Generali TUSA - Przyjazna Szkoła
Transkrypt
Generali TUSA - Przyjazna Szkoła
Polisa numer: 80122007302 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży szkolnej i pracowników placówek oświatowych. Numer pośrednika/brokera: 7533967KO Oddział: Katowice Ubezpieczający Społeczna Szkoła Podstawowa w Węgrach Stowarzyszenie "Przyjazna Szkoła" Ulica/nr domu/nr mieszkania Szkolna 40 Nip 9910248345 Miejscowość 46-023 Węgry, Polska Regon 532325760 Telefon kontaktowy Dane Ubezpieczającego Okres ubezpieczenia Początek ubezpieczenia 2014-09-01 Koniec ubezpieczenia 2015-09-01 I. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków Dane Ubezpieczonego/Ubezpieczonych Ubezpieczony Uczniowie (lub/i pracownicy) Liczba ubezpieczonych NNW 100 (w tym ubezpieczonych bezskładkowo: 10) Przedmiot ubezpieczenia Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków oraz innych zdarzeń objętych ochroną, które zaszły w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej na podstwie Ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży szkolnej i pracowników placowek oświatowych Generali T.U. S.A. GNL/1/2/4/2009 z dnia 15 kwietnia 2009 r. Zakres ochrony i sumy ubezpieczenia Trwałe inwalidztwo w następstwie nieszczęśliwego wypadku 10 000,00 zł Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku 10 000,00 zł Urazy narządów ruchu będące następstwem nieszczęśliwego wypadku (skręcenia, zwichnięcia, stłuczenia) 1 600,00 zł Urazy narządów wewnętrznych będące następstwem nieszczęśliwego wypadku Śmierć na terenie placówki w wyniku NNW (dodatkowo) 5 000,00 zł 1 600,00 zł Złamania kości będące następstwem nieszczęśliwego wypadku 2 500,00 zł 1 250,00 zł Oparzenia II i III stopnia będące następstwem nieszczęśliwego wypadku Wstrząśnienie mózgu będące następstwem nieszczęśliwego wypadku 2 000,00 zł Jednorazowe świadczenie z tytułu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu 3 000,00 zł Odmrożenia II i III stopnia będące następstwem nieszczęśliwego wypadku 2 000,00 zł Rany cięte, szarpane 150,00 zł Ukąszenie przez owada 150,00 zł Dzienne świadczenia szpitalne związane z leczeniem NNW 30,00 zł Dzienne świadczenia szpitalne związane z leczeniem zatrucia pokarmowego 30,00 zł Jednorazowy zasiłek z tytułu niezdolności do nauki lub pracy 200,00 zł Zwrot kosztów wyposażenia lub zakupu wózka inwalidzkiego na wypadek inwalidztwa spowodowanego NW 6 000,00 zł Zwrot kosztów wypożyczenia lub zakupu protez, aparatów ortopedycznych i środków pomocniczych wspomagających proces leczenia nieszczęśliwych wypadków 5 000,00 zł Zakres terytorialny Cały świat z zastrzeżeniem wyłączeń wskazanych w OWU Forma ubezpieczenia Bezimienna Składka za jednego Ubezpieczonego 50,00 zł II. Postanowienia ogólne Płatność składki Składka płatna do: 2014-09-30 Łączna składka za osoby przystępujące do umowy ubezpieczenia płatna do dnia 2014-09-30, na konto BANK HANDLOWY W WARSZAWIE S.A. Nr 20 1030 1944 7435 8012 2007 3026 , z podaniem na przelewie numeru polisy, za którą dokonywana jest płatność. Kolejne raty składki, ustalone są w tej samej wysokości jak pierwsza rata. Składka za osoby nowo przystępujące naliczana jest pro rata (tzn. składka miesięczna wynosi 1/12 składki rocznej) razy ilość miesięcy, za które udzielana jest ochrona do końca okresu ubezpieczenia. Uwagi Ubezpieczenie bezskładkowe dla osób przyjętych do ubezpieczenia w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej (dotyczy umów zawartych na 1 rok). Ubezpieczenie NNW - 10 osób. OC pracowników placówek oświatowych z tytułu wykonywania zawodu - 10 osób. Integralną częścią polisy stanowi: oferta z dnia: 2014-07-17 07:50:11, lista osób objętych ubezpieczeniem OC. Oświadczenia A. Oświadczam, iż przed podpisaniem niniejszej polisy otrzymałem(am) i zaakceptowałem(am) tekst Ogólnych warunków ubezpieczenia dzieci, młodzieży szkolnej i pracowników placówek oświatowych przyjętych uchwałą Zarządu T.U. S.A. Nr GNL/1/2/4/2009 z dnia 15 kwietnia 2009 r., Ogólnych warunków ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania zawodu przyjętych uchwałą Zarządu T.U. S.A. Nr GNL/ob.25/8/2007 z dnia 8 sierpnia 2007 r., oraz że zapoznałem(am) się z treścią pełnomocnictwa Agenta Ubezpieczeniowego. Ponadto oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie przy zawarciu umowy są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane Generali T.U. S.A. w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawą do zawarcia umowy ubezpieczenia. B. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali T.U. S.A., zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), moich danych osobowych podanych przeze mnie dobrowolnie, dla celów związanych z zawarciem i wykonaniem umowy ubezpieczenia. C. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe, w tym dane objęte tajemnicą ubezpieczeniową, będą przetwarzane przez Generali T.U. S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15B, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania. Generali T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. +48 22 543 05 00, Fax. +48 22 543 08 99 Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623 Kapitał zakładowy 190.310.000,00 PLN w pełni opłacony, NIP: 526-23-49-108. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26 1/2 D. ☑ Wyrażam E. ☑ zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłości, jak również danych objętych tajemnica ubezpieczeniową i tajemnicą funduszu emerytalnego, przez Generali T.U. S.A., Generali Życie T.U. S.A., Generali Finance Sp. z o.o. oraz Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i prawo poprawiania danych. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych, w tym danych objętych tajemnicą ubezpieczeniową i tajemnicą funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, niż wskazane wyżej, należącym do Grupy Generali i świadczącym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej od wskazanych wyżej podmiotów. Pieczęć, podpis Ubezpieczającego Pieczęć, podpis Pośrednika Ubezpieczeniowego Data i godzina wystawienia polisy: 2014-08-20 12:26:51 Generali T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. +48 22 543 05 00, Fax. +48 22 543 08 99 Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623 Kapitał zakładowy 190.310.000,00 PLN w pełni opłacony, NIP: 526-23-49-108. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26 2/2