deklaracja członkowska

…................................................................, dn ............... 20.......
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków stowarzyszenia „Fan Club Polnische Borussen”. Jednocześnie
oświadczam, że zapoznałem(am) się ze statutem, celami i zadaniami Stowarzyszenia. Podpisując niniejszą
deklarację, zobowiązuję się do przestrzegania postanowień statutu i aktywnego uczestnictwa w działalności
Stowarzyszenia. Będę godnie reprezentować Stowarzyszenie, dbać o dobre imię zarówno Stowarzyszenia, jak i klubu
Borussia Dortmund.
Imiona i nazwisko: ............................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................................................
Adres zamieszkania:
– ulica, numer domu, numer mieszkania:
…..............................................................................................
–
kod pocztowy:
..................................................................................................
–
poczta:
..................................................................................................
PESEL: ..............................................................................................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego: ….................................................................................................................................
Numer telefonu: …..............................................................................................................................................................
Adres e-mail: …..................................................................................................................................................................
Nick użytkownika na stronie borussia.com.pl*: ….............................................................................................................
Nick użytkownika na forum borussia.com.pl/forum*: …....................................................................................................
Numer członkowski**: …....................................................................................................................................................
Dla osób poniżej 18. roku życia
Imię i nazwisko opiekuna ustawowego: .............................................................................................................................
PESEL opiekuna ustawowego: ….......................................................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego opiekuna ustawowego: ….............................................................................................
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej oświadczam, że wszystkie podane wyżej dane są zgodne ze stanem
faktycznym i prawnym w dniu podpisania deklaracji.
Zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dn. 29 września 1997 roku, powyższe informacje mogą być
wykorzystywane przez Stowarzyszenie „Fan Club Polnische Borussen” w celach związanych z jego działalnością.
...............................................................................
(czytelny podpis)
Wyjaśnienie:
1. Wszystkie pola w deklaracji należy uzupełnić drukowanymi literami.
2. * - Posiadanie konta użytkownika na stronie borussia.com.pl oraz na forum borussia.com.pl/forum nie jest obowiązkowe, jednak
zalecamy rejestrację przynajmniej na forum, ze względu na ważne informacje dotyczące aktualnej działalności fanklubu.
3. ** - Dotyczy osób, które są oficjalnym członkiem klubu Borussia Dortmund (wysłały aplikację do klubu i opłacają składkę roczną)