pełna wersja w pdf
Transkrypt
pełna wersja w pdf
ASTMA OSKRZELOWA25 Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34 Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci JERZY ALKIEWICZ Klinika Pneumonologii Dzieciêcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Poznaniu, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznañ Po wstêpie, okrelaj¹cym zadania terapii inhalacyjnej w kompleksowym leczeniu astmy oskrzelowej jak i odmiennoci uk³adu oddechowego u dzieci, omówiono nowoczesne metody generowania aerozoli. Przedstawiono skrótowo metodê ultradwiêkow¹, natomiast szerzej pneumatyczne rozpraszanie leków. Najwiêcej uwagi powiêcono indywidualnym inhalatorkom cinieniowym MDI i proszkowym DPI. Osobno omówiono przed³u¿acze - spejsery oraz zagadnienie biernego zanikania aerozolu w tych plastikowych urz¹dzeniach. Szczegó³owo przedstawiono inhalacyjne leki przeciwzapalne niesteroidowe kromoglikan disodowy i nedokromil sodu, dokumentuj¹c tabelami sposoby stosowania ich w inhalacjach oraz ich dawkowanie. Kortykosteroidy inhalacyjne, jako podstawowe leki przeciwzapalne, przedstawiono dok³adnie wed³ug zaleceñ dawkowania w zale¿noci od wieku dziecka jak i stopnia ciê¿koci choroby, powiêcaj¹c dalsze ich omówienie metodom inhalacyjnym jak i przegl¹dowi preparatów dostêpnych na naszym rynku farmaceutycznym. Kolejno omówiono wziewne leki rozszerzaj¹ce oskrzela: β2-sympatykomimetyki, leki antycholinergiczne i preparaty ³¹czone. Opracowanie zakoñczono krótkimi uwagami o zasadach przewlek³ego leczenia astmy oskrzelowej u dzieci wed³ug stopniowego podzia³u schorzenia. Wiadomo powszechnie, ¿e astma oskrzelowa definiowana jest jako choroba o pod³o¿u zapalnym, co wynika z obecnoci nacieków komórkowych zawieraj¹cych eozynofile, komórki tuczne i limfocyty w b³onie luzowej oskrzeli. Doprowadzi³o to do weryfikacji postêpowania terapeutycznego, w którym zasadniczym celem staje siê nie jak poprzednio eliminacja objawów (dusznoæ), ale usuniêcie le¿¹cego u pod³o¿a tych objawów procesu zapalnego [1]. Leczenie objawów zapalnych spowodowa³o jeszcze wiêkszy ni¿ dotychczas rozwój postêpowania inhalacyjnego. Jest ono szczególnie preferowane, gdy¿ zapewnia bezporednie dotarcie leków do miejsca planowanego dzia³ania, zwiêkszaj¹c skutecznoæ terapeutyczn¹. W wielu przypadkach pozwala to na redukcjê dawki leku oraz zmniejszenie objawów ubocznych wi¹¿¹cych siê z systemowym przyjmowaniem preparatów [2]. Choroby uk³adu oddechowego nale¿¹ do najczêstszych zarówno w wieku rozwojowym, jak i dojrza³ym. Leczenie ich, d³ugotrwa³e i trudne, uwzglêdniaæ musi wiele metod postêpowania, wród których znacz¹ce miejsce zajmuje terapia inhalacyjna. Zasadniczym jej celem jest bezporednie dostarczenie leku, poprzez wdychane powietrze do zmienionych chorobowo regionów dróg oddechowych. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e efekty terapii inhalacyjnej w wieku rozwojowym, a zw³aszcza u dzieci najm³odszych, zale¿¹ nie tylko od w³aciwie dobranego leku i aparatury, lecz przede wszystkim od uwzglêdnienia, typowych dla dziecka, odrêbnoci anatomiczno-fizjologicznych. Drogi oddechowe dziecka maj¹ znacznie mniejsz¹ rednicê, s¹ znacznie krótsze ni¿ w wieku dojrza³ym, a ciany ich s¹ miêkkie i bardzo podatne. Najwiêksze odrêbnoci, jak ju¿ wspomniano, stwierdza siê w wieku niemowlêcym, a wiêc w okresie, w którym przebyte stany zapalne mog¹ wywieraæ znaczny wp³yw na wyst¹pienie choroby oskrzelowo-p³ucnej w wieku póniejszym [3]. U niemowl¹t wystêpuj¹ tak¿e znaczne ró¿nice parametrów wentylacyjnych, m.in. czêstoci oddechów na minutê, wentylacji minutowej i pêcherzykowej. U dzieci najm³odszych stwierdza siê, typow¹ dla tego wieku, sk³onnoæ do obrzêku b³ony luzowej dróg oddechowych, zwiêkszon¹ produkcjê luzu i jego zaleganie, stany skurczowe i nastêpowe utrudnienie przep³ywu powietrza oddechowego. Te odmiennoci uk³adu ddechowego w wieku rozwojowym powinny byæ zawsze uwzglêdniane przy ustalaniu wskazañ do aerozoloterapii. W póniejszych okresach rozwojowych dziecka z czynników patogenetycznych chorób uk³adu oddechowego wymieniæ nale¿y stany zapalne b³ony luzowej dróg oddechowych z zaleganiem gêstej wydzieliny oskrzelowej oraz skurcz oskrzeli. Dalszym, wa¿nym czynnikiem wp³ywaj¹cym na depozycjê aerozolu w drogach oddechowych, jest ich budowa anatomiczna. Struktura górnego odcinka dróg oddechowych sprzyja wytwarzaniu ruchów wirowych wdychanego aerozolu, co powoduje, ¿e wiêksza jego czêæ podawana za pomoc¹ maseczki nosowo-ustnej lub w namiocie mo¿e siê w nich osadzaæ, zmniejszaj¹c 26 Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34 depozycjê w obwodowych odcinkach oskrzeli. Zwiêkszenie depozycji w tych odcinkach jest mo¿liwe poprzez wdychanie aerozolu za pomoc¹ ustnika przy zaciniêtych skrzyde³kach nosa [4]. Ostatnie lata to rozwój terapii inhalacyjnej, jako metody z wyboru w leczeniu dróg oddechowych. Powsta³y nowe konstrukcje generatorów inhalacyjnych, nowe leki i systemy miejscowego leczenia chorób dróg oddechowych oraz ich profilaktyki. Skutecznoæ aerozoloterapii i jej bezpieczeñstwo s¹ najczêstszymi problemami wspó³czesnej terapii wziewnej. Na skutecznoæ sk³adaj¹ siê cechy fizyko-chemiczne aerozolu, rozmaite techniki rozpraszania, odpowiedni wybór leku oraz konieczna edukacja pacjenta i personelu medycznego [5, 6]. Metody rozpraszania aerozoli Generowanie aerozoli metod¹ ultradwiêkow¹ przez wiele lat zdominowa³o inne techniki inhalacyjne. Metoda ta pozwala na uzyskanie wydajnego, drobnokroplistego aerozolu o znacznej gêstoci, pozbawionego cech oziêbiania. Jak siê jednak okaza³o, energia ultradwiêkowa mo¿e mieæ negatywny wp³yw na stabilnoæ struktury chemicznej leku inhalacyjnego, co wykazano m.in. w stosunku do niektórych steroidów wziewnych [7]. Znaczna gêstoæ i wysoka wydajnoæ aparatów mo¿e wp³ywaæ dra¿ni¹co na drogi oddechowe u chorych z nadreaktywnoci¹ oskrzeli i dlatego nie u¿ywa siê ich w terapii inhalacyjnej u chorych z alergi¹ uk³adu oddechowego. Mimo jednak tych wspomnianych wy¿ej ograniczeñ, u¿ywa siê generatorów ultradwiêkowych nadal, szczególnie lecz¹c choroby uk³adu oddechowego manifestuj¹ce siê zaleganiem gêstej, lepkiej wydzieliny oskrzelowej, np. w mukowiscydozie czy przewlek³ym zapaleniu oskrzeli. Rozprasza siê wiêc nimi leki mukolityczne, niskoprocentowe solanki naturalne i wody mineralne. Nale¿y podkreliæ, ¿e zdecydowana wiêkszoæ tych aparatów posiada mo¿liwoæ 0 0 termostatowania aerozolu w zakresie 30 -37 C. Bez w¹tpienia jednak, najwiêkszy postêp dokona³ siê w ostatnich latach w metodzie pneumatycznej. Klasyczne aparaty pneumatyczne, produkuj¹ce aerozol redniokroplisty o ma³ej gêstoci i wydajnoci, stosowane do niedawna przede wszystkim w leczeniu chorób górnych dróg oddechowych, ust¹pi³y miejsca nowoczesnym konstrukcjom, których zasadniczym elementem jest zupe³nie nowy system budowy nebulizatorów. Takie nebulizatory, jak np. Turret, Acorn, Sidestream, De Vilbiss czy ca³a seria nowoczesnych Pari, produkuj¹ obecnie aerozol drobnokroplisty, nieustêpuj¹cy parametrami takiemu, jaki produkuj¹ wspó³czesne aparaty ultradwiêkowe. Du¿a popularnoæ tej metody spowodowana jest miêdzy innymi tym, ¿e nebulizatory s¹ gabarytowo ma³e, ³atwo przenone i tanie. Ró¿ne konstrukcje poszczególnych nebulizatorów sprawiaj¹, ¿e s¹ one urz¹dzeniami uniwersalnymi do leczenia ró¿nych piêter uk³adu oddechowego. Mo¿na je pod³¹czyæ do ró¿nych róde³ energii - indywidualnych sprê¿arek elektrycznych (lekkich i ma³ych) zasilanych z sieci, akumulatorów samochodowych oraz popularnych baterii czy akumulatorków, co predysponuje metodê do domowej, indywidualnej aerozoloterapii, lecz równie¿ pozwala na prowadzenie jej w czasie wycieczek czy nawet dalekich podró¿y. Aparaty te mo¿na równie¿ stosowaæ jako nebulizacjê przy³ó¿kow¹ z wykorzystaniem cinienia powietrza lub tlenu z sieci szpitalnej - metoda ta staje siê obecnie coraz bardziej powszechn¹ w hospitalizacji, nie tylko na specjalistycznych oddzia³ach pneumonologicznych czy sanatoryjnych. Same nebulizatory powinny byæ w zasadzie indywidualnym sprzêtem chorego, co pozwala ograniczyæ czêsto k³opotliwe metody dezynfekcji i sterylizacji [2]. Pneumatyczne rozpraszanie leku jest tak¿e znacznie bezpieczniejsze, gdy¿ najczêciej nie wp³ywa destrukcyjnie na strukturê chemiczn¹ leku inhalacyjnego, a charakteryzuj¹c siê ma³¹ gêstoci¹ i wydajnoci¹ aerozolu nie dzia³a on dra¿ni¹co na luzówki narz¹du oddechowego u chorych z nadreaktywnoci¹ oskrzeli. Mankamentem metody pneumatycznej jest jednak ma³a wydajnoæ nebulizatorów, wymuszaj¹ca przed³u¿enie czasu inhalacji lub zwiêkszenie ich czêstotliwoci oraz oziêbienie aerozolu spowodowane nag³ym rozprê¿eniem gazu nonikowego. Te niedogodnoci s¹ niwelowane w nowoczesnych nebulizatorach, czego widocznym przyk³adem jest ich zwiêkszona znacznie wydajnoæ (Porta Neb, Pari, De Vilbiss). Powsta³a równie¿ oryginalna przystawka termalna (projektu L.Gradonia), która jest uniwersalnym urz¹dzeniem dostosowanym do wszystkich typowych inhalatorów, pozwalaj¹ca na 0 uzyskanie termoaerozolu o temp. 37 C. Najliczniejsz¹ grupê inhalatorów stanowi¹ indywidualne inhalatorki cinieniowe MDI. S¹ to urz¹dzenia ma³e, przenone, szybkie w u¿yciu, wielodawkowe i tanie. Uwa¿a siê jednak, ¿e niepowodzenia w leczeniu za ich pomoc¹ siêgaj¹ nawet 50% dzieci, co wi¹zaæ nale¿y przede wszystkim z trudnociami w koordynacji wdechowo-ruchowej. Dlatego w³anie nale¿y powiêciæ du¿o czasu na edukacjê zarówno personelu medycznego, rodziców jak i dzieci w zakresie prawid³owego pos³ugiwania siê dozownikami cinieniowymi. Depozycja p³ucna aerozolu generowanego z inhalatorków cinieniowych jest stosunkowo niska i wynosi przeciêtnie 10-12%. W inhalatorkach tych gazem nonym s¹ freony, powoduj¹ce u wielu chorych, zw³aszcza jednak u dzieci nadreaktywnych, podra¿nienia dróg oddechowych objawiaj¹ce siê kaszlem, uczuciem zatykania, a nawet krótkotrwa³ymi stanami spastycznymi oskrzeli. Te fakty zdecydowa³y, ¿e ju¿ w najbli¿szych latach freony nie bêd¹ mog³y byæ stosowane jako noniki aerozolowe. Alkiewicz J. Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci W zwi¹zku z tymi niedogodnociami (zw³aszcza koordynacyjnymi) stosuje siê ró¿nej konstrukcji komory, przed³u¿acze - spejsery. Dziêki nim dzieci najm³odsze maj¹ mo¿liwoæ swobodnego pobierania aerozoli w czasie kilku spokojnych, g³êbokich wdechów. Metoda ta pozwala ograniczyæ dra¿ni¹ce dzia³anie freonu oraz zwiêksza depozycjê leku w drzewie oskrzelowym, ograniczaj¹c j¹ w jamie ustnej i gardle, co np. przy zastosowaniu wziewnych kortykosteroidów zmniejsza ryzyko wyst¹pienia kandydozy w tym regionie [5,8]. Osadzanie siê leku na ciankach spejsera spowodowane jest jego w³aciwociami elektrostatycznymi, powoduje to tak¿e zmniejszenie dawki leku opuszczaj¹cego spejser [9]. Na rynku polskim znajduje siê obecnie znaczna iloæ spejserów, np. Volumatic, Nebuhaler, Aeroscopic, Rondo oraz ca³a seria AeroChamber. Oryginaln¹ konstrukcj¹ odznacza siê ma³ogabarytowy DynaHaler, który dziêki wytworzonej w nim turbulencji dozuje aerozol zawieraj¹cy wysok¹ iloæ drobnych cz¹stek, co wp³ywa na zwiêkszon¹ jego depozycjê p³ucn¹. Szczególne zastosowanie u niemowl¹t i dzieci najm³odszych ma spejser Babyhaler, który umo¿liwi³ zastosowanie celowanej aerozoloterapii w tym wieku. Nale¿y wspomnieæ, ¿e tylko trzy spejsery obecne na naszym rynku posiadaj¹ uniwersalne wejcie do ustnika inhalatorka MDI, s¹ to Fisonair, Aeroscopic oraz AeroChamber. Dawka aerozolu wytwarzanego przez MDI+spejser podlega wp³ywom: biernego zanikania aerozolu, dostêpnej dawki pocz¹tkowej oraz kontroli zastawkowej wdechu i wydechu (zminimalizowana przestrzeñ martwa uk³adu zastawek zmniejsza utratê aerozolu podczas wydechu). Zdaniem Bisgaarda [10], g³ównym problemem terapii inhalacyjnej u ma³ych dzieci jest bierne zanikanie aerozolu w spejserach plastikowych. Zapobiega temu u¿ycie nie-elektrostatycznego materia³u - stali. W metalowym spejserze bierne zanikanie aerozolu jest 3 razy d³u¿sze ni¿ w plastikowym. Przyk³adem takiego urz¹dzenia jest nie-elektrostatyczny Metal Spacer Draco o pojemnoci 250 ml, nie posiadaj¹cy tzw. przestrzeni martwej, a charakteryzuj¹cy siê emitowaniem wysokiej dawki w stosunku do ma³ej jego objêtoci. Przeprowadzone badania in vivo przez Bisgaarda [10] oraz Berga [8] dowiod³y, ¿e uzyskiwana dawka z w/w spejsera by³a znacz¹co wy¿sza ni¿ ze spejserów plastikowych, zw³aszcza u dzieci w grupach 0-2 i 2-4 lat. Ostatnio propaguje siê indywidualne inhalatorki z preparatami proszkowymi DPI. Nie wymagaj¹ one noników freonowych czy chloro-fluorowêglanowych; s¹ wiêc bardziej przyjazne choremu, ³atwiejsze w u¿yciu ni¿ inhalatorki cinieniowe MDI, daj¹ równie¿ mo¿liwoæ dostarczenia szerokiego spektrum leków i dawek [11]. Obecnie na polskim rynku znajduj¹ siê dwa nowoczesne urz¹dzenia z tej grupy - Turbuhaler 27 (Astra) oraz Discus (Glaxo). Turbuhaler jest oryginaln¹ konstrukcj¹ zaopatrzona w du¿y zbiornik leku w substancji (100, 200 i 400 dawek), z którego po przekrêceniu walca uwalnia siê jedna dawka i przechodzi z wdychanym przez chorego powietrzem przez labirynt kana³ów oddechowych, zapewniaj¹cy w³aciw¹ szybkoæ aerozolu i bardzo dobr¹ mikronizacjê leku dziêki temu depozycja w drzewie oskrzelowym jest znaczna i wynosi oko³o 30%. Discus zawiera 60 pojedynczych dawek, wype³niaj¹cych pêcherzyki na tamie aluminiowej, jest wiêc niewra¿liwy na wilgoæ, zawiera równie¿ licznik dawek, co u³atwia pacjentowi kontrolowanie kuracji. £atwoæ obs³ugi oraz oryginalny kszta³t zyska³y mu wielu zwolenników [11]. Niektóre problemy zwi¹zane z metod¹ rozpraszania proszkowego DPI koncentruj¹ siê zw³aszcza na zagadnieniach niezgodnoci miedzy dawk¹ emitowan¹ a po¿¹dan¹ oraz na zmiennoci miêdzy poszczególnymi dawkami, na co mo¿e mieæ wp³yw wilgoæ wnikaj¹ca do urz¹dzenia. Nowe konstrukcje aparatów DPI staraj¹ siê te niedogodnoci wyeliminowaæ [11]. Zupe³nie nowymi inhalatorkami s¹ miêdzy innymi Easyhaler i Ultrahaler, cechuj¹ce siê dok³adnoci¹ dawkowania, dobr¹ powtarzalnoci¹ dawek i ³atwoci¹ w u¿yciu. Jak dot¹d najbardziej popularne s¹ inhalatorki proszkowe uruchamiane wdechem. Proszek leku rozpraszany jest przez zainhalowanie go przez pacjenta, a frakcja drobnocz¹steczkowa zale¿y od si³y wdechu i czêstoci oddychania. Natomiast niektóre, nowe urz¹dzenia po³¹czone z zasilaniem zosta³y zaprojektowane celem u¿ycia si³y odmiennej od wdechu pacjenta do rozpraszania proszku. Lek mo¿e byæ rozproszony za pomoc¹ sprê¿onego powietrza, mechanicznie, a nawet poprzez miniaturowy silniczek elektryczny zasilany z mini-baterii albo mini-akumulatorka. Wspomniane wy¿ej unikalne urz¹dzenia dowodz¹, ¿e technika inhalacyjna w ostatnim okresie zrobi³a znaczny postêp, dostosowuj¹c siê do zmiennych warunków terapii inhalacyjnej. Metody inhalacyjne stosowane w zale¿noci od wieku dziecka przedstawiono w tabeli I. Inhalacyjne leki przeciwzapalne S¹ lekami pierwszoplanowymi w leczeniu astmy oskrzelowej, wywieraj¹ istotny wp³yw na przebieg schorzenia hamuj¹c rozwój tocz¹cego siê w oskrzelach procesu zapalnego. Dzia³anie ich nie jest natychmiastowe, a efekt kliniczny zauwa¿alny jest dopiero po kilku tygodniach kuracji. Terapia nimi prowadzi do d³ugotrwa³ego zahamowania objawów, pod warunkiem systematycznego i odpowiednio d³ugiego czasu stosowania. Znaczna iloæ preparatów przeciwzapalnych nowych generacji oraz ró¿norodne sposoby ich podawania daj¹ obecnie lekarzom du¿e mo¿liwoci wyboru. 28 Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34 Tabela I. Metody inhalacyjne stosowane w zale¿noci od wieku dziecka (astma oskrzelowa) wiek aparaty do inhalacji (lata) i uwalniania leków <2 nebulizator i inhalator dozuj¹cy + spejser zastawkowy z maseczk¹ twarzow¹ 2 - 4 inhalator dozuj¹cy i spejser zastawkowy: nebuhaler (Astra) volumatic (Allen and hanburys) aerochamber (Forest pharm. inc.) fisonair (Fisons) 5-8 nebulizatory stosowane w ostrym napadzie aparaty do preparatów sproszkowanych: spinhaler (Fisons) diskhaler (Fllen and Hanburys) rotahaler (Allen and Hanburys) turbuhaler (Astra) discus (Glaxo) leczenie wspomagaj¹ce salbutamol bromek ipratropium leczenie prewencyjne kromoglikan dwusodowy budezonid jak wy¿ej kromoglikan dwusodowy steroidy wziewne salbutamol terbutalina jak wy¿ej kromoglikan dwusodowy dwupropionian beklometazonu dwupropionian beklometazonu budezonid du¿e dawki steroidów wziewnych w ostrym napadzie zamiast nebulizatora inhalator dozuj¹cy i spejser zastawkowy >8 inhalatory dozuj¹ce lub aparaty do preparatów sproszkowanych Niesteroidowe leki przeciwzapalne Kromoglikan disodowy jest najstarszym lekiem z tej grupy; stosowany jest nadal z powodzeniem w astmie epizodycznej i ³agodnej (od 28 lat istnieje na rynku farmaceutycznym). Hamuje on czêciowo IgE zale¿n¹ degranulacjê komórek tucznych w stopniu proporcjonalnym do dawki i wywiera wybiórczy wp³yw hamuj¹cy na inne komórki procesu zapalnego, jak np. makrofagi, granulocyty kwasoch³onne, obojêtnoch³onne i monocyty. Stosowany profilaktycznie hamuje wczesn¹ i pón¹ fazê obturacji oskrzeli indukowanej alergenem oraz skurcz oskrzeli spowodowany wysi³kiem fizycznym b¹d zimnym powietrzem. Kromoglikan disodowy odpowiednio d³ugo podawany (powy¿ej 6 tygodni) zmniejsza nadreaktywnoæ oskrzeli u dzieci z astm¹. Podany 10-15 minut przed prowokacj¹ alergenow¹ hamuje wczesn¹ i pón¹ fazê reakcji astmatycznej. Z uwagi na profil dzia³ania przeciwzapalnego, preparaty kromoglikanu zwykle podajemy 4 razy dziennie, przy d³u¿szym okresie stosowania mo¿na je podawaæ 3 razy dziennie. Istniej¹ obecnie ró¿ne sposoby inhalacyjnej aplikacji tej grupy leków. Preparaty kromoglikanu disodowego produkowane s¹ w formie proszku do inhalacji, umieszczonego w kapsu³kach, których zawartoæ rozpraszana jest za pomoc¹ Spinhalera (Fisons) lub Inhalera (Orion). Lek mo¿e byæ równie¿ stosowany w postaci aerozolu dozowanego MDI [12] lub roztworu do nebulizacji pneumatycznej. Ta ostatnia metoda inhalacyjna - nebulizacja, ma szczególne zastosowanie u dzieci ma³ych, w zaostrzeniach procesu zapalnego oraz w nadreaktywnoci drzewa oskrzelowego po przebytych wie¿o zaka¿eniach. Ze wzglêdu na ma³e gabaryty urz¹dzeñ rozpraszaj¹cych oraz znaczn¹ ich dostêpnoæ, nebulizacja stosowana mo¿e byæ nie tylko w warunkach szpitalnych, lecz równie¿ domowych. wszystkie powy¿sze leki Nedokromil sodu od niedawna jest zalecany w leczeniu astmy oskrzelowej w pediatrii nawet u dzieci najm³odszych. Jest lekiem o dzia³aniu przeciwzapalnym kilkakrotnie silniejszym od kromoglikanu. Lek jest silnym inhibitorem uwalniania histaminy z mastocytów, jak równie¿ ogranicza naciek i IgE zale¿n¹ aktywacjê jednoj¹drzastych fagocytów i p³ytek krwi oraz uwalnianie enzymów z aktywnych makrofagów. Wykazano, ¿e lek ten hamuje zarówno wczesn¹, jak i pón¹ fazê reakcji astmatycznej. Przewlek³e jego stosowanie zmniejsza nieswoist¹ nadreaktywnoæ oskrzeli i znacznie poprawia parametry czynnoci uk³adu oddechowego, m.in. w sposób istotny zmniejsza dobow¹ zmiennoæ PEF. Skutecznie zwalcza kaszel astmatyczny, jest uwa¿any za lek pierwszego rzutu w terapii astmy epizodycznej i ³agodnej. W leczeniu skojarzonym pozwala na ograniczenie stosowania innych leków (steroidy, bronchodilatatory). Nowe dane dotycz¹ce mechanizmu dzia³ania nedokromilu sodu wykazuj¹, ¿e blokuje on kana³y chlorkowe zwi¹zane z aktywacj¹ komórek [13]. Nale¿y podkreliæ, ¿e inhalacyjne kromony s¹ lekami bezpiecznymi w stosowaniu zarówno u m³odzie¿y, jak i ma³ych dzieci, a ich ujemne dzia³ania uboczne s¹ spostrzegane niezmiernie rzadko. Sposoby podawania wziewnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych przedstawiono w tabeli II. Nadal jednak dyskusyjn¹ pozostaje sprawa wyboru leczenia astmy ³agodnej kromonami lub steroidami wziewnymi. Wydaje siê, ¿e najbardziej przekonywuj¹cy jest komentarz Ma³olepszego [14,15], ....W fazie zapalenia, manifestuj¹cego siê klinicznie astm¹ ³agodn¹ do umiarkowanej, skuteczne s¹ kromony - kromoglikan disodowy i nedokromil sodu - leki hamuj¹ce aktywacjê komórek tucznych indukowanych alergenem, wysi³kiem, Alkiewicz J. Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci 29 to szczególne znaczenie w leczeniu wczesnodzieciêcej astmy oskrzelowej. Wspó³czenie stosowane inhalatory pneumatyczne pozwalaj¹ na uzyskanie dobrego efektu sposób podawania nazwa chemiczna lek klinicznego przede wszystkim z uwagi na wytwarzanie frakcji drobnokroplistej, ma³¹ gêstoæ aerozolu oraz na aerozol dozowany kromoglikan Cromogen dwusodowy Cropoz fakt, ¿e nie powoduj¹ zaburzeñ w stabilnoci chemicznej Intal steroidów wziewnych [7,17]. nedokromil sodu Tilade Inhalacyjne leczenie steroidami nale¿y zawsze proszek do wziewania kromoglikan Cromolyn rozpatrywaæ w zale¿noci od wieku jak i stanu dwusodowy Intal fizykalnego. U niemowl¹t i dzieci do 2 r.¿. mo¿emy zawiesina do nebulizacji kromoglikan Intal stosowaæ wspomnian¹ wy¿ej metodê nebulizacji dwusodowy Cromohexal pneumatycznej lub, gdy stan na to pozwala, dozownik cinieniowy z komor¹ zaopatrzon¹ w szczególnie miêkk¹ zimnym powietrzem i innymi nieswoistymi czynnikami. maseczkê. Zastosowanie spejsera Babyhaler otworzy³o Na tym etapie rozwoju choroby ich skutecznoæ kliniczna mo¿liwoæ skutecznej inhalacji u najm³odszych zosta³a potwierdzona w badaniach w³asnych i wielu niemowl¹t. U dzieci starszych, w 3-4 r.¿., stosuje siê innych autorów. Szczególnie korzystnie dzia³aj¹ one u steroidy wziewne podobnymi metodami, lecz zastosowaæ dzieci. Gdy jednak choroba postêpuje i jej przebieg mo¿na wiele komór - spejserów o ró¿norodnej konstrukcji, kliniczny jest ciê¿ki, limfocyty T przejmuj¹ g³ówn¹ rolê objêtoci i systemie zastawkowym. U dzieci powy¿ej 5 r.¿. w przewlekaj¹cym siê procesie zapalnym. W tym okresie stosuje siê zarówno dozowniki cinieniowe z dodatkiem rozwoju choroby kromony s¹ nieskuteczne, gdy¿ nie maj¹ komór jak i inne sposoby podawania, np. diskhaler, w³aciwoci hamowania aktywnoci limfocytów, rotahaler czy turbuhaler. W tej grupie wiekowej i w takiej sytuacji znajduje pe³ne uzasadnienie nebulizacja jest stosowana znacznie rzadziej [18]. Najbardziej rozpowszechnion¹ form¹ aplikacji stosowanie kortykosteroidów inhalacyjnych lub doustnych. W ostatnich latach poznano nowy mechanizm steroidów wziewnych jest aerozol z dozownika dzia³ania kromonów, który polega na blokowaniu cinieniowego. Niestety, noniki tych aerozoli mog¹ byæ kana³ów chlorkowych komórek tucznych, nab³onkowych przyczyn¹ nieswoistych reakcji w postaci kaszlu, a nawet i nerwów czuciowych. Spostrze¿enia te dostarczaj¹ dusznoci, po podaniu leku. Stosowanie tej metody dodatkowych argumentów uzasadniaj¹cych stosowanie wymaga równie¿ precyzyjnej techniki inhalacji i koordynacji wdechowo-ruchowej, któr¹ dzieci tych preparatów w astmie ³agodnej.... najczêciej opanowuj¹ z trudnoci¹, wobec czego zastosowanie ró¿norodnych komór - spejserów jest wrêcz Kortykosteroidy inhalacyjne Steroidy wziewne s¹ obecnie najbardziej konieczne. Pozwalaj¹ one równie¿ na osi¹gniêcie lepszej, skutecznymi lekami o miejscowym dzia³aniu przeciw- bo oko³o 20% depozycji leku w drzewie oskrzelowym. zapalnym. Hamuj¹ one proces zapalny na wszystkich Si³y elektrostatyczne spejserów plastikowych powoduj¹, etapach jego rozwoju. Zmniejszaj¹ produkcjê cytokin ¿e ciany ich przyci¹gaj¹ wiêksze cz¹steczki leku, które koordynuj¹cych rozwój procesu zapalnego oraz innych inaczej, zdeponowane w jamie ustnej i przewodzie aktywnych mediatorów, takich jak leukotrieny, pokarmowym by³yby przyczyn¹ niepo¿¹danych objawów prostaglandyny, PAF itp. Odznaczaj¹ siê hamuj¹cym zarówno miejscowych, jak i ogólnych. Nale¿y jednak dzia³aniem na ekspresjê cz¹steczek adhezyjnych, a przez pamiêtaæ, ¿e dla uzyskania otymalnej depozycji leku to ograniczaj¹ naciek komórkowy w drogach oddechowych. przez komorê, konieczne jest wykonanie kilku Hamowanie aktywacji komórek zapobiega uwalnianiu cyto- spokojnych, ale g³êbokich wdechów po ka¿dej dawce toksycznych mediatorów. Mo¿na wiêc okreliæ, ¿e jest to podawanego leku, z kilkusekundowym zatrzymaniem dzia³anie wielokierunkowe, kompleksowe. Steroidy oddechu na szczycie fazy wdechowej [16,19,20]. U dzieci powy¿ej 4-5 r.¿. mo¿liwe jest stosowanie wziewne zmniejszaj¹ objawy kliniczne charakteryzuj¹ce pón¹ fazê reakcji astmatycznej, odpowiednio d³ugo preparatów proszkowych DPI. Metoda ta jest ³atwiejsza stosowane (powy¿ej 6 tygodni) zmniejszaj¹ równie¿ w u¿yciu przez dzieci w porównaniu z tradycyjnie nasilenie wczesnej fazy reakcji astmatycznej oraz objawy stosowanym aerozolem cinieniowym, jednak¿e osi¹gniêcie wysokiej depozycji oskrzelowej wymaga nadreaktywnoci oskrzeli [16,17]. Istnieje wiele metod miejscowego podawania znacznych wartoci wskaników wdechowych [5]. glikokortykosteroidów wziewnych. Najpopularniejsze s¹ Najnowsze konstrukcje inhalatorków proszkowych 4 sposoby: nebulizacja, aerozol z dozownika cinie- z zasilaniem eliminuj¹ ju¿ powy¿sz¹ niedogodnoæ. niowego MDI, aerozol w dozowniku cinieniowym W przypadku stosowania nowoczesnych z dodatkiem komory (spejsera) oraz aerozol proszkowy inhalatorków proszkowych z dawk¹ wielokrotn¹, np. DPI aplikowany w dawce pojedynczej lub wielokrotnej. Turbuhaler, Discus, uzyskiwanie nawet niskich wartoci Zastosowanie nebulizacji pneumatycznej pozwala na przep³ywów wdechowych pozwala na osi¹gniêcie u¿ycie leków w ka¿dym przedziale wieku pacjenta. Ma wysokiego wskanika depozycji p³ucnej. Tabela II. Sposoby podawania wziewnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych 30 Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34 Na rynku farmaceutycznym znajduje siê obecnie wiele preparatów steroidów wziewnych generowanych wspomnianymi wy¿ej metodami (tab. III). Klinicyci maj¹ wiêc mo¿liwoæ szerokiego wyboru leków z tej grupy (tab. IV). Leczenie dzieci rozpoczynamy zwykle od najwy¿szych dawek przewidzianych dla danego wieku i stopnia ciê¿koci choroby (tab. V). Nastêpnie stopniowo zmniejszamy dawkê do tzw. dawki efektywnej, tj. najmniejszej iloci leku kontroluj¹cej stan kliniczny pacjenta. Dawkê tê, np. 2 razy 200 µg Budesonidu, stosowaæ mo¿emy przez wiele miesiêcy, a nawet lat. Wyznacznikiem skutecznoci leczenia jest stan kliniczny dziecka, obiektywizowany przez wartoæ indeksu objawów klinicznych, ocenê dro¿noci oskrzeli (codzienne pomiary PEFR) oraz brak koniecznoci stosowania leków sympatykomimetycznych [21]. Leki przeciwzapalne stosowane w odpowiednich przedzia³ach wiekowych zebrano w tabeli VI (wg Kurzawy). Nale¿y równie¿ pamiêtaæ o tym, ¿e wyp³ukanie jamy ustnej bezporednio po inhalacji tymi lekami jest konieczne w celu unikniêcia zmian miejscowych, np. kandydozy jamy ustnej i gard³owej [22]. Zalecenie przyjmowania tych preparatów przez dzieci starsze przed Tabela III. Sposoby podawania steroidów wziewnych Tabela V. Zalecenia stosowania glikokortykosteroidów wziewnych w leczeniu astmy oskrzelowej przewlek³ej u dzieci (dawkowanie pocz¹tkowe) Sposób podawania Nazwa chemiczna Lek aerozol dozowany budezonid Budesonid mite Budesonid forte Pulmicort mite Pulmicort forte budezonid R Horacort Horacort Junior dwupropionian Beclocort mite beklometazonu Beclocort forte Becotide flunizolid Bronilide propionian Flixotide flutikazonu suchy proszek budezonid Pulmicort Turbuhaler dwupropionian Aldecin beklometazonu Beclomet Becodisk flutikazon Flixotide Rotadisk nebulizacja budezonid Pulmicort -zawiesina Stopieñ ciê¿koci Wiek (lata) Astma ³agodna <2 2-4 5-8 >8 <2 2-4 5-8 >8 <2 2-4 5-8 >8 Astma umiarkowana Astma ciê¿ka Sposób Steroidy wziewne podawania (dawka dobowa w mg) I A I A P I A P I A P I A I A P I A P I A P I A I A P I A P I A P 0,1 - 0,2 0,1 - 0,3 0,2 - 0,4 0,2 - 0,4 0,1 - 0,2 0,2 - 0,4 0,2 - 0,6 0,4 - 0,8 0,1 - 0,2 0,2 - 0,4 0,4 - 0,8 0,8 (1,2) I - nebulizacja (inhalator pneumatyczny) A - aerozol cinieniowy ze spejserem P - proszek Tabela IV. Preparaty glikokortykosteroidów wziewnych Nazwa chemiczna Nazwa handlowa budezonid Budesonid mite Budesonid forte Pulmicort Pulmicort Turbuhaler Pulmicort Turbuhaler Pulmicort Horacort Horacort Junior Aldecin Beclocort mite Beclocort forte Becotide Becotide Becodisk Bronilide Flixotide Flixotide Rotadisk budezonid R dwupropionian beklometazonu flunizolid propionian flutikazonu Sposób podawania Dawka (µg) Liczba dawek MDI MDI MDI DPI DPI zawiesina do nebulizacji MDI MDI MDI MDI MDI MDI DPI MDI MDI DPI 50 200 200 100 200 250 i 500 w1ml 160 50 250 50 250 50 250 250 25, 50,125, 250 50, 100,250, 500 200 200 100 200 100 200 200 200 200 200 200 8 120 60, 120 op. 60 dawek (15 dysków po 4 dawki) Alkiewicz J. Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci 31 Tabela VI. Leczenie wziewne astmy oskrzelowej u dzieci w zale¿noci od wieku profilaktyka - leczenie przeciwzapalne (wg Kurzawy) Wiek dziecka Sposób podawania Preparat 0-2 rok ¿ycia* spejser z maseczk¹ + dozownik cinieniowy DNCG 10 mg/dawkê 3 x dz. Beclometazon 50-200 µg/dobê w 2 dawkach Budesonid 50-200 µg/dobê w 2 dawkach DNCG 20 mg/dawkê 3 x dz. Budesonid 500 µg/dawkê 2 x dz. DNCG 10 mg/dawkê 3 x dz. Beclometazon 50-200 µg/dobê w 2 dawkach Budesonid 50-200 µg/dobê w 2 dawkach DNCG 20 mg/dawkê 3 x dz. Budesonid 500 µg/dawkê 2 x dz. DNCG 20 mg/dawkê 3-4 x dz. DNCG 20 mg/dawkê 3-4 x dz. Budesonid 50-200 µg 2 x dz. Becodisk, Flixotide Budesonid, Pulmicort 50-200 µg 2 x dz. nebulizator 3-4 rok ¿ycia spejser z maseczk¹ + dozownik cinieniowy nebulizator > 5 roku ¿ycia spinhaler spejser + dozownik cinieniowy diskhaler, rotahaler, turbuhaler myciem zêbów rano i wieczorem, pozwala na znacznie skuteczniejsze usuwanie leku zdeponowanego na luzówkach jamy ustnej ni¿ zwyk³e p³ukanie, co znacznie minimalizuje dzia³anie systemowe tych leków [23]. Nieodzownym warunkiem skutecznej i bezpiecznej terapii steroidami wziewnymi jest sumienna edukacja zarówno personelu medycznego, rodziców jak i ich dzieci w zakresie w³aciwej techniki inhalacji [5, 24]. Wziewne leki rozszerzaj¹ce oskrzela β2-sympatykomimetyki Krótkodzia³aj¹ce β 2-sympatykomimetyki s¹ lekami z wyboru w leczeniu napadów astmy i prewencji napadów indukowanych przez wysi³ek fizyczny. Poniewa¿ chorzy z dobrze kontrolowan¹ astm¹ wymagaj¹ niewielkich dawek tych leków, wzrost zapotrzebowania na nie wskazuje na pogorszenie choroby, jak i powoduje koniecznoæ wdro¿enia leczenia przeciwzapalnego. W ostatnich latach nast¹pi³a zmiana w strategii stosowania β 2-agonistów w astmie, wynikaj¹ca z podejrzeñ, ¿e ci¹g³e ich podawanie mo¿e wp³yn¹æ niekorzystnie na przebieg choroby [25, 26, 27]. Leki te, fenoterol i salbutamol, zastosowane w zbyt du¿ych dawkach lub u dzieci szczególnie wra¿liwych, mog¹ byæ przyczyn¹ objawów ubocznych (tachykardia, niepokój, dr¿enie miêniowe). Zauwa¿ono, ¿e systematyczne stosowanie inhalacji nasila nadreaktywnoæ oskrzeli - uniwersaln¹ i podstawow¹ cechê choroby [28]. Badania wielu orodków wykaza³y, ¿e regularne stosowanie fenoterolu przez pó³ roku w porównaniu z u¿ywaniem leku wed³ug potrzeby, powodowa³o statystycznie istotny spadek parametrów czynnociowych p³uc, wzrost reaktywnoci oskrzeli, nasilenie objawów chorobowych oraz wiêksz¹ potrzebê intensywnego stosowania doustnych kortykosteroidów [29,30]. Stwierdzono ponadto, ¿e szkodliwego dzia³ania regularnie stosowanych β 2-agonistów nie zmniejsza równoczesne stosowanie wziewnych kortykosteroidów. Podobne wyniki uzyskano równie¿ po innych β 2-agonistach, np. Sears dokona³ przegl¹du 15 prac dotycz¹cych regularnego stosowania albuterolu, fenoterolu i terbutaliny; 10 sporód nich wskazywa³o na nasilenie siê nadreaktywnoci oskrzeli po wszystkich rodzajach leków [31]. Wprowadzone w ostatnich latach β 2-mimetyki o przed³u¿onym dzia³aniu (salmeterol i formoterol), o zmienionej charakterystyce farmakologiczno-kinetycznej stosowane s¹ szczególnie w astmie oskrzelowej w leczeniu objawów nocnych, stosujemy je u dzieci powy¿ej 4 roku ¿ycia. Preparaty te nie powinny byæ u¿ywane do leczenia zaburzeñ obturacji, nie zastêpuj¹ one steroidów wziewnych i nie mo¿na bezkrytycznie zmniejszaæ dawek lub odstawiaæ steroidów kiedy w³¹czane s¹ preparaty β2-mimetyków o przed³u¿onym dzia³aniu [24]. Wziewne leki antycholinergiczne Blokuj¹ pozazwojowe eferentne w³ókna nerwu b³êdnego i zmniejszaj¹c napiêcie miêni wykazuj¹ dzia³anie rozszerzaj¹ce oskrzela. U chorych na astmê wziewne leki antycholinergiczne s³abiej rozszerzaj¹ oskrzela ni¿ wziewne β2-mimetyki i maj¹ póniejszy pocz¹tek dzia³ania. Bromek ipratropium (Atrovent) wystêpuje w 3 postaciach inhalacyjnych: aerozol dozowany, 0,025% roztwór do inhalacji oraz kapsu³ki do inhalacji (inhaletki) - 3. Przeprowadzone badania porównawcze β2-sympatykomimetyków u dzieci [32] wykaza³y, ¿e u chorych otrzymuj¹cych bromek ipratropium obserwowano najs³abszy efekt bronchodilatacyjny, aczkolwiek wzrost przep³ywów wydechowych, na wszystkich poziomach FVC by³ statystycznie znamienny. Badanie wykaza³o, ¿e bromek ipratropium jest nadal przydatnym w terapii astmy oskrzelowej u dzieci zw³aszcza ma³ych, a szczególnie powinien byæ polecany w przypadku stwierdzonej nadwra¿liwoci na leki stymuluj¹ce receptor β 2-adrenergiczny. Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34 32 Wziewne preparaty ³¹czone Przyk³adem takiego preparatu inhalacyjnego jest Berodual, zawieraj¹cy dwie substancje bronchospasmolityczne o ró¿nych mechanizmach dzia³ania: bromowodorek fenoterolu, który pobudza receptory adrenergiczne, oraz bromek ipratropium, wykazuj¹cy dzia³anie przeciwcholinergiczne. Dzia³ania obu tych substancji wzajemnie siê uzupe³niaj¹ i dlatego udaje siê uzyskaæ po¿¹dane wyniki terapeutyczne ju¿ przy ma³ych dawkach fenoterolu. Berodual wystêpuje w 3 postaciach inhalacyjnych: aerozol dozowany, roztwór do inhalacji oraz kapsu³ki inhalacyjne (inhaletki). Stosowany jest najczêciej u dzieci powy¿ej 5 roku ¿ycia; u m³odszych natomiast stosuje siê ostro¿nie roztwór do inhalacji w dawce 0,1 ml/kg m.c./dobê. Zasady przewlek³ego leczenia astmy oskrzelowej u dzieci Astma oskrzelowa jest zapaln¹ przewlek³¹ chorob¹, charakteryzuj¹c¹ siê okresami zaostrzeñ, zwi¹zanymi z obturacj¹ dróg oddechowych. Na podstawie kryteriów klinicznych oraz obiektywnej oceny czynnoci p³uc dokonano podzia³u astmy na epizodyczn¹ oraz o ³agodnym, umiarkowanym i ciê¿kim przebiegu. Leczenie farmakologiczne jest postêpowaniem stopniowanym, co oznacza, ¿e o sposobie leczenia decyduje stopieñ ciê¿koci ustalony w momencie rozpoznania choroby. W przypadku, gdy pod wp³ywem stosowanego leczenia nastêpuje zmiana stopnia ciê¿koci choroby, zmianie ulega równie¿ stopieñ leczenia farmakologicznego (ryc. 1). W czasie obserwacji dziecka konieczne jest dok³adne poinformowanie jego i rodziców o prawid³owej technice wykonywania inhalacji, sposobie korzystania z prostych mierników szczytowego przep³ywu wydechowego - PEFR (pikflometru) oraz okrelenie zasad codziennej kontroli tego przep³ywu w warunkach domowych. Sta³¹ zasad¹ wizyt kontrolnych u lekarza jest tak¿e badanie spirometryczne, okrelenie przep³ywów w drogach oddechowych (MEF 25-75%) STOPIEÑ 1 Astma lekka EPIZODYCZNA - leki β2 -sympatykomimetyczne doranie w razie napadu dusznoci - je¿eli napady czêstsze ni¿ 5 razy w ci¹gu 12 miesiêcy, to w³¹czamy leczenie przeciwzapalne - kromoglikan sodu 4xdz, >3xdz. STOPIEÑ 2 Astma przewlek³a £AGODNA Leczenie przeciwzapalne: - przyjmowany wziewnie codziennie kromoglikan sodu 4-6xdz, > 3xdz. - Nedokromil sodu 4xdz >3xdz. >2xdz. 4mg - GKS wziewne, jeli brak poprawy w dawce 100-400 µg/dobê Doranie: - krótkodzia³aj¹cy β2 -mimetyk wziewny nie czêciej ni¿ 3-4xdz Ryc. 1. Leczenie astmy oskrzelowej oraz kontrola dobowej zmiennoci PEFR (wynikaj¹ca z dokumentacji chorego dziecka). Leczenie astmy o przebiegu epizodycznym opiera siê na doranym podawaniu leków β2-mimetycznych w przypadku wyst¹pienia objawów klinicznych. W przypadku napadów czêstszych ni¿ 5 razy w ci¹gu 12 miesiêcy nale¿y w³¹czyæ leczenie przeciwzapalne kromoglikanem disodowym. Preparaty kromoglikanu mo¿emy stosowaæ równie¿ w formie nebulizacji w ka¿dej grupie wiekowej. Najczêciej konieczne jest podawanie leku 2-3 razy dziennie. U dzieci od 3 do 5 r.¿. mo¿liwe jest ju¿ stosowanie leku w formie aerozolu dozowanego, podawanego przez komorê - spejser z maseczk¹ twarzow¹ lub ustnikiem. W celu uzyskania w³aciwej depozycji leków podawanych przez spejser, konieczne jest wykonanie 3-7 g³êbokich wdechów po ka¿dej dawce wyzwalanego leku z MDI oraz kilkusekundowe zatrzymanie oddechu na szczycie fazy wdechowej. U dzieci powy¿ej 5 r.¿. a mo¿liwe jest stosowanie inhalacyjnych preparatów proszkowych DPI. Steroidy wziewne, jak ju¿ wy¿ej wspomniano, mo¿emy stosowaæ w leczeniu przewlek³ej astmy o ³agodnym przebiegu. Pocz¹tkowo stosujemy dawkê wy¿sz¹ (200-400g/dobê) i stopniowo zmniejszamy dawkê do tzw. dawki efektywnej, a wiêc najmniejszej dawki kontroluj¹cej stan kliniczny dziecka. Astma oskrzelowa o umiarkowanym stopniu ciê¿koci wymaga systematycznego stosowania preparatów steroidów wziewnych, w niektórych przypadkach nedokromilu (najczêciej s¹ to preparaty w aerozolu cinieniowym lub proszkowym). Przyjê³o siê, ¿e optymaln¹ formê inhalacji stanowi MDI + spejser dobrany do wieku dziecka [24]. W tym stopniu astmy dawka steroidów, od której rozpoczynamy leczenie wynosi ju¿ 400-800 µg/dobê w zale¿noci od wieku dziecka. Tak wysok¹ dawkê stosujemy najczêciej przez okres 6 tygodni, staraj¹c siê redukowaæ j¹ w zale¿noci od oceny stanu klinicznego. W przypadku wystêpowania STOPIEÑ 3 Astma przewlek³a UMIARKOWANA Leczenie przeciwzapalne: - Nedocromil sodu 4x4 mg > 3x4 > 2x4 mg. - sterydy wziewne w dawce 100-400 µg/dobê W razie koniecznoci: - Teofilina o przed³u¿onym dzia³aniu w dawce 10-15 mg/kg/dobê - zwiêkszenie dawki sterydów wziewnych do 500-800 µg/dobê - ewentualnie d³ugodzia³aj¹cy β 2-mimetyk Doranie: - krótkodzia³aj¹cy β 2-mimetyk wziewny nie czêciej ni¿ 3-4xdz STOPIEÑ 4 Astma przewlek³a CIʯKA Leczenie przeciwzapalne - sterydy wziewne dziennie 800-1000 µg/dobê (dawki powy¿ej 1000 µg - pod cis³¹ kontrol¹ lekarsk¹) - Teofilina o przed³u¿onym dzia³aniu 10-15 (maks. 20) mg/kg c.c./dobê - β2 -mimetyki wziewne o przed³u¿onym dzia³aniu (szczególnie przy objawach nocnych) W rezerwie: - wziewny lek antycholinergiczny oraz sterydy doustne, podawane wstawkowo Doranie: - krótkodzia³aj¹cy β 2-mimetyk wziewnie, nie czêciej ni¿ 3-4xdz. Alkiewicz J. Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci objawów nocnych lub w astmie indukowanej wysi³kiem stosowaæ mo¿na równie¿ inhalacyjne d³ugodzia³aj¹ce β2-mimetyki. Astma o ciê¿kim przebiegu, wymaga koniecznoci prawid³owej edukacji rodziców i dziecka. Leczenie opiera siê na systematycznym stosowaniu steroidów wziewnych w wysokich dawkach - 800-1000 µg/dobê, po czym w przypadku uzyskania optymalnej kontroli redukujemy dawkê o 25% w przedzia³ach miesiêcznych a¿ do uzyskania zadawalaj¹cej kontroli (a wiêc okrelenia dawki efektywnej). Koniecznym jest równie¿ zastosowanie dodatkowych wziewnych leków rozszerzaj¹cych oskrzela. W tych przypadkach trzeba równie¿ rozwa¿yæ koniecznoæ leczenia wspomagaj¹cego z zastosowaniem inhalacyjnych leków nawil¿aj¹cych, czasem mukolitycznych, drena¿u oskrzeli i metod rehabilitacyjnych u³atwiaj¹cych 33 ewakuacjê zalegaj¹cej wydzieliny czy równie¿ intensywnego leczenia ognisk zapalnych zaostrzaj¹cych okresowo przebieg choroby. Podstawowym celem leczenia astmy w wieku rozwojowym jest uwolnienie dzieci od objawów, normalizacja czynnoci p³uc, zmniejszenie nadreaktywnoci oskrzeli oraz obturacji dróg oddechowych. Te zadania mo¿na obecnie w zdecydowanej wiêkszoci opanowaæ za pomoc¹ bogatego arsena³u leków wziewnych generowanych wieloma nowoczesnymi metodami. Sta³y postêp w zakresie nowych specyfików inhalacyjnych, coraz doskonalsza konstrukcja aparatury oraz efektywniejsza edukacja naszych chorych w zakresie prawid³owego wykonywania inhalacji, pozwalaj¹ z ufnoci¹ spogl¹daæ w przysz³oæ leczenia inhalacyjnego w astmie u dzieci. Pimiennictwo 1. Kowalski M.: Wspó³czesne postêpowanie w astmie oskrzelowej. Medycyna 2000, 1993, 43/44: 39-42. 2. Alkiewicz J.: Wskazania i przeciwwskazania do aerozoloterapii. W: Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja uk³adu oddechowego u dzieci i doros³ych. Red. J. Alkiewicz, Volumed, Wroc³aw 1995: 137-141. 3. Alkiewicz J.: Aerozoloterapia w astmie oskrzelowej u dzieci. Pneumonol. i Alergol. Pol., 1993, 61, Supl. 2: 57-64. 4. Alkiewicz J., Pic S.: Zarys wybranych problemów leku inhalacyjnego w aspekcie klinicznym. Nowiny Lekarskie, 1993, 11: 21-28. 5. Alkiewicz J., Kurzawa R.: Zasady leczenia inhalacyjnego w chorobach uk³adu oddechowego w wieku rozwojowym. Pneumonol. Pol., 1988, 56: 430-439. 6. Wolf R.K., Niver R.W.: Generation of aerosolized drugs. J. Aerosol Med., 1994, 7: 89-106. 7. Alkiewicz J., Szczawiñska-Pop³onyk A.: Stabilnoæ glikokortykosteroidów wziewnych generowanych metod¹ ultradwiêkow¹ i pneumatyczn¹. W: Postêpy w Aerozoloterapii. Red. T. P³usa, Medpress, Warszawa 1996: 7279. 8. Berg E.: Dose characterization from a pMDI and a new spacer with and without casts of human throats. In: Respiratory Drug Delivery, Phoenix 1996: 308-310. 9. Bisgaard H.: Improved holding chamber for treatment of young asthma children with pressurised metered dose inhalers (pMDI). Eur. Respir. G., 1994, 7, Supl. 18): 1095-97. 10. Bisgaard H. i wsp.: A non-elektrostatic spacer for aerosol delivery. Arch. of Disease in Childhood, 1995, 73: 226-230. 11. Newman S.P.: Novel dry powder inhalers. In: Advances in inhalation therapy, London 1996: 1-8. 12. Alkiewicz J. i wsp.: Badania skutecznoci klinicznej preparatu Cropoz u dzieci z astm¹ oskrzelow¹. Przegl. Ped., 1995, 3: 11-16. 13. Barnes P.J.: Asthma: inflammatory mechanism and therapy. Harwell: Clinical Vision, 1993. 14. Ma³olepszy J.: Kontrowersje wokó³ leczenia astmy ³agodnej. Pulmonologia i Alergologia, Medipress, 1995, Supl. 4: 3-4. 15. Ma³olepszy J.: Miejsce kromonów w leczeniu astmy oskrzelowej. W: Postêpy w Aerozoloterapii. Red. T. P³usa, Medpress, Warszawa 1996: 48-52. 16. Kurzawa R., Doniec Z.: Zasady przewlek³ego leczenia astmy oskrzelowej u dzieci starszych i m³odzie¿y. Mat. Nauk. III Konferencji Pneumonologii Wieku Rozwojowego, Rabka 1996: 47-48. 17. Doniec Z.: Glikokortykosteroidy wziewne w leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci. Alergologia, 1995, 10: 21-26. 18. Doniec Z.: Zastosowanie glikokortykosteroidów wziewnych w leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci. Mat. Nauk. I Sympozjum Nauk. Postêpy w zakresie diagnostyki i leczenia chorób alergicznych w wieku rozwojowym, Wyd. PZF Polfa, Kraków 1993: 1-5. 19. Kurzawa i wsp.: Zasady diagnostyki, prewencji i leczenia astmy oskrzelowej u dzieci. Wyd. Instytutu Grulicy i Chorób P³uc, Rabka 1996. 20. Kurzawa R., Alkiewicz J.: Leczenie inhalacyjne w przewlek³ych chorobach uk³adu oddechowego w wieku rozwojowym. Mat. Szkol. Instytutu Matki i Dziecka, Rabka 1991: 34-39. 21. Doniec Z., Kurzawa R.: Zastosowanie sterydów wziewnych w leczeniu dychawicy oskrzelowej u dzieci. Post. Aerozoloter., 1993, 1: 55-62. 22. Hanania N.A., Chapman K.R., Kesten S.: Adverse effects of inhaled corticosteroids. Am. J. Med., 1995, 98: 196-208. 23. Wiertel K.: Sposoby unikania niepo¿¹danych objawów glikokortykosteroidoterapii wziewnej. W: Postêpy w Aerozoloterapii, Red. T. P³usa, Medpress, Warszawa 1996: 94-99. 24. Kurzawa R.: Zasady przewlek³ego leczenia astmy oskrzelowej u dzieci i m³odziezy. Mat. Nauk. III Konferencji Pneumonologii Wieku Rozwojowego, Rabka 1996: 47-52. 25. Latitinen L.A., LaitinenA., Haahtela T.A.: A comparative study of the effects of an inhaled corticosteroid, budesonide, and a β 2 -agonist, terbutaline in newly diagnosed asthma: a randomized, double-blind, parallel group controlled trial. J. Allergy Clin. Immunol., 1992, 90: 32-42. 26. Sears M.R. et all: Regular inhaled β-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet, 1990, 336: 1391-1396. 27. Ackerman A.D.: Continuous nebulization of inhaled betaagonists for status asthmaticus in children: a cost-effective therapeutic advance? Crit. Care. Med., 1993, 21: 1422-1424. 34 Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34 28. Krasnowska M.: β 2-sympatykomimetyki. W: Choroby alergiczne i astma. Red. J. Ma³olepszy, Volumed, Wroc³aw 1996: 269-272. 29. Cheung D. et all: Long-term effects of a long-acting β 2 -adrenoceptor agonist, salmeterol, on airway hyperresponsiveness in patients with mild asthma. N.Engl. J.Med., 1992, 327: 1198-1203. 30. Vathenen A.S. et all: Rebound increase in bronchial responsiveness after treatment with inhaled terbutaline. Lancet, 1988, 1: 554-557. 31. Sears M.R.: Is the routine use of inhaled β-adrenergic agonists appropriate in asthma treatment? No. Editorial. Am. J. Respir. Crit Care Med., 1995, 151: 600-601. 32. Jêdrys U.: Przydatnoæ Berodualu, fenoterolu i bromku ipratropium w objawowym leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci. Post. Aerozoloter., 1994, 1: 27-35. The role of inhaled therapy in asthma management in children JERZY ALKIEWICZ Summary Following the introduction, which describes the tasks of inhaled therapy in the complete management of bronchial asthma and distinct features of the respiratory system in children as well, the modern methods of aerosol generation processes are discussed. The ultrasound method of medication dispersion is demonstrated in brief while pneumatic method is discussed in detail. The greatest attention is put into individual pressurized metered-dose inhalers (MDIs) and dry powder inhalers (DPIs). The separate part is devoted to spacers and the problem of passive disappearance of aerosols in those plastic devices. The inhaled non-steroid antiinflammatory medications - sodium cromoglycate and nedocromil sodium are presented in detail and this part is illustrated with tabels presenting dosage regimen and the methods of inhaled administration of these drugs. Inhaled corticosteroids as basic antiinflammatory medications are presented according to dosage regimen depending on children age and asthma severity. This part is supplemented by the description of inhalation methods and the review of the preparations which are available on our pharmaceutical market. Next, inhaled bronchodilators: β2-sympathomimetics, anticholinergics and combined drugs are discussed. Some problems of stepwise approach to long-term treatment of bronchial asthma in children are presented in the last part of the study.