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Związek Zawodowy Centrum Narodowe Młodych Rolników KAR TA UCZE STNIKA KOLONII LE TNIE J Te r m in ................................................................................................................................................. Ad r e s o ś ro d k a ..................................................................................................................................... Im ię i n a z wis k o Da t a i m ie js c e u r o d z e n ia Do k ła d n y a d r e s z a m ie s z k a n ia , t e le fo n PESEL Na r o d o wy F u n d u s z Zd r o wia (p o d a ć woje wód z t wo): Na z w a i a d r e s s z k o ły Do k ła d n y a d r e s i n r T e l. R o d z ic ó w w c z a s i e p o b y t u d z ie c k a n a o b o z ie Nr le gi t y m a c ji s z k o ln e j Na z w a i a d r e s z a k ła d u p r a c y m a t k i Na z w a i a d r e s z a k ła d u p r a c y o jc a INF ORMACJ A RODZICÓW O S TANIE ZDROWIA DZIE CKA 1. Dolegliwoś ci i ob ja wy, k t ór e wys t ę p u ją u d ziec k a (p od k r e ś lić): om d len ia , częs t e b óle głowy, d r ga wk i z u t r a t ą p r zyt om n oś ci, za b u r zen ia r ówn owa gi, częs t e wym iot y, k r wot ok i z n os a , a t a k i d u s zn oś ci, p r zewle k ły k a s zel s zyb k ie m eczen ie s ię, częs t e b óle b r zu ch a , b óle s t a wów, m oczen ie n ocn e, in n e; 2. Pr zeb yt e ch or ob y (p od a ć w k t ór ym r ok u ): żółt a czk a za k a źn a ..................., d u r b r zu s zn y .................., b łon ica ...................,ch or ob y za k a źn e ................., n er ek ................., za p a len ie u ch a ................., za p a len ie wyr os t k a r ob a czk owego za p a len ie ................., a n gin a ................,cu k r zyca ..................,p a d a czk a ..................,in n e............................................ .......................................... .......................................................................................................................................................... 3. Na ja k ie p ok a r m y i lek i d ziec k o jes t u czu lon e? .................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... 4. Czy w os t a t n im r ok u d ziec k o b yło w s zp it a lu ? n ie .................................................................................................................................................................... t a k (p ros z ę p od a ć p ow ód ) .................................................................................................................................. 5. In n e in for m a cje o s t a n ie zd r owia d ziec k a : ................................................................................... ....................... .......................................................................................................................................................................... Z wa r u n k a m i u c ze s t n ic t wa i r e zy gn a c ji zo s t a ła m / e m z a p o z n a n y i wy r a ż a m n a n ie z go d ę . ……............................................. m iejs c owoś ć, d a t a …….......................................... p od p is ojc a lu b m a t k i S t wie r d z a m , ż e p o d a ła m (e m ) ws zy s t k ie zn a n e m i in fo r m a c je o d zie c k u , k t ó r e m o gą p o m ó c w z a p e wn ie n iu wła ś c iwe j o p ie k i d zie c k u w c z a s ie t r wa n ia wy p o c zy n k u o r a z wy r a ż a m z go d ę n a e we n t u a ln ą h o s p it a liz a c ję d z ie c k a lu b ws z e lk ie d zia ła n ia r a t u ją c e je go ży c ie . ……............................................. m iejs c owoś ć, d a t a …………............................................ p od p is ojca lu b m a t k i INF ORMACJ A P IELĘ GNIARKI S ZKOLNE J Wzr os t : .................................................................................................................................................................... Wa ga : ...................................................................................................................................................................... S t a n czys t oś ci s k ór y: .......................................... włos ów ........................................................................................ S zczep ien ia och r on n e (p od a ć, w k t ór ym r ok u ): os p a ...................., BCG ..................., b łon ica ..................., du r ..................., t ężec ...................., p olio .................. ...................................................... m iejs c owoś ć, d a t a ....................................................... p od p is p ielęgn ia r k i s zk oln ej OPINIA LEKARZA Po zb a d a n iu d zie ck a s t wier d za m (roz p oz n a n ie ): ........................................................................................................ ................................................................................................................................................…………………………. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 1. d ziec k o m oże b yć u cze s t n ik ie m ob ozu ws k a za n ia i p r zeciwws k a za n ia : .........................................................................................................................................…………………………. .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 2. d ziec k o n ie k wa lifik u je s ię n a wyja zd : ws k a za n y wyja zd n a : .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ...................................................... m iejs c owoś ć, d a t a ....................................................... p od p is i p ie częć le k a r za OP INIA SZKOŁY (wy p e łn ia wy c h o wa wc a k la s y ) – w p r z y p a d k u b r a k u m o ż liwo ś c i u zy s k a n ia o p in ii wy c h o wa wc y k la s y – wy p e łn ia ro d z ic lu b o p ie k u n ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ....................................... (m iejs cowoś ć, d a t a ) ........................................ (p ieczęć s zk oły) .......................................... (p od p is wych owa wcy/ op iek u n a ) P o t wie r d z e n ie p o by t u d z ie c k a n a wyp o c z yn k u Dziec k o p r ze b ywa ło n a ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (for m a i a d r es m iejs ca wyp oczyn k u ) od d n ia …………. d o d n ia …………….. 2 …………. r . ………………………. (d a t a ) ………………………………………………………….. (czyt eln y p od p is k ier own ik a wyp oczyn k u ) Uwa gi i s p o s t rz e ż e n ia wy c h owa wc y – in s t r u k t or a o d z ie c k u p o d c z a s p o by t u n a k o lo n ii/ z im owis k u ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ....................................... m iejs cowoś ć, d a t a …..................................... p od p is k ier own ik a / wych owa wcy In fo r m a c je o s t a n ie z d r o wia d zie c k a w c z a s ie p o by t u n a k o lo n ii le t n ie j ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ....................................... m iejs cowoś ć, d a t a …..................................... p od p is le k a r za lu b p ielę gn ia r k i Wy r a ż a m z go d ę n a p r z e t wa rz a n ie d a n y c h os obo wy c h z a wa r t y c h w k a r c ie k wa lifik a c y jn e j u c z e s t n ik a w z a k r e s ie n ie z b ę d n ym d la be z p ie c z e ń s t wa i o c h r on y z d r owia d z ie c k a . ……………………… (d a t a ) ……………………………………………….. (p o d p is m a t k i, o jc a lu b o p ie k u n a )
