Nazwisko i imię Adres zamieszkania WNIOSEK Ze względu na

Zał. nr 1.
………………………………………..
dnia …………….
Nazwisko i imię
………………………..........................................
Adres zamieszkania
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
PESEL ……………………………………
WNIOSEK
Ze względu na aktualny stan zdrowia proszę o przyjęcie mnie do Samodzielnego
Publicznego Zakładu Leczniczo Opiekuńczego w Raciążku. Równocześnie oświadczam, że
wyrażam zgodę na potrącanie opłaty w wysokości 70% od dochodu za pobyt w Zakładzie, zgodnie
z obowiązującymi przepisami.
……………………………………………………………
(podpis osoby kierowanej do zakładu,
przedstawiciela ustawowego
lub pracownika instytucji kierującej)