce s¹ oporne na wszystkie
obecnie dostêpne antybiotyki β-laktamowe. Zatem wra¿liwoœæ lub opornoœæ na szeroki zakres antybiotyków β-laktamowych mo¿e
byæ okreœlona na podstawie testów z sam¹ tylko penicylin¹ i oksacylin¹. Rutynowa ocena innych penicylin, β-laktamów w po³¹czeniu z
inhibitorami β-laktamaz, cefemów oraz karbapenemów nie jest zalecana7. Gronkowce oksacylinooporne nale¿y okreœliæ jako oporne
albo nie podawaæ informacji.
k
Rzadkie β-laktamazoujemne, ampicylinooporne (BLNAR) szczepy Haemophilus influenzae powinny byæ uwa¿ane za oporne na
amoksycylinê z kwasem klawulanowym, ampicylinê z sulbaktamem, cefaklor, cefetamet, cefonicyd, cefprozil, cefuroksym oraz
lorakarbef, pomimo widocznej w badaniu in vitro wra¿liwoœci niektórych szczepów BLNAR na te antybiotyki.
l
Przedstawiciel klasy dla ampicyliny i amoksycyliny.
m
W przypadku V. cholerae wyniki testu dyfuzyjno-krążkowego dla ampicyliny, tetracykliny, trimetoprimu z sulfametoksazolem oraz
sulfonamidów (tj. odsetek wrażliwych, pośrednich oraz opornych) dobrze korelują z wynikami uzyskanymi przy zastosowaniu metody
mikrorozcieńczeń w pożywce. Wyniki testu z tetracyklin¹ mog¹ s³u¿yæ do przewidywania prawdopodobnej wra¿liwoœci izolatów
na doksycyklinê. Nie nale¿y u¿ywaæ testów kr¹¿kowych dla doksycykliny lub erytromycyny, poniewa¿ istnieje niewielka korelacja z
wynikami MIC.
n
Ampicylina jest przedstawicielem klasy dla ampicyliny i amoksycyliny. Wyniki testu z ampicyliną mogą służyć do przewidywania
wrażliwości na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, ampicylinę z sulbaktamem, piperacylinę oraz piperacylinę z tazobaktamem
wśród nieprodukujących β-laktamaz enterokoków. Enterokoki wrażliwe na penicylinę są, zgodnie z przewidywaniem, wrażliwe
na ampicylinę, amoksycylinę, ampicylinę z sulbaktamem, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, piperacylinę oraz piperacylinę
z tazobaktamem wśród nieprodukujących β-laktamaz enterokoków. Jednakże nie można zakładać, że enterokoki wrażliwe na
ampicylinę będą wrażliwe na penicylinę. Jeśli wymagane są wyniki dla penicyliny, konieczne jest wykonanie testów dla penicyliny.
Ponieważ stosując rutynowe testy krążkowe lub metody rozcieńczeniowe, nie można wiarygodnie wykryć związanej z produkcją
β-laktamaz ampicylino- lub penicylinooporności enterokoków, do oceny izolatów z krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego zalecany jest
bezpośredni test na obecność β-laktamazy, oparty na nitrocefinie. Dodatni wynik testu na obecność β-laktamazy sugeruje oporność
na penicylinę, zarówno na amino-, karboksy-, jak i ureidopenicyliny. Pewne penicylino- lub ampicylinooporne enterokoki mogą
cechować się wysokiego stopnia opornością (tj. MIC dla penicyliny ≥128 µg/mL lub MIC dla ampicyliny ≥64 µg/mL). Test krążkowy
nie różnicuje enterokoków z normalną opornością od enterokoków z opornością wysokiego stopnia. W przypadku enterokoków
uzyskanych z krwi i p³ynu mózgowo-rdzeniowego laboratorium powinno rozwa¿yæ decyduj¹ce aktualne MIC dla penicyliny lub
ampicyliny, którego szczepy enterokoków z normalnym niskim poziomem opornoœci (MIC dla penicyliny ≤64 µg/mL i MIC dla
ampicyliny ≤32 µg/mL) powinny byæ uwa¿ane za potencjalnie wra¿liwe na synergizm z aminoglikozydami (przy braku opornoœci
wysokiego stopnia na aminoglikozydy), podczas gdy szczepy z opornoœci¹ wysokiego stopnia mog¹ byæ oporne na taki synergizm6.
o
W przypadku enerokoków synergizm pomiędzy ampicyliną, penicyliną lub wankomycyną a aminoglikozydami można przewidzieć,
używając testu przesiewowego z aminoglikozydem o wysokiej aktywności (gentamycyną i streptomycyną). Nie ma potrzeby
testowania innych aminoglikozydów, poniewa¿ ich aktywnoœæ przeciw enterokokom nie jest wy¿sza ni¿ aktywnoœæ gentamycyny i
streptomycyny.
p
Do przewidywania aktywności amoksycyliny powinny być wykorzystywane wyniki testu wrażliwości na ampicylinę. Większość
izolatów H. influenzae opornych na ampicylinę i amoksycylinę produkuje β-laktamazę typu TEM. W wiêkszoœci przypadków
bezpoœredni test na obecnoœæ â-laktamazy umo¿liwia szybkie wykrycie opornoœci na ampicylinê i amoksycylinê.
q
Mo¿e byæ okreœlony w przypadku Acinetobacter spp. opornych na inne antybiotyki.
r
Nieokreœlany rutynowo w przypadku izolatów z dróg moczowych.
s
Wra¿liwoœæ i opornoœæ na azytromycynê, klarytromycynê oraz dyrytromycynê mo¿e byæ przewidywana przy u¿yciu erytromycyny.
t
Zob. dyskusję na temat ESBL w części „WYNIKI”. W celu uzyskania informacji o testach przesiewowych i potwierdzających ESBL
w przypadku Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca oraz E. coli zob. rozdział „WYNIKI” i przypis 7. Pułapkami przesiewowymi (agar
Mueller Hintona, standardowa procedura dyfuzji krążkowej, 35 ± 2°C, powietrze atmosferyczne, 16 – 18 h) są: aztreonam (≤27 mm),
ceftazydym (≤22 mm), cefotaksym (≤27 mm), cefpodoksym (≤17 mm) oraz ceftriakson (≤25 mm). Zalecenia kontroli jakości:
E. coli ATCC 25922 (jak wymieniono w tabeli); K. pneumoniae ATCC 700603 (aztreonam 9 – 17 mm), ceftazydym (10 – 18 mm),
cefotaksym (17 – 25 mm), cefpodoksym (9 – 16 mm) oraz ceftriakson (16 – 24 mm)7. Użycie więcej niż jednego antybiotyku w
teście przesiewowym poprawia czułość wykrywania. Fenotypowa ocena potwierdzająca wymaga użycia zarówno cefotaksymu,
jak i ceftazydymu – oddzielnie oraz w połączeniu z kwasem klawulanowym. Większa lub równa 5 mm średnica strefy dla każdego
ocenianego antybiotyku w połączeniu z kwasem klawulanowym przeciw średnicy strefy dla samego antybiotyku = ESBL. Zalecenia
kontroli jakości: ujemny szczep E. coli ATCC 25922, który powoduje mniejszy lub równy 2 mm wzrost średnicy strefy dla testowanego
oddzielnie antybiotyku w porównaniu ze średnicą strefy dla antybiotyku testowanego w połączeniu z kwasem klawulanowym;
dodatni szczep K. pneumoniae ATCC 700603, który powoduje większy lub równy 3 mm wzrost średnicy strefy dla cefotaksymu oraz
większy lub równy 5 mm wzrost średnicy strefy dla ceftazydymu. Zob. „Ograniczenia procedury”. W celu uzyskania szczegó³ów
dotycz¹cych procedury zob. przypis 7.
u
Cefalotyna może służyć do przewidywania aktywności cefalotyny, cefapiryny, cefradyny, cefaleksyny, cefakloru i cefadroksylu.
Cefazolina, cefuroksym, cefpodoksym, cefprozyl i lorakarbef (tylko izolaty z moczu) mog¹ byæ testowane oddzielnie, poniewa¿
niektóre izolaty mog¹ byæ wra¿liwe na te antybiotyki pomimo opornoœci na cefalotynê.
v
Nieodpowiednie do oceny Morganella spp.
w
Wynik pośredni oceny antybiotyku w przypadku N. gonorrhoeae wskazuje albo na techniczny problem, który powinien być
rozwiązany przez powtórzenie testu, albo na brak klinicznego doświadczenia w ocenie mikroorganizmów za pomocą stref. Druga
przyczyna wydaje się ważna w przypadku cefmetazolu, cefotetanu, cefoksytyny i spektynomycyny. Infekcje szczepami z poœrednimi
strefami w odniesieniu do innych antybiotyków maj¹ udokumentowan¹ ni¿sz¹ kliniczn¹ czêstoœæ wyleczenia (85 – 95%) w
porównaniu do > 95% w przypadku szczepów wra¿liwych.
x
Cefotaksym, ceftyzoksym lub ceftriakson powinny byæ testowane i opisywane zamiast cefalotyny i cefazoliny, w po³¹czeniu z izolatami
z p³ynu mózgowo-rdzeniowego.
y
Poniewa¿ w odniesieniu do pewnych szczepów Providencia spp. opisano, ¿e daj¹ one fa³szywe wyniki wra¿liwoœci w przypadku
kr¹¿ków nas¹czonych cefprozylem, szczepy tego rodzaju nie powinny byæ oceniane i opisywane z tymi kr¹¿kami.
z
Wskazane tylko dla izolatów z moczu. W dodatkowej ocenie izolatów z moczu może być używany kwas nalidyksowy w celu wykrycia
obniżonej wrażliwości na fluorochinolony w izolatach od pacjentów z pozajelitowymi zakażeniami Salmonella. Zob. przypis ddd.
aa Zatwierdzone przez FDA œrednice stref dla kryteriów interpretacji lub kontroli jakoœci ró¿ne od zaleceñ CLSI.
bb W przypadku V. cholerae stosowaæ ostro¿nie, poniewa¿ test dyfuzji kr¹¿kowej mo¿e Ÿle sklasyfikowaæ wiele mikroorganizmów
(wy¿sza czêstoœæ wystêpowania mniejszych b³êdów).
cc
Nie zostały ustalone kryteria, na których można się oprzeć podczas oceny tego leku ze Streptococcus pneumoniae. Zakres kontrolny
jest przedstawiony tylko w celach kontroli jakoœci.
dd Kolistyna i polimyksyna B słabo dyfundują w agarze, zatem dokładność metody dyfuzyjnej jest mniejsza niż w przypadku innych
antybiotyków. Opornoœæ jest zawsze istotna, ale je¿eli rozwa¿ane jest leczenie infekcji systemowej, wywo³anej przez szczepy
wra¿liwe, rozs¹dnie jest potwierdziæ wyniki testu dyfuzji kr¹¿kowej przy u¿yciu metody rozcieñczeniowej.
ee Mikroorganizmy wrażliwe na tetracyklinę są uważane za wrażliwe także na doksycyklinę i minocyklinę. Jednak niektóre
mikroorganizmy z wynikiem poœrednim lub oporne na tetracyklinê mog¹ byæ wra¿liwe na doksycyklinê lub minocyklinê albo na
obydwa leki.
ff
Zatwierdzone przez FDA dla S. saprophyticus oraz S. epidermidis (nie S. aureus).
gg Aby uzyskać wartości kontrolne dla krążków ze 120 µg gentamycyny oraz 300 µg streptomycyny, należy użyć E. faecalis ATCC 29212
(gentamycyna: 16 – 23ii mm; streptomycyna: 14 – 20ii mm).
hh Je¿eli wielkoœæ strefy wynosi 7 – 9 mm, test nie jest rozstrzygaj¹cy i w celu potwierdzenia opornoœci powinien byæ wykonany test
dyfuzji na agarze lub przesiewowy test mikrodyfuzyjny w po¿ywce.
ii
Rozmiary stref zalecane przez CLSI, ró¿ni¹ce siê od zaleceñ zatwierdzonych przez FDA.
jj
Nie ustanowiono kryteriów umo¿liwiaj¹cych testowanie tego leku z H. influenzae. Zakres kontrolny zamieszczono wy³¹cznie do
celów kontroli jakoœci.
kk Poniewa¿ opisano, ¿e pewne szczepy Citrobacter, Providencia oraz Enterobacter spp. daj¹ wyniki fa³szywej wra¿liwoœci w przypadku
kr¹¿ków nas¹czonych cefdynirem i lorakarbefem, szczepy tych rodzajów nie powinny byæ oceniane ani opisywane z tymi kr¹¿kami.
ll
Zatwierdzone przez FDA dla K. pneumoniae.
mm Nie zostały ustalone kryteria, na których można się oprzeć podczas oceny tego leku z Pseudomonas aeruginosa. Zakres kontrolny jest
przedstawiony tylko w celach kontroli jakoœci.
nn W przypadku testowania penicylin penicylinazoopornych preferowanym czynnikiem testowym jest oksacylina, a wyniki mogą być
zastosowane w odniesieniu do innych penicylinazoopornych penicylin, kloksacyliny, dikloksacyliny, flukloksacyliny, medytyliny i
nafcyliny. Oksacylina jest preferowana, ponieważ jest bardziej odporna na degradację podczas magazynowania oraz ponieważ przy
jej użyciu jest bardziej prawdopodobne wykrycie heteroopornych szczepów gronkowcowych. Krążki z kloksacyliną nie powinny być
stosowane, gdyż mogą nie wykryć oksacylinoopornego S. aureus. Zamiast oksacyliny można testować cefoksytynę (zob. M100-S17).
Po pełnej 24 h inkubacji należy szukać, przy użyciu światła przechodzącego (płytka trzymana pod światło), niewielkiego wzrostu w
obrębie stref zahamowania krążków nasączonych oksacyliną. Wszelki zauwa¿alny wzrost w obrêbie stref zahamowania œwiadczy o
opornoœci na oksacylinê.
oo Jeżeli uzyskano wynik pośredni dla S. aureus, należy wykonać badanie dla mecA lub PBP 2a, test dyskowy na cefoksytynę, test MIC na
oksacylinę lub przesiewowy test agarowy z oksacyliną. Zg³osiæ wyniki testu alternatywnego, nie wynik poœredni.
pp Oporne na penicylinê, wra¿liwe na oksacylinê szczepy Staphylococcus aureus, produkuj¹ β-laktamazê, dlatego preferowana jest
ocena z 10-jednostkowym kr¹¿kiem nas¹czonym penicylin¹ zamiast kr¹¿ka nas¹czonego ampicylin¹. Penicylina powinna byæ
stosowana do oceny wra¿liwoœci na penicyliny wra¿liwe na β-laktamazy, takie jak ampicylina, amoksycylina, azlocylina, karbenicylina,
mezlocylina, piperacylina i tikarcylina. Analogicznie, dodatni wynik testu na â-laktamazê prognozuje opornoœæ na te antybiotyki6.
Gronkowce oksacylinooporne nale¿y opisaæ jako oporne lub nie opisywaæ.
qq Dodatni wynik testu na β-laktamazê prognozuje opornoœæ na penicylinê, ampicylinê i amoksycylinê. Test na â-laktamazê wykrywa
jedn¹ z form opornoœci na penicylinê w przypadku N. gonorrhoeae i mo¿e byæ równie¿ stosowany w celu dostarczenia informacji
epidemiologicznych. Szczepy z opornoœci¹ uwarunkowan¹ chromosomalnie mog¹ byæ wykrywane jedynie dziêki dodatkowym
testom wra¿liwoœci, takim jak metoda dyfuzji kr¹¿kowej czy agarowa metoda rozcieñczeñ MIC. Gonokoki ze œrednic¹ strefy mniejsz¹
lub równ¹ 19 mm na 10-jednostkowym kr¹¿ku nas¹czonym penicylin¹ s¹ szczepami prawdopodobnie produkuj¹cymi β-laktamazy
Test na obecnoœæ â-laktamazy jest lepszy od innych metod oceny wra¿liwoœci dziêki szybkiemu, dok³adnemu rozpoznawaniu
opornoœci na penicylinê, przenoszonej przez plazmidy.
rr
Testy wra¿liwoœci na penicylinê w przypadku S. pyogenes rzadko s¹ konieczne, od kiedy ten mikroorganizm wykazuje powszechn¹,
sta³¹ wra¿liwoœæ na penicylinê. Jednak w testach z penicylin¹ pewne szczepy S. agalactiae mog¹ dawaæ wyniki poœrednie7.
ss
Tigecyklina charakteryzuje siê ograniczon¹ aktywnoœci¹ in vitro przeciwko Morganella spp., Proteus spp. i Providencia spp.
tt
Krążki nasączone sulfizoksazolem mogą być stosowane do reprezentacji każdego z obecnie dostępnych sulfonamidów. Podłoża
zawierające krew (z wyjątkiem krwi końskiej) nie są generalnie właściwe do oceny sulfonamidów czy trimetoprimu. Agar Mueller
Hintona, jako niezawierający tymidyny, może służyć do oceny sulfonamidów i/lub trimetoprimu. Aby określić, czy agar Mueller
Hintona ma wystarczająco niski poziom tyminy i tymidyny, Enterococcus faecalis ATCC 29212 lub ATCC 33186 mogą być oceniane z
krążkami z trimetoprimem-sulfametoksazolem (zob. przypis 13). Strefa zahamowania o wielkoœci wiêkszej lub równej 20 mm, która
jest ca³kowicie wolna od drobnych kolonii, wskazuje na wystarczaj¹co niski poziom tyminy i tymidyny6.
uu Gdy w przypadku gonokoków w teście z 30-µg tetracykliny średnica strefy jest mniejsza lub równa ≤19 mm, świadczy to zwykle o
przenoszonej przez plazmidy oporności izolatów N. gonorrhoeae (TRNG) na tetracykliny. Badanie takich szczepów powinno byæ
potwierdzone przy u¿yciu testu rozcieñczeniowego (MIC ≥16 µg/mL) i/lub przedstawione laboratorium zdrowia publicznego celem
przeprowadzenia dochodzenia epidemiologicznego.
vv Wszystkie izolaty gronkowcowe ze średnicą strefy wankomycyny 14 mm lub mniejszą powinny być oceniane referencyjną metodą
MIC. Procedura dyfuzji krążkowej nie zróżnicuje szczepów z obniżoną wrażliwością na wankomycynę (MIC 4 – 8 µg/mL) od
szczepów wrażliwych (MIC 0,5 – 2 µg/mL), nawet jeśli będą inkubowane przez 24 godziny. Dodatkowo, wankomycynooporne
szczepy S. aureus (VRSA) (MICs ≥16 µg/mL) mogą tworzyć tylko nieznaczny wzrost wokół dysku wankomycynowego. Do zwiększenia
czułości wykrywania wyników pośrednich dla wankomycyny i szczepów wankomycynoopornych S. aureus może służyć agarowy
test przesiewowy z wankomycyną dla enterokoków (Brain Heart Infusion Agar with 6 µg/mL Vancomycin) z inkubacją płytek
przez 24 h w temperaturze 35°C6. Kluczowym dla zapewnienia swoistości jest wykorzystanie wrażliwego szczepu kontroli jakości,
takiego jak E. faecalis ATCC 29212. Jako kontroli dodatniej (tj. opornej) można użyć szczepu E. faecalis ATCC 51299. Zanim będą
znane dane o rozpowszechnieniu lub klinicznym znaczeniu tych izolatów, laboratoria mogą wybrać bardziej dokładną ocenę MRSA
przy podwyższonych wartościach MIC dla wankomycyny6. Na chwilę obecną brak wystarczających danych by zalecić użycie tego
agarowego testu przesiewowego dla gronkowców koagulazoujemnych. Wszelkie gronkowce, u których stwierdzono podwy¿szony
MIC dla wankomycyny (≥4 µg/mL) nale¿y wys³aæ do laboratorium referencyjnego.
ww Podczas oceny skuteczności działania wankomycyny przeciwko enterokokom płytki powinny być trzymane pełne 24 h i oceniane
w świetle przechodzącym; obecność mgiełki czy jakiegokolwiek wzrostu w obrębie strefy inhibicji świadczy o oporności.
Mikroorganizmy ze strefami pośrednimi powinny być oceniane metodą MIC, jak opisano w dokumencie M7 CLSI. Zob. te¿ agarowy
test przesiewowy z wankomycyn¹, opisany w tabeli 2D MIC (M100-S17)9.
xx W teœcie z wankomycyn¹ nie zaobserwowano ¿adnego szczepu S. pneumoniae ze œrednic¹ strefy zahamowania mniejsz¹ ni¿ 17 mm.
Takie szczepy nale¿y przekazaæ do laboratorium referencyjnego7.
yy Ze wzglêdu na ograniczony wybór, w przypadku infekcji opornymi na wankomycynê enterokokami (VRE) mog¹ byæ stosowane
chloramfenikol, erytromycyna, tetracyklina (lub doksycyklina albo minocyklina) oraz rifampicyna. Zalecana jest konsultacja z
lekarzem, praktykuj¹cym specjalist¹ chorób zakaŸnych7.
zz Nie ustanowiono kryteriów umo¿liwiaj¹cych testowanie tego leku z N. gonorrhoeae. Zakres kontrolny zamieszczono wy³¹cznie do
celów kontroli jakoœci.
aaa W teœcie z ampicylin¹, cefepimem, cefotaksimem, ceftriaksonem oraz penicylin¹ nie zaobserwowano ¿adnego szczepu paciorkowców
b-hemolizuj¹cych ze œrednic¹ strefy mniejsz¹ ni¿ 24 mm. Takie szczepy nale¿y przekazaæ do laboratorium referencyjnego.
bbb Zmniejszenie zawartoœci kr¹¿ka z oksacylin¹ mo¿na najlepiej oszacowaæ za pomoc¹ testu ze S. aureus ATCC 25923, z dopuszczaln¹
œrednic¹ strefy 18 – 24 mm.
ccc W teœcie z ampicylin¹, cefepimem, cefotaksimem, ceftriaksonem i penicylin¹ du¿e kolonie tworz¹ paciorkowce, tylko b-hemolizuj¹ce,
w tym ropotwórcze szczepy paciorkowców z antygenami grupy A (S. pyogenes), C lub G oraz szczepy z antygenem grupy B
(S. agalactiae). W teœcie z cefepimem, cefotaksymem i ceftriaksonem ma³e kolonie tworz¹ paciorkowce zieleniej¹ce, w tym
β-hemolizuj¹ce szczepy z antygenami grupy A, C, F i G (S. anginosus, zwany dawniej S. milleri), jak równie¿ S. mitis, S. oralis,
S. sanguis, S. salivarius, S. intermedius, S. constellatus, S. mutans oraz S. bovis.
ddd Szczepy Salmonella, wrażliwe na fluorochinolony, które okazują się oporne na kwas nalidyksowy, mogą mieć związek z klinicznym
niepowodzeniem lub opóźnioną odpowiedzią u leczonych fluorochinolonami pacjentów z salmonellozami pozajelitowymi.
Pozajelitowe izolaty Salmonella powinny zostać także przetestowane na oporność wobec kwasu nalidyksowego. W przypadku
izolatów, dla których wyniki testu wykażą podatność na fluorochinolony i oporność na kwas nalidyksowy należy poinformować
lekarza, że izolat może nie zostać usunięty leczeniem fluorochinolonowym. Zalecana jest konsultacja z lekarzem, praktykuj¹cym
specjalist¹ chorób zakaŸnych.

Manufacturer / Výrobce / Producent / Fabrikant / Tootja / Valmistaja / Fabricant / Hersteller / ÊáôáóêåõáóôÞò /
Gyártó / Ditta produttrice / Gamintojas / Producent / Fabricante / Výrobca / Tillverkare / Производител / Producãtor /
Üretici / Proizvoðaè

Use by / Spotøebujte do / Anvendes før / Houdbaar tot / Kasutada enne / Viimeinkäyttöpäivä / A utiliser avant /
Verwendbar bis / Çìåñïìçßá ëÞîçò / Felhasználhatóság dátuma / Usare entro / Naudokite iki / Brukes før / Stosowaæ
do / Utilizar em / Použite do / Usar antes de / Använd före / Използвайте до / A se utiliza pânã la / Son kullanma
tarihi / Upotrebiti do
YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = end of month) /
RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = konec mìsíce)
ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutning af måned) /
JJJJ-MM-DD / JJJJ-MM (MM = einde maand)
AAAA-KK-PP / AAAA-KK (KK = kuu lõpp)
VVVV-KK-PP / VVVV-KK (kuukauden loppuun mennessä)
AAAA-MM-JJ / AAAA-MM (MM = fin du mois) /
JJJJ-MM-TT / JJJJ-MM (MM = Monatsende) /
ÅÅÅÅ-ÌÌ-ÇÇ / ÅÅÅÅ-ÌÌ (ÌÌ = ôÝëïò ôïõ ìÞvá) /
ÉÉÉÉ-HH-NN / ÉÉÉÉ-HH (HH = hónap utolsó napja)
AAAA-MM-GG / AAAA-MM (MM = fine mese) /
MMMM-MM-DD / MMMM-MM (MM = mënesio pabaiga)
ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutten av måneden)
RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec miesi¹ca)
AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fim do mês) /
RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec mesiaca)
aaaa-mm-dd / aaaa-mm (mm = fin del mes) /
ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutet på månaden) /
ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = края на месеца) /
AAAA-LL-ZZ / AAAA-LL (LL = sfârºitul lunii) /
YYYY-AA-GG / YYYY-AA (AA = ayın sonu)
GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj meseca)

Catalog number / Katalogové èíslo / Katalognummer / Catalogusnummer / Kataloogi number / Tuotenumero /
Numéro catalogue / Bestellnummer / Áñéèìüò êáôáëüãïõ / Katalógusszám / Numero di catalogo / Katalogo numeris /
Numer katalogowy / Número do catálogo / Katalógové èíslo / Número de catálogo / Каталожен номер / Numãr de
catalog / Katalog numarası / Kataloški broj
 repræsentant i EU / Erkend vertegenwoordiger in de Europese Unie / Volitatud esindaja Euroopa Nõukogus /
Authorized Representative in the European Community / Autorizovaný zástupce pro Evropskou unii / Autoriseret
Valtuutettu edustaja Euroopan yhteisössä / Représentant agréé pour la C.E.E. / Autorisierte EG-Vertretung /
ÅîïõóéïäïôçìÝíïò áíôéðñüóùðïò óôçí ÅõñùðáúêÞ Êïéíüôçôá / Hivatalos képviselet az Európai Unióban /
Rappresentante autorizzato nella Comunità europea / Ágaliotasis atstovas Europos Bendrijoje / Autorisert representant i EU / Autoryzowane przedstawicielstwo w Unii Europejskiej / Representante autorizado na União
Europeia / Autorizovaný zástupca v Európskom spoloèenstve / Representante autorizado en la Comunidad Europea /
Auktoriserad representant i EU / Оторизиран представител в ЕU / Reprezentant autorizat în Uniunea Europeanã /
Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi / Ovlašæeni predstavnik u Evropskoj zajednici

In Vitro Diagnostic Medical Device / Lékaøské zaøízení urèené pro diagnostiku in vitro / In vitro diagnostisk medicinsk
anordning / Medisch hulpmiddel voor in vitro diagnose / In vitro diagnostika meditsiiniaparatuur / Lääkinnällinen
in vitro -diagnostiikkalaite / Dispositif médical de diagnostic in vitro / Medizinisches In-vitro-Diagnostikum / In vitro
äéáãíùóôéêÞ éáôñéêÞ óõóêåõÞ / In vitro diagnosztikai orvosi eszköz / Dispositivo medico diagnostico in vitro. / In
vitro diagnostikos prietaisas / In vitro diagnostisk medisinsk utstyr / Urz¹dzenie medyczne do diagnostyki in vitro /
Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / Medicínska pomôcka na diagnostiku in vitro / Dispositivo médico de
diagnóstico in vitro / Medicinsk anordning för in vitro-diagnostik / Медицински уред за диагностика ин витро /
Aparaturã medicalã de diagnosticare in vitro / In Vitro Diyagnostik Tıbbi Cihaz / Medicinski ureðaj za in vitro dijagnostiku

Temperature limitation / Teplotní omezení / Temperaturbegrænsning / Temperatuurlimiet / Temperatuuri piirang /
Lämpötilarajoitus / Température limite / Zulässiger Temperaturenbereich / ¼ñéï èåñìïêñáóßáò / Hõmérsékleti
határ / Temperatura limite / Laikymo temperatûra / Temperaturbegrensning / Ograniczenie temperatury / Limitação
da temperatura / Ohranièenie teploty / Limitación de temperatura / Temperaturbegränsning / Температурни
ограничения / Limitare de temperaturã / Sıcaklık sınırlaması / Ogranièenje temperature

Batch Code (Lot) / Kód (èíslo) šarže / Batch kode (Lot) / Chargenummer (lot) / Partii kood / Eräkoodi (LOT) / Code
de lot (Lot) / Chargencode (Chargenbezeichnung) / Êùäéêüò ðáñôßäáò (Ðáñôßäá) / Tétel száma (Lot) / Codice del
lotto (partita) / Partijos numeris (Lot) / Batch-kode (Serie) / Kod partii (seria) / Código do lote (Lote) / Kód série
(šarža) / Código de lote (Lote) / Satskod (parti) / Код (Партида) / Numãr lot (Lotul) / Parti Kodu (Lot) / Kod serije

Consult Instructions for Use / Prostudujte pokyny k použití / Læs brugsanvisningen / Raadpleeg gebruiksaanwijzing /
Lugeda kasutusjuhendit / Tarkista käyttöohjeista / Consulter la notice d’emploi / Gebrauchsanweisung beachten /
Óõìâïõëåõôåßôå ôéò ïäçãßåò ÷ñÞóçò / Olvassa el a használati utasítást / Consultare le istruzioni per l'uso / Skaitykite
naudojimo instrukcijas / Se i bruksanvisningen / Zobacz instrukcja u¿ytkowania / Consulte as instruções de utilização / Pozri Pokyny na používanie / Consultar las instrucciones de uso / Se bruksanvisningen / Направете справка в
инструкциите за употреба / Consultaþi instrucþiunile de utilizare / Kullanım Talimatları’na başvurun / Pogledajte uputstvo za upotrebu

Becton, Dickinson and Company
7 Loveton Circle
Sparks, Maryland 21152 USA
800-638-8663
BENEX Limited
Bay
K 1a/d, Shannon Industrial Estate
Shannon, County Clare, Ireland
Tel: 353-61-47-29-20
Fax: 353-61-47-25-46
ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection.
Prompt is a trademark of 3M.
BD, BD Logo, BBL, Cefinase, IsoVitaleX, Sensi-Disc and Trypticase are trademarks of Becton, Dickinson and Company. © 2007 BD.