Rozpowszechnienie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych w

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2009;6(3):117-122
artykuł oryginalny orginal article
Rozpowszechnienie łagodnych
zaburzeń funkcji poznawczych
w populacji regionu gdańskiego
Prevalence of MCI in a population from area near Gdańsk
Leszek Bidzan, Jacek Turczyński, Katarzyna Szabert
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku
Słowa kluczowe: epidemiologia MCI, polska populacja
Key words: prevalence of MCI, polish population
Streszczenie
Wstęp. Celem badań było ocena częstości występowania łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych w
wybranych gminach regionu gdańskiego.
Materiał i metoda. Do badań wylosowano 2000 osób z pośród ogólnej liczby 5320 osób w wieku powyżej 60 r.ż. zamieszkujących wybrane do badania gminy: Pruszcz Gdański, Trąbki Wielkie i Pszczółki
oraz miasto Pruszcz Gdański. Badanie składało się z dwóch etapów. W pierwszym dokonano oceny
skryningowej osób włączonych do badania testem Mini-Mental State Examination (MMSE). W drugim
etapie zweryfikowano obecność łagodnych zaburzeń funkcji pamięci (MCI) w oparciu o ocenę skalą
Global Deterioration Scale. Rozpoznanie MCI opierało się na uzyskaniu trzeciego stopnia nasilenia zaburzeń funkcji poznawczych wg Global Deteriaration Scale. Z grupy 525 badanych, którzy uzyskali w
ocenie skryningowej skalą MMSE wynik poniżej 25 punktów wylosowano 200 osób, których poddano
badaniu klinicznemu.
Wyniki. W oparciu o uzyskane wyniki oszacowano częstość występowania MCI w badanej populacji na
9,3%. Wskaźnik rozpowszechnienia MCI wynosił 7, 7% dla mężczyzn i 10,2% dla kobiet.
Wnioski. Uzyskane wyniki wskazują, że rozpowszechnienia MCI w gminach regionu gdańskiego różni
się od wartości określonych dla innych regionów. Jednak wydaje się, że w dalszych badaniach konieczne
będzie wprowadzenie bardziej szczegółowych kryteriów dla rozpoznania MCI.
Summary
Introduction. This study was to investigate the prevalence of mild cognitive impairment in an aging
population from area near Gdańsk.
Material and method. A total of 2000 subjects were selected randomly from the total population (n
= 5302) more than 60 years of age dwelling communes: Pruszcz Gdański, Trąbki Wielkie i Pszczółki.
A two-phase study consisting of a phase I screening survey using the Mini-Mental State Examination
PGP 121
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Leszek Bidzan
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego AM w Gdańsku
ul. Srebrniki 1, 80-282 Gdańsk
tel./fax: +48 (58) 344 60 85
e-mail: [email protected]
Copyright © 2009 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
118
Leszek Bidzan i wsp.: Rozpowszechnienie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych
(MMSE) and a phase II diagnostic examination using Global Deterioration Scale was conducted. Mild
cognitive impairment diagnosis was based on obtaining third stage of Global Deterioration Scale. Next
200 subjects were randomized from subjects with MMSE score less than 25 (total number 525) and
included to second phase.
Results. The prevalence of MCI was estimated at 9,3%, 7,7% for men and 10,2% for women. Conclusion. These results showed that the prevalence of MCI in communes near Gdańsk was different from
that previously reported in other regions. However in further investigations more rigorous criteria for
MCI should be established.
Wstęp
W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat liczba osób w wieku podeszłym uległa wyraźnemu zwiększeniu.
Powyższa tendencja w przyszłości będzie się nasilać.
Na funkcjonowanie społeczne osób w wieku podeszłym decydujący wpływ ma sprawność funkcji poznawczych. Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych – mild cognitive impairment (MCI) określają
stany leżące pomiędzy fizjologicznym starzeniem się a demencją. Nie jest to ściśle określona kategoria
diagnostyczna. (1).
Zainteresowanie stanami z pogranicza normy i patologii w odniesieniu do funkcji poznawczych wiąże się
ryzykiem rozwoju otępień u osób, u których funkcje te wykazują upośledzenie (2, 3, 4, 5, 6, 7). MCI jest
zaliczane zdecydowanie do czynników ryzyka rozwoju otępień typu Alzheimera (4). Niektóre badania
wskazują, że w ciągu 3-4 lat u ponad 50% osób z MCI rozwinie się pełnoobjawowe otępienie.
Właściwe zidentyfikowanie osób z MCI może stanowić kluczowy element w terapii zaburzeń otępiennych.
Znaczne utrudnienie stwarza brak ścisłych kryteriów dla MCI [1]. Pomimo porozumienia odnośnie rozpoznawania MCI osiągniętego w ostatnich latach nadal granice tej kategorii nie są wyraźnie zaznaczone
[8]. Przy rozpoznaniu MCI dość często nawiązuje się do opisu zaproponowanego przez Reisberga i wsp.
charakteryzującego trzeci stopień rozwoju zaburzeń funkcji poznawczych [9].
Celem pracy była ocena częstości występowania łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych u mieszkańców wybranych gmin regionu gdańskiego.
Materiał
Przeprowadzono badanie na losowo dobranej grupie 1000 osób zamieszkującej gminy: Trąbki Wielkie
- 9541 – ogólna liczba mieszkańców (928 powyżej 60 r. ż.), Pruszcz Gdański – 14856 (1194), Pszczółki
– 7330 (405) oraz 1000 osób – mieszkańców Pruszcza Gdańskiego. (miasto liczące 22061 mieszkańców
(w tym 2775 osób powyżej 60 r. ż.).
Losowania dokonano w oparciu o rejestr mieszkańców w wieku powyżej 60 r.ż. zamieszkujących na
każdym z tych terenów.
Metoda
Próba 2000 osób została wybrana metodą losową w oparciu o ewidencję mieszkańców spośród osób
znajdujących się w chwili losowania w wieku powyżej 60 lat. Osoby badające w przypadku trudności z
przeprowadzeniem badania z uwagi na długotrwałą nieobecność wylosowanej osoby lub odmowę poddania się badaniu wybierały kolejną osobę z listy osób wylosowanych do badania. Badania zakończono
po przeprowadzeniu oceny u dwutysięcznej osoby.
Osoby przeprowadzające badania były pracownikami opieki społecznej lub pielęgniarkami środowiskowymi. Przed rozpoczęciem badania przeprowadzono dla nich szkolenie ze stosowania procedur badawczych. Następnie przeprowadzono badanie pilotażowe, po którym omówiono trudności występujące
przy badaniu oraz ponownie przeprowadzono szkolenie.
119
Leszek Bidzan i wsp.: Rozpowszechnienie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych
U wylosowanych osób, które wyraziły zgodę na przeprowadzenie badania wykonano ocenę funkcji
poznawczych w oparciu o skalęMMSE (Mini Mental State Examination) [10];
Do etapu drugiego włączono osoby, które w badaniu skalą MMSE uzyskały wynik niższy od 25 punktów.
Ponadto z uwagi na wpływ wieku i wykształcenia na wynik skali MMSE uzyskane wyniki (wyniki surowe)
zostały przeliczone z uwzględnieniem wieku i poziomu wykształcenia (MMSE-C). Przeliczenia wyników
dokonano w oparciu o algorytm Mungasa i wsp [11]. Osoby, których wynik przeliczony wynosił poniżej
25 punktów zostały włączone do drugiego etapu. Również badani, którzy przed przeliczeniem wyniku
skali MMSE uzyskali wynik poniżej 25 punktów pozostali zakwalifikowania do drugiego etapu badania,
niezależnie od uzyskanego wyniku po zastosowaniu algorytmu Mungasa i wsp. [11].
Drugi etap badania był wykonywany przez lekarzy psychiatrów i miał na celu potwierdzenie lub wykluczenie obecności łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych, które rozpoznawano w oparciu o wynik
badania skalą Global Deterioration Scale (GDS) wg Reisberga i wsp. [9].
Podstawą rozpoznania było uzyskanie trzeciego stopnia nasilenia zaburzeń funkcji poznawczych wg
skali GDS.
Na obecnym etapie badań z pośród osób zakwalifikowanych do szczegółowego postępowania diagnostycznego (drugi etap badania, n = 525) wylosowano po 100 osób z populacji mieszkańców miasta i
wsi (łącznie 200 osób). Badanie przeprowadzono u 172 osób.
Wyniki
Z wylosowanych 200 osób z pośród 525 badanych, którzy w ocenie skryningowej skalą MMSE (lub
MMSE-C) uzyskali wynik poniżej 25 punktów proces diagnostyczny przeprowadzono u 172 osób, u 38
osób nie przeprowadzono badania z powodu następujących przyczyn: zmiany adresu lub nieobecności
w dotychczasowym miejscu zamieszkania pomimo trzykrotnie podjętej próby badania, braku zgody na
badanie, śmierci w okresie pomiędzy badaniem skryningowym a oceną diagnostyczną.
Tab. 1. Charakterystyka badanej populacji
Tab. 1. The characteristic of study population
Zmienna
N
Płeć:
kobiety
mężczyźni
1287
713
Wykształcenie: średnie i wyższe
409
Osoby z wynikiem MMSE < 25 pkt
525
Średnia
Odchylenia standardowe
Wiek
71,48
7,36
MMSE
24,95
5,10
MMSE – C (n = 1629)
26,93
4,85
Tabela 1 przedstawia charakterystykę badanej populacji, w której zgodnie z trendami demograficznymi
przeważały kobiety (64% badanej populacji). Warta podkreślenia jest również zdecydowana dominacja
osób z niskim (podstawowe, zawodowe) lub bez wykształcenia (80%). W tabeli podano również wyniki
120
Leszek Bidzan i wsp.: Rozpowszechnienie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych
badania skalą MMSE - wynik surowy (MMSE) oraz przeliczony (MMSE-C) wg algorytmu Mungasa i wsp.
[13]. Należy jednak zwrócić uwagę, że przeliczenia wyniku skali MMSE nie dokonano dla wszystkich
badanych z tego względu, że u części badanych dane o wykształceniu uznano za mało wiarygodne bądź
okazały się one trudne do wyrażenia przyjętą wartością (liczba lat nauki).
Tab. 2 Szacunkowe rozpowszechnienie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych w badanej populacji
Tab. 2. Estimated prevalence of mild cognitive impairment in the research population
Kobiety
N = 1287
Mężczyźni
N = 713
Razem
N = 2000
Wartość Chi
kwadrat porównania
liczebności kobiet
i mężczyzn
71,86
70,76
71,48
T = 3,21*
P < 0,05
Wykształcenie / lata nauki
8,14
8,86
Wszystkie osoby
zakwalifikowane do badani
(MMSE<25)
371
154
525
7,36
p < 0,05
Liczba zbadanych osób
122
50
172
3,01
n.s.
Łagodne zaburzenia funkcji
poznawczych (MCI)
43
18
61
Łagodne zaburzenia funkcji
poznawczych (MCI)
(wartość szacunkowa
dla całej populacji) **
131
10,2%*
55
7,7%*
186
9,3%*
Wiek
4,61
p < 0,05
2,76
n.s.
Średnią wieku porównano testem t dla dwóch średnich niezależnych
n.s. – wartości statystycznie nieistotne
* - podano szacunkowy udział dla całej badanej populacji
** - wynik oparty na założeniu, że w pozostałej do zbadania grupie osób (MMSE < 25 pkt) rozkład częstości występowania MCI jest taki sam jak u osób poddanych badaniu (n = 75)
Omówienie
W badaniach posłużono się jako narzędziem do skryningowej oceny funkcji poznawczych skalą MMSE.
Skala MMSE jest szeroko stosowanym metodą służącą do orientacyjnej oceny funkcji poznawczych,
która stosowana była również w wielu polskich badaniach, w tym w badaniach epidemiologicznych
[12]. Punkt odcięcia przyjęto za większością badaczy z europejskiej strefy kulturowej na poziomie
24 punktów. Badania czułości i specyficzności skali wskazują, że przy przyjęciu wartości granicznej
na poziomie 23/24 punktów uzyskano stosunkowo wysoką zarówno czułość jak i specyficzność, które
wynosiły odpowiednio 76% i 91% w badaniach holenderskich oraz 87% i 92% w badaniach szwedzkich
[13, 14]. Przyjęcie wyższej punktacji (24 punkty włącznie) jako wartości granicznej przy kwalifikowaniu
do szczegółowej diagnostyki psychiatrycznej pozwala zakładać uzyskanie wyższego stopnia czułości
przy gorszej specyficzności takiego postępowania. Dodatkowo metodologia badania zakładała przy
kwalifikacji do drugiego etapu (szczegółowe postępowanie diagnostyczne) przeliczenie wyników skali
MMSE z uwzględnieniem wieku i wykształcenia. Wynik skali MMSE, który był podstawą kwalifikacji do
121
Leszek Bidzan i wsp.: Rozpowszechnienie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych
drugiego etapu badań jest uzależniony od wykształcenia oraz od wieku. Osoby posiadające wyższe
wykształcenie uzyskują w badaniu MMSE nieco lepsze wyniki w porównaniu z osobami o podobnym
poziomie funkcji poznawczych, ocenionych innymi metodami. Z badań Cruma i wsp. [15] wynika, że
różnice w wynikach skali MMSE pomiędzy osobami z wykształceniem wyższym i średnim a podstawowym mogą wynosić około 2 punkty. Z uwagi na wpływ poziomu wykształcenia oraz wieku na wynik
testu MMSE uzyskane wyniki (wyniki surowe) zostały przeliczone z uwzględnieniem tych zmiennych.
Przeliczenia wyników dokonano w oparciu o wzór zaproponowany przez Mungasa i wsp. [11], sprawdzony w warunkach polskich przez Józwiaka i wsp. [16]. Wszystkie osoby, które pierwotnie uzyskały
wynik 25 i więcej punktów, a po przeliczeniu (MMSE-C) znalazły się w przedziale krytycznym (poniżej
25 punktów) zostały również zakwalifikowane do kolejnego etapu. Poszerzenie grupy osób zakwalifikowanych do badania zasadniczego jak można sądzić dodatkowo zwiększyło czułość przyjętej procedury
kosztem jej specyficzności.
Obliczone częstości występowania MCI w badanej populacji są wartościami przybliżonymi opartymi na
założeniu 100% czułości diagnostycznej przyjętej metody postępowania. Nawet przy założeniu uzyskania wyższej czułości niż w poprzednio cytowanych badaniach raczej trudno oczekiwać, że w grupie
osób z wynikiem poniżej 25 pkt znalazły się wszystkie osoby z MCI. Kolejnym czynnikiem mogącym
mieć wpływ na uzyskane wyniki jest oparcie się na założeniu o równej częstości występowania MCI
wśród osób zakwalifikowanych do szczegółowego postępowania diagnostycznego (drugi etap badania),
w efekcie mogły wystąpić rozbieżności pomiędzy oszacowaną o rzeczywistą liczbą przypadków.
Przedmiotem badania było określenie częstości występowania łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych.
Jak przedstawiono w tabeli 2 częstość występowania tej kategorii diagnostycznej oceniono na 9,3%
(10,2 dla kobiet i 7,7% dla mężczyzn). Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych stanowią czynnik
ryzyka otępienia, co może oznaczać znaczny wzrost częstości zaburzeń otępiennych w badanej populacji w najbliższej przyszłości [4]. Porównanie uzyskanej częstości występowania MCI w populacji
regionu gdańskiego z innymi badaniami jest trudne z uwagi na stosowane często odmienne kryteria
diagnostyczne. W różnych badaniach ocenie podlegały różne grupy wiekowe. Można jednak przyjąć,
że uzyskane wartości są wyższe od uzyskanych w większości badań. Przykładowo w badaniach Larrieu i wsp. MCI rozpoznano zaledwie u 2,8% badanej grupy [17]. W badaniach skandynawskich MCI
rozpoznano u 5,3%, co jest wynikiem bliższym uzyskanego w badaniach własnych [4]. Natomiast w
badaniach australijskich, dość podobnych pod względem metodologii (duża liczba badanych, MMSE jako
narzędzie skryningowe) częstość występowania MCI oszacowano wprawdzie na 3,7% jednak oceniano
znacznie młodszą populację (60 – 64 lata) [18]. W badaniach opartych na ocenie starszych populacji
uzyskiwano bardziej zbliżone wyniki [19, 20].
Relatywnie częstsze występowanie MCI w badanej populacji oprócz przyczyn metodologicznych może
mieć związek z poziomem wykształcenia i wiekiem badanej populacji. W badaniach dotyczących MCI
(podobnie jak w przypadku otępień) podkreśla się związek pomiędzy niższym wykształceniem oraz
starszym wiekiem a częstością występowania MCI. W badaniach Manly i wsp. zwrócono uwagę na
znamiennie częstsze występowanie MCI u osób w wieku powyżej 75 roku życia oraz mających mniej
niż 9 klas wykształcenia [19]. Natomiast w badanej populacji poziom wykształcenia wynosił zaledwie
8 lat przy średniej wieku ponad 71 lat.
Wnioski
1. W prowadzonych badaniach epidemiologicznych uzyskano wysoką częstość występowania
łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych, co może oznaczać w ciągu najbliższych lat znaczny
wzrost występowania otępienia
2. Badania na epidemiologią MCI winny być kontynuowane po przyjęciu powszechnie akceptowanych i jednocześnie czytelnych kryteriów diagnostycznych.
122
Leszek Bidzan i wsp.: Rozpowszechnienie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych
Piśmiennictwo
[1] Gabryelewicz T, Wasiak B. Łagodne zaburzenia poznawcze. Psychiatr. Pol. 2001; 35, 4: 647-656.
[2] Bozoki A, Giordani B, Heidebrink JL, Berent S, Foster NL. Mild cognitive impairments predict
dementia in nondemented elderly patients with memory loss. Arch. Neurol. 2001; 58: 411-416.
[3] Darby D, Maruff P, Collie A, McStephen M. Mild cognitive impairment can be detected by
multiple assessments in a single day. Neurology 2002; 59: 1042-1046.
[4] Hanninen T, Hallikainen M, Tuomainen S, Vanhanen M, Soininen H. Prevalence of mild
cognitive impairment: a population-based study in elderly subjects. Acta Neurolog. Scand. 2002;
106, 3: 148-157.
[5] Portin R, Muuriaisniemi MJ, Joukamaa M, Saarijarvi S, Helenius H, Salokangas KR. Cognitive impairment and the 10-year survival probability of a normal 62-year-old population. Scand.
J. Psychol. 2001; 42, 4: 359-365.
[6] Small BJ, Fratiglioni L, Viitanen M, Winblad B, Backman L. The course of cognitive impairment in preclinical Alzheimer disease. Arch. Neurol. 2000; 57: 839-844.
[7] Storandt M, Grant EA, Miller JPh, Morris JC. Rates of progression in mild cognitive impairment
and early Alzheimer’s disease. Neurology 2002; 59: 1034-1041.
[8] Bartres-Faz D, Junque C, Lopez-Alomar A i wsp. Neuropsychological and genetic differences
between age-associated memory impairment and mild cognitive impairment entities. J. Am. Ger.
Soc. 2001; 49, 7: 985-992.
[9] Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. Global Deterioration Scale. Psychopharmacol.
Bull. 1988; 24: 661-663.
[10] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 189-198.
[11] Mungas D, Marshall SC, Weldon W, Haan M, Reed BR. Age and education correction of Mini
Mental State Examination for English and Spanish – speaking elderly. Neurology 1996; 46: 700-706.
[12] Gabryelewicz T. Rozpowszechnienie zespołów otępiennych wśród mieszkańców warszawskiej
dzielnicy Mokotów w wieku 65-84 lat. Psychiatr. Pol. 1999; 33: 353-366.
[13] Eefsting JA, Boersma F, van Tilburg W, van den Brink W. Usefulness of the‚ Mini-Mental
State Test for the diagnosis of dementia; study of criterion validity in a Dutch rural population.
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997; 141: 2066-2070.
[14] Grut M, Fratiglioni L, Viitanen M, Winblad B. Accuracy of the Mini-Mental Status Examination
as a screening test for dementia in a Swedish elderly population. Acta Neurol Scand. 1993; 87:
312-317.
[15] Crum RM, Anthony JC, Bassett SS. Population-based norms for the mini-mental state examination by age and educational level. JAMA 1993; 269: 2386-2391.
[16] Jóźwiak A, Wiśniewska J, Wieczorkowska-Tobis K. Zaburzenia pamięci u osób starszych
oceniane testem Mini Mental Scale. Geront. Pol. 2000; 8: 46-50.
[17] Larrieu S, Letenneur L, Orgogozo JM, Fabrigoule C, Amieva H, Le Carret N, Barberger-Gateau P, Dartigues JF. Incidence and outcome of mild cognitive impairment in a population-based prospective cohort. Neurology 2002; 26: 1594-1599.
[18] Kumar R, Dear KB, Christensen H, Ilschner S, Jorm AF, Meslin C, Rosenman SJ, Sachdev
PS. Prevalence of mild cognitive impairment in 60- to 64-year-old community-dwelling individuals:
The Personality and Total Health through Life 60+ Study. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005; 19:
67-74.
[19] Manly JJ, Bell-McGinty S, Tang MX, Schupf N, Stern Y, Mayeux R. Implementing diagnostic
criteria and estimating frequency of mild cognitive impairment in an urban community. Arch Neurol.
2005; 62: 1739-1746.
[20] Low LF, Brodaty H, Edwards R, Kochan N, Draper B, Trollor J, Sachdev P. The prevalence
of „cognitive impairment no dementia” in community-dwelling elderly: a pilot study. Aust N Z J
Psychiatry 2004; 38: 725-731.
Zrecenzowano/Reviewed 27.10.2009
Zatwierdzono do druku/Accepted 29.10.2009