WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O STANIE

KI-137-115
F- 01
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
O STANIE ZAMELDOWANIA
Strona:1
Stron: 1
Wydanie:1
Siedlce, dnia..........................................................
..............................................................
/imię i nazwisko/
................................................................
/adres/
……………………………………………..
/PESEL/
PREZYDENT MIASTA SIEDLCE
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o stanie zameldowania w lokalu nr ……………przy
ulicy…………………………………………….w Siedlcach, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem.
...................................................
/podpis/
Dokumenty niezbędne do wydania zaświadczenia:
−
dowód dokonania opłaty w wysokości 17 zł
−
dokument potwierdzający prawo własności do lokalu (do wglądu)
Zaświadczenie odebrano dnia………………….
……………………………………………………..
(podpis odbierającego)
WYCZYŚĆ
DRUKUJ