REGULAMINORGANIZACYJN Y Specjalistycznej Kliniki

Transkrypt

REGULAMIN ORGANIZACYJNY
Specjalistycznej Kliniki Chirurgii Plastycznej
położonej przy ul. Królewicza Jakuba 37 w Warszawie
Zważywszy, że:

podstawową - prawną oraz etyczną - powinnością lekarza jest służyć pacjentowi zgodnie ze swoją najlepszą
wiedzą medyczną i starannością;

lekarz powinien wykonywać swoje obowiązki z poszanowaniem godności człowieka, bez względu na wiek,
płeć, rasę, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną,
poglądy polityczne lub inne uwarunkowania, a także przy dochowaniu tajemnicy lekarskiej;

realizacja powyższych obowiązków zależy w równej mierze od wiedzy i staranności lekarza, jak i harmonijnej
współpracy całego personelu medycznego, pomocniczego, administracyjnego, a także współpracy i zaufania
pacjentów;
Ustanawia się niniejszym Regulamin Organizacyjny Specjalistycznej Kliniki Chirurgii Plastycznej położonej
przy ul. Królewicza Jakuba 37 w Warszawie - jako podstawowy dokument zapewniający niezakłóconą pracę Kliniki
przy minimalizacji ryzyka związanego z przeprowadzanymi zabiegami medycznymi oraz zapewniający harmonijną
współpracę personelu medycznego, pomocniczego, administracyjnego i pacjentów, a także realizację praw pacjentów,
jak również rozwiązywanie sporów i nieporozumień.
„Salus aegroti suprema lex esto”
(Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro pacjenta)
art. 2 ust. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej
I.
Postanowienia ogólne
1. Niniejszy Regulamin Wewnętrzny (zwany dalej również „Regulaminem”) obowiązuje na terenie
Specjalistycznej Kliniki Chirurgii Plastycznej położonej przy ul. Królewicza Jakuba 37 w Warszawie (zwana dalej
również „Kliniką”). Do poszanowania postanowień Regulaminu obowiązane są zarówno osoby świadczące
usługi medyczne związane z przedmiotem działalności Kliniki, personel pomocniczy, administracyjny,
jak i wszyscy pacjenci Kliniki.
2. Każda osoba przebywająca na terenie Kliniki obowiązana jest zapoznać się z treścią Regulaminu.
Za udostępnienie treści Regulaminu odpowiedzialny jest personel administracyjny Kliniki. Udostępnienie
treści Regulaminu może nastąpić poprzez umieszczenie go w widocznym oraz dostępnym dla pacjentów
miejscu na terenie Kliniki.
3. Warunkiem udzielenia pacjentowi świadczeń medycznych związanych z przedmiotem działalności Kliniki, jest
zapoznanie się przez pacjenta z treścią Regulaminu. Pacjent potwierdza zapoznanie się z treścią Regulaminu
podpisując zgodę na przeprowadzenie zabiegu medycznego.
4. Każda osoba przebywająca na terenie Kliniki obowiązana jest zachowywać się w sposób przyzwoity i zgodny
ze zwyczajowymi konwencjami społecznymi, a także obowiązana jest do poszanowania prywatności i praw
innych osób przebywających na terenie Kliniki, mając na uwadze prawo każdego pacjenta do intymności
i godności, w szczególności w zakresie nierozpowszechniania informacji o stanie zdrowia pacjenta,
o uzyskiwanym leczeniu, o chorobie i problemach, jakie mogą być z nią związane.
Strona 1 z 58
5. Poucza się pacjentów, aby nie pozostawiali jakichkolwiek cennych przedmiotów bez nadzoru. Cenne
przedmioty, w szczególności takie jak biżuteria, telefony, sprzęt elektroniczny, większe sumy pieniędzy zaleca
się pacjentom pozostawić w domu lub przekazać osobie towarzyszącej. Jeżeli pacjent nie ma takiej
możliwości, zaleca się aby o takim fakcie poinformował personel pomocniczy lub administracyjny Kliniki,
który w miarę możliwość Kliniki zapewni bezpieczne przechowanie przedmiotów wartościowych w depozycie.
Zastrzega się, iż przyjęcie przedmiotów wartościowych na przechowanie do depozytu następuje w miarę
możliwości Kliniki, a personel może odmówić przyjęcia przedmiotów wartościowych do depozytu, jeżeli
nie będzie w stanie zapewnić przechowania ich w bezpiecznym miejscu. Klinika nie ponosi odpowiedzialności
za szkody, jakie mogą powstać w związku z uszkodzeniem lub utratą przedmiotów należących do pacjentów,
które nie zostały przyjęte do przechowania w depozycie na terenie Kliniki.
6. Pacjenci obowiązani są stosować się do pouczeń, zaleceń i wskazówek osób świadczących usługi medyczne
na terenie Kliniki, personelu pomocniczego i administracyjnego. Pacjenci mogą przebywać na terenie
ogólnodostępnych pomieszczeń Kliniki. Pacjenci mają możliwość wstępu do pomieszczeń zabiegowych
lub zapewniających opiekę okołooperacyjną dopiero po zasygnalizowaniu takiej możliwości przez osobę
wykonującą zabieg medyczny lub członka personelu pomocniczego. Pacjenci nie mają wstępu do pomieszczeń
przeznaczonych wyłącznie dla personelu Kliniki.
7. We wszystkich pomieszczeniach Kliniki obowiązuje zakaz palenia, spożywania napojów alkoholowych i innych
środków odurzających. Klinika może odmówić udzielenia usług pacjentom znajdującym się pod wpływem
alkoholu lub środków odurzających, nawet w przypadku z góry umówionej wizyty lub zabiegu. Sytuacja taka
może zostać uznana przez Klinikę jako niezapowiedziana rezygnacja z wizyty lub zabiegu, ze wszelkimi
wynikającymi z Regulaminu i przepisów prawa konsekwencjami.
8. Zabrania się wnoszenia na teren Kliniki broni, materiałów wybuchowych, łatwopalnych oraz innych
materiałów lub przedmiotów niebezpiecznych.
9. Zabrania się wprowadzania na teren Kliniki zwierząt.
10. Wszelkie uwagi dotyczące pracy Kliniki, jej personelu, jakości usług lub propozycji zmian w funkcjonowaniu
na przyszłość, pacjenci mogą zgłaszać członkom personelu administracyjnego w formie ustnej, lub w formie
pisemnej – w postaci skargi lub wniosku – składanego w recepcji Kliniki.
II. Organizacja działania Kliniki
1. Przedmiotem działalności Kliniki są usługi medyczne (zwane również zabiegami medycznymi) oferowane
z zakresu:
a. chirurgii plastycznej rekonstrukcyjnej i estetycznej;
b. medycyny estetycznej;
c.
chirurgii naczyniowej;
d. ginekologii estetycznej;
e. leczenie wypadania włosów;
f.
fizjoterapii;
g. kompleksowej opieki okołooperacyjnej;
h. depilacji.
2. Klinika zapewnia wykonywanie powyższych usług medycznych przez najwyższej klasy specjalistów oraz
wyszkolony personel pomocniczy.
3. Klinika zapewnia wykonywanie powyższych usług medycznych w pomieszczeniach oraz przy wykorzystaniu
sprzętu odpowiedniego do rodzaju wykonywanej działalności, spełniającego wszystkie stawiane przez
przepisy prawa wymagania, w szczególności w zakresie warunków ogólnoprzestrzennych, sanitarnych
i instalacyjnych. Pomieszczenia zabiegowe oraz oferujące kompleksową obsługę okołooperacyjną w Klinice
zapewniają najwyższe możliwe standardy, a zabiegi wykonywane są przy wykorzystaniu sprzętu najnowszej
generacji.
Strona 2 z 58
4. Usługi medyczne są udzielane na terenie Kliniki przez personel medyczny, tj. lekarzy prowadzących
indywidualną praktykę lekarską. Każdy z lekarzy posiada prawo do wykonywania zawodu lekarza
w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 1997 r. Nr 28,
poz. 152 ze zm.), ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie wykonywanej działalności. Żaden
z lekarzy przeprowadzających w Klinice zabiegi medyczne nie jest zawieszony w prawie do wykonywania
zawodu, ograniczony w wykonywaniu określonych czynności medycznych, ani też pozbawiony prawa
do wykonywania zawodu.
5. Usługi pomocnicze z zakresu usług medycznych wykonywane są przez personel pomocniczy w postaci
pielęgniarek lub pielęgniarzy, posiadających prawo do wykonywania zawodu w rozumieniu ustawy z dnia
15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 174, poz. 1039 ze zm.)
oraz ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie wykonywanej działalności.
6. Usługi administracyjne wykonywane są przez wykwalifikowany personel administracyjny. Usługi
administracyjne obejmują pozamedyczną obsługę pacjentów, niezbędną z uwagi na korzystanie przez
pacjentów z usług medycznych, w tym umawianie terminów wizyt, przyjmowanie płatności, udzielanie
pacjentom wszelkich niezbędnych, a dotyczących funkcjonowania Kliniki, informacji.
7. Członkowie personelu medycznego, pomocniczego i administracyjnego obowiązani są nosić w widocznym
miejscu identyfikator zawierający imię i nazwisko oraz funkcję takiej osoby.
III. Rejestracja oraz zasady dokonywania płatności
1. Rejestracja pacjentów oraz umawianie terminów wizyt należy do zadań personelu administracyjnego Kliniki.
Pacjent może uzgodnić termin wizyty u lekarza lub termin zabiegu medycznego osobiście w siedzibie Kliniki
lub telefonicznie. Personel administracyjny ustala termin wizyty lub zabiegu według kolejności zgłaszania
się pacjentów, w sposób dostosowany do kalendarza wizyt lub zabiegów, prowadzonego przez
poszczególnych lekarzy oraz godzin pracy Kliniki. Pacjent powinien okazać na życzenie personelu
administracyjnego swój dowód osobisty lub inny dokument umożliwiający potwierdzenie tożsamości.
2. Zakres pytań zadawanych przez członka personelu administracyjnego powinien dotyczyć tylko obszaru
pozwalającego na dokonanie rejestracji zdarzenia (imię i nazwisko, pesel, adres zamieszkania, nr telefonu
pacjenta, adres poczty elektronicznej). Członek personelu administracyjnego powinien zwrócić szczególną
uwagę na prawo pacjenta do prywatności i nierozpowszechniania informacji dotyczących jego stanu zdrowia,
ewentualnej choroby i problemach, jakie są z nią związane. W szczególności obowiązek ten obejmuje
odebranie od pacjenta informacji umożliwiających rejestrację, w tym danych osobowych, czy też informacji
o umawianym zabiegu, w taki sposób, aby do minimum ograniczyć możliwość zapoznania się z tymi
informacjami przez osoby do tego niepowołane.
3. Poza możliwością zapisania się do lekarza, pacjent powinien uzyskać od członka personelu administracyjnego
kompletną informację o: zakresach świadczeń udzielanych w placówce, kolejce oczekujących na świadczenia,
porach zapisywania się do lekarzy, wymaganych dokumentach koniecznych przy pierwszej wizycie u lekarza,
zasadach udostępniania dokumentacji medycznej i innych informacji dotyczących pacjenta lub organizacji
pracy Kliniki.
4. W sytuacji, gdy pacjent jest objęty leczeniem specjalistycznym oraz w sytuacji umawiania kolejnej wizyty,
termin wizyty kontrolnej lub wizyty kolejnej powinien zostać ustalony podczas bieżącej wizyty u lekarza.
Zapewnienie ciągłości leczenia należy bowiem do lekarza, a nie pracowników personelu administracyjnego,
co wyklucza możliwość traktowania wymienionych pacjentów na równi z pacjentami zgłaszającymi się po raz
pierwszy do Kliniki, którzy nie potrzebują natychmiastowej pomocy medycznej z zakresu specjalności Kliniki.
5. Płatność za wizytę oraz zabieg medyczny dokonywana jest w formie przelewu bezgotówkowego na rachunek
bankowy lekarza udzielającego świadczenia medycznego w ramach prowadzonej przez siebie indywidualnej
praktyki lekarskiej lub w formie gotówkowej w siedzibie Kliniki. Numer właściwego rachunku bankowego jest
podawany pacjentowi przez lekarza lub przez członka personelu administracyjnego.
6. Płatność za wizytę lekarską dokonywana jest z góry według zasad określonych w pkt 5 powyżej.
Strona 3 z 58
7. W przypadku zabiegów z zakresu chirurgii plastycznej, sposób płatności oraz ewentualne przyjmowanie
przedpłat / zaliczek jest zależne od lekarza prowadzącego. Opłata za zabieg pobierana jest najpóźniej w dniu
zabiegu, przed jego wykonaniem. W przypadku zabiegów z zakresu medycyny estetycznej opłata pobierana
jest po wykonaniu zabiegu.
8. Cennik za wizyty i zabiegi u poszczególnych lekarzy jest do wglądu u pracowników personelu
administracyjnego Kliniki, na stronie internetowej Kliniki oraz stanowi Załącznik nr 6 do Regulaminu – „Cennik
usług”.
9. Rezygnacja pacjenta z usług Kliniki (wizyty lub zabiegu) może zostać wyrażona wprost lub w sposób
dorozumiany, określony w pkt 10 i 11 poniżej.
10. Brak odwołania przez pacjenta umówionej i opłaconej wizyty lub umówionego i opłaconego w części lub
w całości zabiegu w terminie, który umożliwiłby Klinice udzielenie w odwołanym terminie wizyty lub zabiegu
świadczenia medycznego innemu pacjentowi oczekującemu na swoją kolej, skutkuje zaliczeniem kwoty
wpłaconej przez pacjenta odwołującego wizytę lub zabieg, na poczet świadczenia usług medycznych,
które Klinika była w gotowości mu świadczyć.
11. Odwołanie umówionego zabiegu na 24 godziny lub później, przed terminem tego zabiegu powoduje
zaliczenie wpłaconej przez pacjenta odwołującego zabieg kwoty, na poczet świadczenia usług medycznych,
które Klinika była w gotowości mu świadczyć.
IV. Stosunek lekarz - pacjent
1. Lekarz prowadzący indywidualną praktykę lekarską na terenie Kliniki obowiązany jest wykonywać na rzecz
pacjenta usługi medyczne z zakresu posiadanej specjalności z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie
z najlepszą możliwą wiedzą i sztuką lekarską. Leczenie na terenie Kliniki odbywa się przy zachowaniu
najwyższego szacunku dla pacjenta i jego prywatności.
2. Relacja między lekarzem, a pacjentem oparta jest na obustronnym zaufaniu.
3. Lekarz wykonujący usługi medyczne na terenie Kliniki jest obowiązany poinformować swojego pacjenta o:
a. formie wykonywania zawodu (indywidualna praktyka lekarska), ponoszonej przez siebie
odpowiedzialności i o posiadaniu ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej z zakresu
prowadzonej działalności;
b. wszystkich dostępnych i odpowiadających potrzebom pacjenta metodach leczenia. W przypadku,
gdy Klinika nie oferuje usługi najbardziej dopasowanej do potrzeb pacjenta, lekarz powinien
skierować pacjenta do najbardziej właściwej jego zdaniem innej placówki, która zapewni pacjentowi
właściwą opiekę;
c.
stanie zdrowia pacjenta i proponowanym w związku z tym indywidualnym planie leczenia,
który zgodnie z najlepszą wiedzą lekarza będzie najbardziej dopasowany do potrzeb pacjenta;
d. dalszym planie leczenia, obejmującym m.in. planowane wizyty, zabiegi okołooperacyjne
lub pooperacyjne, które mają przyśpieszyć proces gojenia, czy też dochodzenia przez pacjenta
do pełni zdrowia;
e. lekarz powinien zaproponować pacjentowi zestaw środków i procedur, włącznie z modyfikacją
dotychczasowego stylu życia lub żywienia pacjenta, które wspierają leczenie i minimalizują możliwe
ryzyka;
f.
kosztach zabiegu, kosztach dalszego leczenia, zalecanym okresie pozostawania pod wzmożoną
opieką
lekarską
(obejmującą
m.in.
pobyt
w
Klinice),
przewidywanym okresie gojenia
i rekonwalescencji, możliwych komplikacjach i ryzykach oraz prawdopodobieństwie ich wystąpienia.
4. Pacjent ma obowiązek poinformować lekarza oraz fizjoterapeutę o swoim stanie zdrowia, w tym o wszystkich
chorobach, schorzeniach, nałogach oraz o przyjmowanych lekach. Na życzenie lekarza pacjent powinien
udzielić informacji o poprzednio przebytych chorobach, trybach leczenia i przyjmowanych lekach.
5. Pacjent powinien udostępnić lekarzowi na jego życzenie wszelką dokumentację medyczną, która może mieć
znaczenie dla bezpieczeństwa zabiegów realizowanych na terenie Kliniki.
Strona 4 z 58
6. Naruszenie opisanych powyżej zasad współpracy między lekarzem, a pacjentem może zostać potraktowane
jako brak niezbędnego zaufania w relacji między lekarzem, a pacjentem. Brak zaufania stanowi podstawę
do odmowy dalszego leczenia pacjenta.
V. Zasady wykonywania zabiegów
1. Zabiegi medyczne na terenie Kliniki są wykonywane przez członków personelu medycznego w rozumieniu
pkt II ppkt 4 Regulaminu, przy wykorzystaniu pomieszczeń i urządzeń Kliniki oraz przy asyście personelu
pomocniczego.
2. Za przebieg zabiegu medycznego odpowiada co najmniej jeden lekarz posiadający specjalizację z dziedziny,
której ten zabieg dotyczy.
3.
Kwalifikacja do zabiegu następuje przez lekarza prowadzącego danego pacjenta, przy uwzględnieniu stanu
zdrowia pacjenta, terminarza zabiegów prowadzonego przez danego lekarza, dostępności pomieszczeń
i urządzeń niezbędnych do wykonania zabiegu i przy uwzględnieniu zasad opisanych w pkt III ppkt
1 – 4 Regulaminu.
4. Wszyscy członkowie personelu kliniki, którzy uczestniczą w zabiegu obowiązani są wykonać go zgodnie
z najwyższą staranności, swoją najlepszą wiedzą i zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. Obowiązani są ponadto
do bezwzględnego przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki.
5. Lekarz, który będzie prowadził zabieg ma obowiązek:
a. udzielić pacjentowi wszelkich informacji na temat planowanego zabiegu, o postępowaniu związanym
z planowanym zabiegiem, ryzykiem wystąpienia komplikacji i prawdopodobieństwie ich wystąpienia.
b. zapoznać pacjenta ze stanowiącym Załącznik nr 1 do Regulaminu formularzem „Zgoda na operację”
i uzyskać podpis pacjenta na wskazanym dokumencie;
c.
zapoznać pacjenta ze stanowiącym Załącznik nr 2 do Regulaminu formularzem „Zalecenia przed
zabiegiem”;
d. odebrać od pacjenta stanowiący Załącznik nr 3 do Regulaminu wypełniony dokument „Ankieta stanu
zdrowia”;
e. odebrać od pacjenta stanowiący Załącznik nr 4 do Regulaminu wypełniony dokument „Ankieta
anestezjologiczna” oraz poinformować o trybie konsultacji anestezjologicznej, jeżeli jest
ona konieczna wcześniej niż w dniu operacji;
f.
odebrać od pacjenta niezbędną do przeprowadzenia zabiegu dokumentację medyczną. O zakresie
tej dokumentacji decyduje lekarz prowadzący zabieg, zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą
oraz z uwzględnieniem charakteru planowanego zabiegu;
7. Lekarz, który będzie prowadził zabieg może skierować pacjenta na badania dodatkowe, w tym konsultację
specjalistyczną, w szczególności w odniesieniu do pacjentów o podwyższonym ryzyku operacyjnym.
8. Brak współpracy pacjenta z lekarzem w zakresie zasad wykonywania zabiegów może zostać potraktowany
jako rezygnacja pacjenta z umówionego zabiegu.
VI. Prawa pacjentów
1. Klinika zapewnia przestrzeganie zagwarantowanych ustawowo praw pacjenta.
2. Szczegółowa informacja dotycząca praw pacjenta zawarta jest w „Wyciągu z ustawy o prawach pacjenta”,
który zawiera wykaz praw pacjenta, jakie są przewidziane w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm. i znajduje się w recepcji Kliniki.
3. Realizacja poszczególnych praw pacjenta następuje przy uwzględnieniu przedmiotu działalności Kliniki
i formy, w jakiej na jej terenie udzielane są świadczenia medyczne (indywidualne praktyki lekarskie), co może
stanowić ustawowo przewidziane wyłączenie stosowania niektórych praw pacjentów.
Strona 5 z 58
4. Mając na uwadze, iż pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny
informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego, wprowadza
się poniższe reguły służące realizacji prawa pacjenta do informacji:
a. pacjent ma prawo uzyskać drogą telefoniczną informacje wyłącznie z zakresu przedmiotu działalności
Kliniki, osób wykonujących zabiegi medyczne i zakresu ich specjalizacji, najbliższych terminów wizyt
i zabiegów, a także informacji dotyczących obowiązującego w Klinice cennika usług;
b. pacjent ma możliwość umówienia terminu wizyty lekarskiej osobiście, w siedzibie Kliniki
lub
w drodze telefonicznej;
c.
Klinika nie udziela drogą telefoniczną innych niż wymienione powyżej informacji. W szczególności
nie jest możliwe uzyskanie drogą telefoniczną potwierdzenia terminu wizyty, badań lub zabiegu,
potwierdzenia dokonania płatności, czy też jakichkolwiek innych informacji odnoszących się do stanu
zdrowia pacjenta, wyników badań, zabiegów lub innych informacji umożliwiających potwierdzenie
faktu korzystania przez pacjenta z usług Kliniki. Odstępstwo od powyższych zasad może być
negocjowane przez pacjenta, pod warunkiem zaproponowania przez niego bezpiecznej metody
weryfikacji tożsamości przez telefon. Metoda bezpiecznej weryfikacji może polegać m.in. na podaniu
przez pacjenta wybranego uprzednio hasła lub udzieleniu odpowiedzi na pytanie identyfikujące;
d. pacjent ma prawo uzyskać informacje na tematy wymienione powyżej osobiście, w siedzibie Kliniki
lub za pośrednictwem poczty elektronicznej. Podstawą do realizacji prawa pacjenta do informacji
drogą poczty elektronicznej jest wypełnienie przez pacjenta osobiście formularza zgody
na przekazywanie informacji, stanowiącego Załącznik nr 5 do Regulaminu oraz podanie osobistego
i bezpiecznego adresu poczty elektronicznej, do którego dostęp ma wyłącznie pacjent.
5. Klinika udostępnia pacjentowi na jego życzenie dotyczącą go dokumentację medyczną. Realizacja tego prawa
następuje w formie:
a. osobistego wglądu pacjenta w dotyczącego jego osoby, w siedzibie Kliniki;
b. sporządzenia na żądanie pacjenta odpowiednich wyciągów, odpisów lub kopii;
c.
poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu,
jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
6. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągu, odpisu lub kopii Klinika pobiera opłatę.
Wysokość opłat za jedną stronę wyciągu, odpisu lub kopii ustalana jest przez Klinikę z poszanowaniem
wyrażonych w art. 28 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zasad
ustalających maksymalne stawki opłat. Informacja o opłatach udzielana jest przez personel administracyjny
Kliniki.
7. Pacjent może upoważnić inną osobę do uzyskiwania od Kliniki w jego imieniu informacji dotyczących jego
stanu zdrowia. Podstawą
jest wypełnienie i podpisanie przez pacjenta stanowiącego Załącznik
nr 5 do Regulaminu formularza „Upoważnienie innej osoby”, w którym pacjent wskaże osobę uprawnioną.
Do osoby upoważnionej przez pacjenta do uzyskiwania w jego imieniu informacji stosuje się odpowiednio
postanowienia Regulaminu i właściwe przepisy zawierające regulacje w zakresie prawa pacjenta
do informacji. Pierwsze przekazanie informacji osobie upoważnionej przez pacjenta powinno poprzedzać
okazanie przez osobę upoważnioną dokumentu umożliwiającego potwierdzenie jej tożsamości.
VII. Postanowienia końcowe
1. Odmowa stosowania się do postanowień niniejszego Regulaminu przez pacjenta może zostać potraktowana
jako rezygnacja pacjenta z usług medycznych oferowanych przez Klinikę. W takiej sytuacji pacjent może
zostać poproszony o opuszczenie terenu Kliniki.
2. Odmowa stosowania się do postanowień niniejszego Regulaminu przez członka personelu medycznego może
zostać potraktowana jako poważne naruszenie zasad współpracy.
Strona 6 z 58
3. Odmowa stosowania się do postanowień niniejszego Regulaminu przez członka personelu pomocniczego lub
administracyjnego może zostać potraktowana jako poważne naruszenie zasad współpracy lub podstawowych
obowiązków pracowniczych.
4. Integralną częścią Regulaminu są następujące Załączniki:
a. Załącznik nr 1 – „Zgoda na operację”;
b. Załącznik nr 2 – „Zalecenia przed zabiegiem”;
c.
Załącznik nr 3 – „Ankieta stanu zdrowia”;
d. Załącznik nr 4 – „Ankieta anestezjologiczna”;
e.
Załącznik nr 5 – „Zgoda na przekazywanie informacji o stanie zdrowia pacjenta Kliniki, terminach
wizyt i zabiegów, potwierdzenia dokonania płatności oraz innych informacji dotyczących pacjenta
Kliniki” oraz „Upoważnienie innej osoby do dostępu do informacji o stanie zdrowia pacjenta
oraz do dokumentacji medycznej pacjenta leczonego w Klinice”;
f.
Załącznik nr 6 – „Cennik usług”;
5. Niniejszy Regulamin obowiązuje od dnia 01.12.2014.
Strona 7 z 58
Wyciąg z ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52,
poz. 417 ze zm., zwana dalej „ustawą”)
Prawo do świadczeń zdrowotnych (art. 6 – 8 ustawy)
1. Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej.
2. Pacjent ma prawo, w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych,
do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu
do tych świadczeń.
3. Pacjent ma prawo żądać, aby udzielający mu świadczeń zdrowotnych:
a. lekarz zasięgnął opinii innego lekarza lub zwołał konsylium lekarskie;
b. pielęgniarka (położna) zasięgnęła opinii innej pielęgniarki (położnej).
4. Lekarz może odmówić zwołania konsylium lekarskiego lub zasięgnięcia opinii innego lekarza, jeżeli uzna,
że żądanie, o którym mowa w ust. 3, jest bezzasadne.
5. Żądanie, o którym mowa w ust. 3, oraz odmowę, o której mowa w ust. 4, odnotowuje się w dokumentacji
medycznej.
6. Przepisy ust. 4 i 5 stosuje się do pielęgniarki (położnej) w zakresie zasięgania opinii innej pielęgniarki
(położnej).
7. Pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie
zdrowia lub życia.
8. W przypadku porodu pacjentka ma prawo do uzyskania świadczeń zdrowotnych związanych z porodem.
9. Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające
świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom
fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują
się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych.
Prawo do informacji (art. 9 – 12 ustawy)
1. Pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia.
2. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania
od lekarza przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych
metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo
zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.
3. Pacjent lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do wyrażenia zgody na udzielenie informacji
wymienionych w ust. 2 innym osobom.
4. Pacjent ma prawo żądać, aby lekarz nie udzielił mu informacji, o której mowa w ust. 2.
5. Po uzyskaniu informacji, o których mowa w ust. 2, pacjent ma prawo przedstawić lekarzowi swoje zdanie
w tym zakresie.
6. W przypadku określonym w art. 31 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza
dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 i Nr 291, poz. 1707 oraz z 2012 r. poz. 95), pacjent ma prawo
żądać, aby lekarz udzielił mu informacji, o której mowa w ust. 2, w pełnym zakresie.
7. Pacjent małoletni, który nie ukończył 16 lat, ma prawo do uzyskania od lekarza informacji, o których mowa
w ust. 2, w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego
lub terapeutycznego.
8. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania
od pielęgniarki, położnej przystępnej informacji o jego pielęgnacji i zabiegach pielęgniarskich.
9. W przypadku, o którym mowa w art. 38 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza
dentysty, pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny mają prawo do dostatecznie wczesnej
informacji o zamiarze odstąpienia przez lekarza od leczenia pacjenta i wskazania przez tego lekarza
możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego u innego lekarza lub podmiotu udzielającego świadczeń
zdrowotnych.
Strona 8 z 58
10. Pacjent ma prawo do informacji o prawach pacjenta określonych w niniejszej ustawie oraz w przepisach
odrębnych, uwzględniającej ograniczenia tych praw określone w tych przepisach. Podmiot udzielający
świadczeń zdrowotnych udostępnia tę informację w formie pisemnej, poprzez umieszczenie jej w swoim
lokalu, w miejscu ogólnodostępnym.
11. Przepisu ust. 1 zdanie drugie nie stosuje się do wykonywanych wyłącznie w miejscu wezwania indywidualnych
praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, indywidualnych praktyk pielęgniarek,
położnych i indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych.
12. W przypadku pacjenta niemogącego się poruszać informację, o której mowa w ust. 1, udostępnia
się w sposób umożliwiający zapoznanie się z nią w pomieszczeniu, w którym pacjent przebywa.
13. Pacjent ma prawo do informacji o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot
udzielający świadczeń zdrowotnych, w tym o profilaktycznych programach zdrowotnych finansowanych
ze środków publicznych, realizowanych przez ten podmiot. Przepisy art. 11 ust. 1 zdanie drugie i ust. 3 stosuje
się odpowiednio.
Prawo do zgłaszania działań niepożądanych produktów leczniczych (art. 12a ustawy)
1. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, lub opiekun faktyczny ma prawo zgłaszania osobom wykonującym
zawód medyczny, Prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych lub podmiotowi odpowiedzialnemu za wprowadzenie produktu leczniczego do obrotu działania
niepożądanego produktu leczniczego zgodnie z ustawą z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne
(Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.).
Prawo pacjenta do tajemnicy informacji (art. 13 – 14 ustawy)
1. Pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny, w tym udzielające
mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu
medycznego.
2. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 13, osoby wykonujące zawód medyczny są obowiązane
zachować w tajemnicy informacje związane z pacjentem, w szczególności ze stanem zdrowia pacjenta.
3. Przepisu ust. 1 nie stosuje się, w przypadku gdy:
a. tak stanowią przepisy odrębnych ustaw;
b. zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych
osób;
c. pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy;
d. zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem
świadczeń zdrowotnych innym osobom wykonującym zawód medyczny, uczestniczącym
w udzielaniu tych świadczeń.
4. Przepisu ust. 1 nie stosuje się także do postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania
o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1.
5. Osoby wykonujące zawód medyczny, udzielające świadczeń zdrowotnych, z wyjątkiem przypadków,
o których mowa w ust. 2 pkt 1-3, są związane tajemnicą również po śmierci pacjenta.
Prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych (art. 15 – 19 ustawy)
1. Przepisy niniejszego rozdziału stosuje się do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych albo
odmowy takiej zgody, jeżeli przepisy odrębnych ustaw nie stanowią inaczej.
2. Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej
zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9.
3. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania
lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza.
4. Przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego
do świadomego wyrażenia zgody, ma prawo do wyrażenia zgody, o której mowa w ust. 1. W przypadku braku
przedstawiciela ustawowego prawo to, w odniesieniu do badania, może wykonać opiekun faktyczny.
5. Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie
lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu
co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna
faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.
6. Zgoda oraz sprzeciw, o których mowa w ust. 1-3, mogą być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie
osób wymienionych w tych przepisach, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania
się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli.
Strona 9 z 58
7. W przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających
podwyższone ryzyko dla pacjenta, zgodę, o której mowa w art. 17 ust. 1, wyraża się w formie pisemnej.
Do wyrażania zgody oraz sprzeciwu stosuje się art. 17 ust. 2 i 3.
8. Przed wyrażeniem zgody w sposób określony w ust. 1 pacjent ma prawo do uzyskania informacji, o której
mowa w art. 9 ust. 2.
9. Przepisy art. 17 ust. 2-4 stosuje się odpowiednio.
10. Zasady przeprowadzenia badania lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza pomimo braku
zgody albo wobec zgłoszenia sprzeciwu, o których mowa w art. 17 i 18, określają przepisy art. 33 i art. 34 ust.
6 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Prawo do poszanowania intymności i godności pacjenta (art. 20 – 22 ustawy)
1. Pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń
zdrowotnych.
2. Prawo do poszanowania godności obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności. Pacjent
znajdujący się w stanie terminalnym ma prawo do świadczeń zdrowotnych zapewniających łagodzenie bólu
i innych cierpień.
3. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych może być obecna osoba bliska.
4. Osoba wykonująca zawód medyczny udzielająca świadczeń zdrowotnych pacjentowi może odmówić
obecności osoby bliskiej przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w przypadku istnienia prawdopodobieństwa
wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta. Odmowę
odnotowuje się w dokumentacji medycznej.
5. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 20 ust. 1, osoba wykonująca zawód medyczny ma obowiązek
postępować w sposób zapewniający poszanowanie intymności i godności pacjenta.
6. Osoby wykonujące zawód medyczny, inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych, uczestniczą przy udzielaniu
tych świadczeń tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia. Uczestnictwo, a także
obecność innych osób wymaga zgody pacjenta, a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie
ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, jego przedstawiciela ustawowego,
i osoby wykonującej zawód medyczny, udzielającej świadczenia zdrowotnego.
7. Do osób, o których mowa w ust. 2 zdanie drugie, stosuje się odpowiednio art. 13 i 14.
Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej (art. 23 – 30a ustawy)
1. Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych
mu świadczeń zdrowotnych.
2. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w niniejszej ustawie
oraz w przepisach odrębnych.
3. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 23 ust. 1, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest
obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony
w niniejszym rozdziale oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji.
4. Dokumentację medyczną prowadzi się w postaci elektronicznej.
5. Lekarze, pielęgniarki i położne są uprawnieni do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych
w dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 25.
6. Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:
a. oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
i. nazwisko i imię (imiona),
ii. datę urodzenia,
iii. oznaczenie płci,
iv. adres miejsca zamieszkania,
v. numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki,
a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość,
vi. w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona
lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela
ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
b. oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej,
w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
c. opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
d. datę sporządzenia.
7. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego
przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.
Strona 10 z 58
8. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta
za życia.
9. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również:
a. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna
do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
b. organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów
medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania
przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
c. podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności
leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego
do spraw zdrowia;
d. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom,
lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym
postępowaniem;
e. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało
przeprowadzone na ich wniosek;
f. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku
z prowadzonym przez nie postępowaniem;
g. podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia
rejestrów;
h. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
i. lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot
udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia,
w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
j. wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust.
1, w zakresie prowadzonego postępowania;
k. spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw
orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1;
l. osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia
2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 i Nr 174, poz. 1039),
w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia.
10. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej
do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających
identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
11. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
a. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu
udzielającego świadczeń zdrowotnych;
b. poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
c. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu,
jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
12. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 podmiot udzielający świadczeń
zdrowotnych może pobierać opłatę.
13. Przepis ust. 1 nie narusza uprawnień organów rentowych określonych w art. 77 ust. 5 ustawy z dnia
13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.)
i art. 121 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń
Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.).
14. Opłaty, o której mowa w ust. 1, nie pobiera się w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej
w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych,
o której mowa w art. 67e ust. 1.
15. Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 ustala podmiot
udzielający świadczeń zdrowotnych.
16. Maksymalna wysokość opłaty za:
a. jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego
wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca
po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym
Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998
r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
b. jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego
wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1;
Strona 11 z 58
c.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych,
jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej - nie może przekraczać
0,002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc
od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
a. dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia,
która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym
nastąpił zgon;
b. zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są
przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano
zdjęcie;
c. skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca
roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub
zlecenia;
d. dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana
przez okres 22 lat.
Po upływie okresów wymienionych w ust. 1 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy
dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
Po upływie okresów, o których mowa w ust. 1, do postępowania z dokumentacją medyczną będącą
materiałem archiwalnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie
archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2011 r. Nr 123, poz. 698 i Nr 171 poz. 1016), stosuje się przepisy wydane
na podstawie art. 5 ust. 2 i 2b tej ustawy.
Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady
Pielęgniarek i Położnych oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określi, w drodze rozporządzenia,
rodzaje i zakres dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania, uwzględniając rodzaje podmiotów
udzielających świadczeń zdrowotnych, a także konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu
do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia oraz ochrony danych i informacji dotyczących stanu
zdrowia pacjenta.
Minister właściwy do spraw wewnętrznych, Minister Sprawiedliwości, w porozumieniu z ministrem
właściwym do spraw zdrowia oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady
Pielęgniarek i Położnych i Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, oraz Minister Obrony Narodowej,
w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Lekarskiej Wojskowej
Izby Lekarskiej, każdy w zakresie swojego działania, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres
dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania, uwzględniając konieczność zapewnienia realizacji
prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia oraz ochrony danych i informacji
dotyczących stanu zdrowia pacjenta.
Przepisy art. 26-29 i przepisy wydane na podstawie art. 30 stosuje się do podmiotów, które przechowują
i udostępniają dokumentację medyczną po zaprzestaniu udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot
udzielający świadczeń zdrowotnych.
Prawo pacjenta do zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza (art. 31 – 32 ustawy)
1. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy mogą wnieść sprzeciw wobec opinii albo orzeczenia określonych
w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jeżeli opinia
albo orzeczenie ma wpływ na prawa lub obowiązki pacjenta wynikające z przepisów prawa.
2. Sprzeciw wnosi się do Komisji Lekarskiej działającej przy Rzeczniku Praw Pacjenta, za pośrednictwem
Rzecznika Praw Pacjenta, w terminie 30 dni od dnia wydania opinii albo orzeczenia przez lekarza orzekającego
o stanie zdrowia pacjenta.
3. Sprzeciw wymaga uzasadnienia, w tym wskazania przepisu prawa, z którego wynikają prawa lub obowiązki,
o których mowa w ust. 1.
4. W przypadku niespełnienia wymagań określonych w ust. 3 sprzeciw jest zwracany osobie, która go wniosła.
5. Komisja Lekarska na podstawie dokumentacji medycznej oraz, w miarę potrzeby, po przeprowadzeniu
badania pacjenta, wydaje orzeczenie niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia
sprzeciwu.
6. Komisja Lekarska wydaje orzeczenie bezwzględną większością głosów w obecności pełnego składu tej komisji.
7. Od rozstrzygnięcia Komisji Lekarskiej nie przysługuje odwołanie.
8. Do postępowania przed Komisją Lekarską nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania
administracyjnego.
9. Przepisów ust. 1-8 nie stosuje się w przypadku postępowania odwoławczego w odniesieniu do opinii
i orzeczeń, uregulowanego w odrębnych przepisach.
Strona 12 z 58
10. W skład Komisji Lekarskiej wchodzi trzech lekarzy powołanych przez Rzecznika Praw Pacjenta z listy,
o której mowa w ust. 2, w tym dwóch tej samej specjalności, co lekarz, który wydał opinię albo orzeczenie,
o których mowa w art. 31 ust. 1.
11. Konsultanci krajowi, w porozumieniu z właściwymi konsultantami wojewódzkimi, opracowują raz w roku
w terminie do dnia 30 marca, listę lekarzy w danej dziedzinie medycyny, którzy mogą być członkami Komisji
Lekarskiej.
12. Z tytułu uczestnictwa w Komisji Lekarskiej lekarzowi przysługuje wynagrodzenie, które ustala Rzecznik Praw
Pacjenta.
13. Koszty działania Komisji Lekarskiej są finansowane z budżetu państwa, z części będącej w dyspozycji Rzecznika
Praw Pacjenta.
14. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze
rozporządzenia, sposób działania Komisji Lekarskiej uwzględniając efektywność realizacji praw pacjenta.
Prawo pacjenta do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego (art. 33 - 35 ustawy)
1. Pacjent podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe
świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej ma prawo do kontaktu osobistego,
telefonicznego lub korespondencyjnego z innymi osobami.
2. Pacjent ma prawo do odmowy kontaktu z osobami wymienionymi w ust. 1.
3. Pacjent ma prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej.
4. Przez dodatkową opiekę pielęgnacyjną, o której mowa w ust. 1, rozumie się opiekę, która nie polega
na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w tym także opiekę sprawowaną nad pacjentką w warunkach ciąży,
porodu i połogu.
5. Pacjent ponosi koszty realizacji praw, o których mowa w art. 33 ust. 1 i art. 34 ust. 1, jeżeli realizacja
tych praw skutkuje kosztami poniesionymi przez podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą
w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej.
6. Wysokość opłaty rekompensującej koszty, o których mowa w ust. 1, ustala kierownik zakładu, uwzględniając
rzeczywiste koszty realizacji praw, o których mowa w art. 33 ust. 1 i art. 34 ust. 1.
7. Informacja o wysokości opłaty, o której mowa w ust. 2, oraz sposobie jej ustalenia jest jawna i udostępniana
w lokalu przedsiębiorstwa podmiotu, o którym mowa w ust. 1.
Prawo pacjenta do opieki duszpasterskiej (art. 36 – 38 ustawy)
1. Pacjent przebywający w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne
i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej ma prawo do opieki
duszpasterskiej.
2. W sytuacji pogorszenia się stanu zdrowia lub zagrożenia życia podmiot, o którym mowa w art. 33 ust. 1, jest
obowiązany umożliwić pacjentowi kontakt z duchownym jego wyznania.
3. Podmiot leczniczy ponosi koszty realizacji praw pacjenta, o których mowa w art. 36 i 37, chyba że przepisy
odrębne stanowią inaczej.
Prawo pacjenta do przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie (art. 39 – 40 ustawy)
1. Pacjent przebywający w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne
i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej ma prawo
do przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie. Koszty realizacji tego prawa ponosi ten podmiot,
chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej.
2. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia:
a. zakres spisu przedmiotów oddawanych do depozytu,
b. sposób zabezpieczenia przedmiotów oddanych do depozytu,
c. sposób i warunki prowadzenia i przechowywania księgi depozytów - uwzględniając zapewnienie
właściwej realizacji prawa pacjenta, o którym mowa w art. 39.
Strona 13 z 58
Załącznik nr 1
ZGODY NA ZABIEG
Strona 14 z 58
1.1 Świadoma, poinformowana zgoda na operacyjną korekcję blizny
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacyjnej korekcji blizny…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
przez doktora ………………………………………………………………… w znieczuleniu .…………………………………………………………………..
1.
Oświadczam, że podczas konsultacji zostałem(am) w wyczerpujący i niebudzący moich wątpliwości sposób
poinformowany(na) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych
jak również o efekcie, jakiego mogę się spodziewać, jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń.
2. W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia następujących powikłań:
a. krwawienie pooperacyjne zdarza się bardzo rzadko, ale może pojawić się w pierwszych dwóch dniach
po zabiegu i czasami wymaga interwencji chirurgicznej, dlatego w takim przypadku należy się skontaktować
z kliniką lub chirurgiem operującym;
b. krwiak lub zakażenie w okolicy operowanej mogące wpłynąć na proces gojenia i ostateczny wygląd blizny;
3. Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur,
koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji
nieprawidłowości.
4. Mam świadomość, że chirurgiczna korekcja nie usuwa całkowicie blizny. Może jedynie zastąpić nieestetyczną,
przerostową lub deformującą bliznę, blizną linijną, możliwie najmniej widoczną. Proces gojenia pozostaje poza
wpływem chirurga i pomimo prawidłowo przeprowadzonego zabiegu, może dojść do powstania blizny szerokiej,
przerostowej lub bliznowca.
5. Mam świadomość, że chirurgia plastyczna nie jest tylko wiedzą, jest także sztuką. Nie ma gwarancji uzyskania
pożądanego wyniku operacji, a przeciwnie istnieje ryzyko niepowodzenia lub nawet pogorszenia wyglądu. Istnieje
również prawdopodobieństwo potrzeby wykonania dodatkowych zabiegów poprawczych. Ryzyko takie musi być
brane pod uwagę szczególnie przy dobrowolnym poddaniu się operacji ze wskazań innych niż zdrowotne.
6. Jestem poinformowany(a), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie
6 miesięcy.
7. Jestem poinformowany(a), że zaniedbanie całkowitej ochrony blizny przed działaniem promieni słonecznych
przez 6 miesięcy, może doprowadzić do jej przebarwienia i złego ostatecznego wyniku operacji.
8. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym sposobem leczenia.
9. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed i pooperacyjnych. Mam świadomość,
że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji.
10. Wyrażam / nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed- i pooperacyjnych mojego przypadku
dla celów dokumentacyjnych i naukowych, a także na ich publikację w literaturze fachowej, środkach masowego
przekazu oraz stronie internetowej, pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności
mojej osoby.
11. Oświadczam, że moja zgoda na proponowany zabieg operacyjny jest świadoma i dobrowolna.
....................................................................................................
Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej)
Strona 15 z 58
…………………...
Data
1.2 Świadoma, poinformowana zgoda na operację korekcji odstających małżowin
usznych
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji korekcji odstających małżowin usznych
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
przez doktora …………………………………………………………………….w znieczuleniu ……………………………………………………………
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Oświadczam, że podczas konsultacji zostałem(am) w wyczerpujący i nie budzący moich wątpliwości sposób
poinformowany(a)
o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, innych możliwych metodach operacyjnych, jak również
o efekcie, jakiego mogę się spodziewać jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń.
W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia:
a. obrzęku i zaczerwienienia – które mają charakter przejściowy i ustępują w ciągu kilku tygodni;
b. zaburzenia czucia zwłaszcza w górnym biegunie małżowiny - mogą utrzymywać się nawet do 3-6 miesięcy;
c. dolegliwości bólowych - różnie nasilonych, występujących ok. 1-2 dni, zmuszających do przyjmowania leków
przeciwbólowych;
d. krwawienia w okresie pooperacyjnym - może wystąpić mimo braku zaburzeń krzepnięcia przed operacją,
w wyjątkowych sytuacjach zmusza do postępowania operacyjnego;
e. infekcji w okresie pooperacyjnym – występuje wyjątkowo rzadko i wymaga stosowania antybiotykoterapii
oraz specjalistycznego postępowania;
f. blizny w okolicy zamałżowinowej są trwałe i pozostaną do końca życia. Są one usytuowane w mało
eksponowanym miejscu i zwykle nie zwracają swoją obecnością uwagi. Wyjątkowo rzadkim powikłaniem jest
powstanie bliznowca, który wymaga specjalnego postępowania;
g. niezadowolenie z wyniku operacji - medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości, dobrych chęci
i doświadczenia operatora, nie jest możliwe zagwarantowanie osiągnięcia ściśle zaplanowanego rezultatu.
Jeżeli jednak wygląd uszu lub ich symetria po zabiegu odbiega od ogólnie przyjętych norm estetycznych, może
być konieczna kolejna operacja;
Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur
nieprawidłowości.
Oświadczam, że zrozumiałem(am), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu małżowin i lepsze
ich przyleganie, a nie uzyskanie ideału, w związku z czym istnieje możliwość, że ich wygląd nadal będzie
niedoskonały. Zdaję sobie sprawę, że chirurgia plastyczna nie jest nauką ścisłą, co sprawia, że nawet wysoko
wykwalifikowany chirurg z długoletnią praktyką nie jest w stanie z góry zagwarantować osiągnięcia pożądanego
przeze minie wyniku operacji. Zostałem(am) poinformowany, że ostateczny wynik operacji możliwy jest do oceny
najwcześniej po upływie 3 miesięcy.
Przyjmuję do wiadomości, że w wyniku operacji dojdzie do powstania trwałych blizn, których przebieg ustalono
ze mną przed operacją. Zostałem(am) poinformowany o przebiegu ich gojenia i zmianach wyglądu, jakie następują
z biegiem czasu. Zdaję sobie sprawę, że niekiedy wbrew najlepszym chęciom, wiedzy oraz biegłości operatora
powstałe blizny mogą pozostać widoczne do końca życia.
Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i z zaproponowanym przez operatora sposobem
leczenia.
Wyrażam / nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed i pooperacyjnych mojego przypadku
Strona 16 z 58
8.
mojej osoby.
Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed- i pooperacyjnych. Oświadczam, że zostałem(am)
poinformowany(a), że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji
(w szczególności dotyczy to noszenia opaski uciskowej).
....................................................................................................
Strona 17 z 58
…………………...
Data
1.3 Świadoma, poinformowana zgoda na operację podniesienia policzków (lift)
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji podniesienia policzków………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
przez doktora …………………………………………………………………….w znieczuleniu .………………………………………………………………..
1.
2.
poinformowany(na) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych,
jak również o efekcie jakiego mogę się spodziewać, jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń.
W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia następujących powikłań:
a. krwawienie pooperacyjne zdarza się bardzo rzadko, ale może pojawić się w pierwszych dniach po zabiegu
i czasami wymaga interwencji chirurgicznej, dlatego w takim przypadku należy się skontaktować z kliniką
lub chirurgiem operującym;
b. krwiak jest rzadkim powikłaniem objawiającym się bardzo dużym obrzękiem policzka, jego zasinieniem
i bólem, może powstać, mimo prawidłowych wyników badań układu krzepnięcia – wymaga pilnej reoperacji
ponieważ może doprowadzić do zmian martwiczych skóry - konieczny natychmiastowy kontakt z chirurgiem
lub kliniką;
c. zaburzenia ukrwienia skóry mogą doprowadzić do martwicy brzegów rany i powstania nieestetycznych blizn,
które mogą wymagać wycięcia ich lub korekcji w późniejszym okresie. Osoby palące tytoń są szczególnie
narażone na tego typu powikłania, ponieważ nikotyna obkurcza naczynia krwionośne i zmniejsza ukrwienie
tkanek;
d. śródoperacyjne uszkodzenie nerwu twarzowego, zdarzające się w rękach doświadczonego operatora
wyjątkowo rzadko, podlega w większości przypadków samoistnej regeneracji w ciągu 3-6 miesięcy. Drobne
nerwy czuciowe uszkodzone podczas unoszenia skóry regenerują się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.
Zaburzenia pracy mięśni mimicznych twarzy związane z uszkodzeniem nerwów są najrzadszym powikłaniem;
e. infekcja w okresie pooperacyjnym występuje wyjątkowo rzadko i wymaga stosowania antybiotykoterapii oraz
specjalistycznego postępowania;
f. podwyższenie temperatury ciała występuje stosunkowo często i nie wymaga jakiegokolwiek postępowania
do poziomu 38°C, w przypadku wyższej temperatury należy skontaktować się z operatorem;
g. obrzęk jest naturalną konsekwencją operacji i trwa w zależności od indywidualnych skłonności od kilku dni
do kilkunastu tygodni – wymaga systematycznych masaży;
h. zasinienia najczęściej ustępują w ciągu 2 tygodni i nie wymagają szczególnego postępowania, ich nasilenie
zależy od indywidualnych skłonności;
i. zgrubienia w tkance podskórnej są w zdecydowanej większości związane z procesem gojenia i przemijają;
j. blizny pooperacyjne pozostają zawsze i do końca życia, choć po operacji policzków zwykle są one niewidoczne
po okresie ich dojrzewania co może trwać nawet pół roku. Do tej pory, z powodu ich zaczerwienienia, może
być konieczne stosowanie maskującego makijażu;
k. okresowo może występować niedoczulica lub rzadziej przeczulica policzków i szyi;
l. trwałe lub zwykle przejściowe przebarwienia lub odbarwienia skóry w okolicy operowanej;
m. wypadanie włosów w okolicy skroni jest skutkiem dużego napięcia skóry. Włosy odrastają zwykle
po kilku miesiącach;
n. asymetria twarzy lub usytuowania brwi jest najczęściej związana z obecną przed operacją asymetrią
twarzoczaszki i zwykle zabieg nie ma wpływu na te wady;
Strona 18 z 58
o. niezadowolenie z kosmetycznego efektu operacji – medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości,
dobrych chęci i doświadczenia operatora niemożliwe jest zagwarantowanie osiągnięcia ściśle zaplanowanego
rezultatu operacji. W szczególności dotyczy to ilości pozostawionych zmarszczek, napięcia skóry
czy wyrównania istniejących przed operacją asymetrii;
p. depresja pooperacyjna zwykle związana jest z przejściowym złym wyglądem gojących się ran i obrzękniętych
policzków.
nieprawidłowości.
brane pod uwagę szczególnie przy dobrowolnym poddaniu się operacji ze wskazań innych niż zdrowotne
jaką jest plastyka policzków.
5. Oświadczam, że zrozumiałem(am), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu policzków,
a nie uzyskanie ich idealnego kształtu. W związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal
będzie niedoskonały oraz że nie będzie spełniał moich oczekiwań.
6. Jestem poinformowany(na), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie
6 miesięcy.
7. Mam świadomość, że po operacji pozostaną trwałe blizny wokół uszu (i ew. na podbródku). Jestem
poinformowany(na) o przebiegu gojenia ran oraz o zmianie wyglądu blizn z upływem czasu.
10. Wyrażam / nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed i pooperacyjnych mojego przypadku
przekazu oraz stronie internetowej, pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności mojej
osoby.
12. Lokalizacja cięć:
....................................................................................................
Strona 19 z 58
…………………...
Data
1.4 Świadoma, poinformowana zgoda na operację nosa
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji nosa …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
przez doktora ……………………………………………………………………. w znieczuleniu .………………………………………………………………….
1.
2.
poinformowany(a) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, innych możliwych metodach operacyjnych
W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia:
a. obrzęku – dotyczy zwykle nosa oraz powiek i policzków. Ma on charakter przejściowy i znika
po ok. 5-7 dniach. Niewielkie obrzmienie tkanek miękkich nosa zwykle utrzymuje się od kilku tygodni do kilku
miesięcy w tym okresie zacierając jego ostateczny kształt. Z tego też powodu efekt zabiegu można ocenić
dopiero po upływie 3-6 miesięcy;
b. zasinienia powiek oraz nosa - mają również charakter przejściowy i ustępują po 7-14 dniach nie mając
żadnego wpływu na końcowy efekt kosmetyczny;
c. krwawienie w okresie pooperacyjnym – może wystąpić mimo braku zaburzeń krzepnięcia przed operacją. Jest
wyjątkowo rzadkim powikłaniem wymagającym tamponady nosa lub innej interwencji chirurgicznej,
a w skrajnej sytuacji przetoczenia krwi;
d. infekcja w okresie pooperacyjnym – występuje wyjątkowo rzadko i wymaga stosowania antybiotykoterapii
lub ewentualnie leczenia specjalistycznego;
e. ból występuje wyjątkowo rzadko i zwykle nie ma potrzeby leczenia przeciwbólowego;
f. przez kilka dni po zabiegu może występować stan podgorączkowy, który nie powinien niepokoić.
W przypadku temperatury wyższej niż 38 st. C należy zgłosić się do lekarza;
g. obrzęk śluzówek w okresie pooperacyjnym może powodować czasowe utrudnienie w oddychaniu przez nos
i chory może mieć uczucie kataru;
h. reakcje alergiczne na leki podane przed i w trakcie znieczulenia – wymagają czasami specjalistycznego
leczenia;
i. występujące po zabiegu nierówności na grzbiecie lub w okolicy kącików oczu związane są z przebytą
osteotomią (złamaniem) kości nosa, mają zwykle charakter przejściowy i rzadko wymagają powtórnej
interwencji;
j. skrzywienie nosa po zabiegu lub poszerzenie się jego grzbietu może mieć charakter trwały i wymagać
kolejnej operacji;
k. pooperacyjna asymetria czubka nosa lub nozdrzy ma zwykle charakter przemijający;
l. upośledzenie drożności nosa, zwykle przejściowe, może wymagać dodatkowego leczenia specjalistycznego;
m. niezadowolenie z wyniku operacji wynika najczęściej z wygórowanych wyobrażeń pacjenta o spodziewanym
efekcie. Jeżeli jednak nos po zabiegu odbiega od ogólnie uznawanych norm estetycznych może być konieczna
kolejna operacja;
n. blizny w przypadku stosowania cięć zewnętrznych będą trwałe i pozostaną do końca życia.
Są one usytuowane w mało eksponowanych miejscach i zwykle nie zwracają swoją obecnością uwagi.
W wyjątkowych sytuacjach potrzebna jest ich korekcja w okresie późniejszym;
o. szczególne ryzyko związane jest z zabiegami wtórnymi, których wynik w znacznej części zależy
od tego jak został przeprowadzony poprzedni zabieg i w jakim stopniu doszło do zbliznowacenia tkanek;
p. w szczególnych przypadkach może zajść konieczność zastosowania przeszczepu chrząstki z ucha bądź żebra
lub kości z biodra. Istnieje wówczas ryzyko nieprawidłowego ich wgajania się i pogorszenia wyniku operacji;
Strona 20 z 58
3.
Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur
koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu (np. korekcja przegrody nosa czy małżowin nosowych)
lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości.
4. Oświadczam, że zrozumiałem(am), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu nosa,
a nie uzyskanie ideału, w związku z czym istnieje możliwość, że wygląd nosa po operacji nadal będzie niedoskonały
oraz, iż może nie spełniać moich oczekiwań. Zdaję sobie sprawę, iż chirurgia plastyczna jest dziedzina medyczną,
co sprawia, że nawet wysoko wykwalifikowany chirurg z wieloletnią praktyką nie jest w stanie z góry
zagwarantować osiągnięcia pożądanego przeze mnie wyniku operacji. Zostałem(am) poinformowany(a),
że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 3-6 miesięcy od zabiegu.
5. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku wykonania części lub całości operacji z zewnętrznych cięć na skórze
powstaną trwałe blizny, których przebieg ustalono ze mną przed operacją i naniesiono na schematy na końcu
niniejszego formularza. Zostałem(am) poinformowany(a) o przebiegu gojenia blizn i zmianach ich wyglądu
następujących z upływem czasu. Zdaję sobie również sprawę, iż niekiedy wbrew najlepszym chęciom, wiedzy
oraz biegłości operatora powstałe blizny mogą pozostać widoczne do końca życia.
6. Oświadczam, że jeśli wcześniej uzgodniono użycie implantu z ciała obcego w celu korekcji kształtu nosa,
to zostałem(am) poinformowany(a), iż jego wszczepienie wiąże się z dodatkowym ryzykiem niepożądanych reakcji
ze strony organizmu, które mogą doprowadzić w rezultacie do jego usunięcia. Przyjmuję do wiadomości,
że zarówno przebieg wgajania ciała obcego jak i zwiększone ryzyko infekcji, które to czynniki mogą doprowadzić
do usunięcia implantu, są w dużej mierze niezależne od umiejętności chirurga, w związku z czym to ja ponoszę
wyłączne ryzyko finansowe związane z dodatkowymi niezamierzonymi od początku operacjami.
7. Przyjmuję do wiadomości, że operator ma prawo do przełożenia lub odwołania operacji.
8. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak również z zaproponowanym przez operatora
sposobem leczenia.
9. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed i pooperacyjnych. Oświadczam, że zostałem(am)
poinformowany(a), że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji.
....................................................................................................
Strona 21 z 58
…………………...
Data
1.5 Świadoma, poinformowana zgoda na operację odsysania tkanki tłuszczowej
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji odsysania tkanki tłuszczowej
………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………
przez doktora …………………………………………………………….w znieczuleniu …………………………………………………………………………
1.
2.
Oświadczam, ze podczas konsultacji zostałam(em) w wyczerpujący i nie budzący moich wątpliwości sposób
poinformowana(y) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych,
Szczególnie podkreślony został fakt, iż liposukcja nie jest sposobem na odchudzenie, lecz jedynie na modelowanie
sylwetki ciała, a zasadniczym wskazaniem do tego typu operacji są lokalne depozyty tkanki tłuszczowej, nie
poddające się diecie i ćwiczeniom fizycznym. Liposukcja nie stanowi również metody likwidacji celullitis mimo,
że w większości przypadków (u młodych zdrowych osób z elastyczną skórą) przy zastosowaniu odpowiedniej
techniki operacyjnej (liposukcja powierzchowna) można się spodziewać poprawy wyglądu powierzchni skóry
w operowanych okolicach.
W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia następujących następstw i powikłań:
a. zasinienia - mniej lub bardziej rozległe zasinienia występują u każdej operowanej osoby i nie mają żadnego
wpływu na końcowy efekt kosmetyczny. Ich rozległość oraz czas w jakim zanikają są indywidualnie zmienne od minimalnych zasinień niewidocznych po upływie tygodnia do rozległych trwających przeszło dwa razy
dłużej. Należy podkreślić, że przewlekłe przyjmowanie preparatów żelaza może spowodować powstanie
trwałych przebarwień po zasinieniach. Z tego względu należy zaprzestać ich stosowania co najmniej na 14 dni
przed zabiegiem.
b. obrzęk - również obrzęk operowanych okolic jest zjawiskiem normalnym po tego typu operacji i pozostaje bez
wpływu na końcowy rezultat. Jest on zazwyczaj najbardziej nasilony w 2-5 dobie po operacji i zaczyna
ustępować w 2-3 tygodniu po operacji. W niektórych przypadkach (dotyczy to zwłaszcza liposukcji podudzi)
może się on utrzymywać nawet do 3- 6 miesięcy po zabiegu.
c. asymetria - mimo najstaranniejszego podejścia operatora możliwe jest powstanie po operacji asymetrii.
Najczęściej jest ona wynikiem uwidocznienia istniejącej już przed operacja asymetrii związanej z nierównym
rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej, nieprawidłową postawą ciała bądź z wrodzoną asymetrią układu
kostnego lub mięśniowego.
d. nierówności na skórze - należy sobie uzmysłowić, że podczas zabiegu liposukcji operator wykonuje około
5-30 tysięcy ruchów sondą do odsysania, w związku z czym, mimo najlepszych umiejętności, możliwe jest
powstanie drobnych nierówności. Ryzyko ich powstania wynosi poniżej 1% i najczęściej dotyczy tych osób
z wiotką i mało elastyczną skórą, u których odessano dużą ilość tkanki tłuszczowej. W znacznym stopniu
ryzyko to zwiększają wahania wagi po operacji (tycie lub chudnięcie) oraz wiek.
e. utraty napięcia skóry - niekiedy u osób ze złą elastycznością skóry, zwykle starszych, nie obkurcza się ona po
operacji w zadawalającym stopniu. Sytuacja taka może wymagać usunięcia nadmiaru skóry w późniejszym
etapie.
f. zniekształcenia zarysu sylwetki - w niektórych przypadkach, w związku ze złą zdolnością skóry
do równomiernego obkurczania, lub odessaniem zbyt dużej ilości tkanki tłuszczowej dochodzi do powstania
widocznych ubytków konturu. Ryzyko zaistnienia tego typu powikłania waha się w granicach 1% i podobnie
jak w przypadku nierówności zwiększa się ono na skutek wahań wagi, zwłaszcza tycia.
g. powikłania zakrzepowo-zatorowe - w niezwykle rzadkich przypadkach, po operacji odsysania tkanki
tłuszczowej, może dojść do zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub/i zatorowości płucnej. W zależności
od zaawansowania procesu chorobowego i szybkości w podjęciu leczenia, konsekwencje tego mogą wahać
się od przejściowego dyskomfortu do zgonu włącznie. Ryzyko poważnych konsekwencji związanych
Strona 22 z 58
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi ocenia się na kilka przypadków na 100 tysięcy operacji. Ryzyko
to rośnie wraz z wiekiem oraz ilością odessanej tkanki tłuszczowej. Nasila je również stosowanie leków
zwiększających krzepliwość krwi (np. sterydy, wit. K), w związku z czym należy je odstawić co najmniej dwa
tygodnie przed operacją.
h. krwiak - mimo prawidłowych wyników badań układu krzepnięcia, możliwe jest wystąpienie nadmiernego
krwawienia w trakcie lub po operacji, prowadzącego do powstania krwiaka. Sytuacja taka jest niezwykle
rzadka i, poza przedłużającym się zasinieniem, zwykle nie powoduje żadnych innych odległych konsekwencji,
jakkolwiek może to spowodować ograniczenie zakresu operacji (odessanie mniejszej ilości tłuszczu
lub zaniechanie odsysania tłuszczu z niektórych zaplanowanych wcześniej okolic) lub ewentualną konieczność
przetoczenia krwi.
i. gromadzenia się płynu surowiczego - w wyjątkowo rzadkich przypadkach, u osób, u których odessano znaczne
ilości tkanki tłuszczowej (dotyczy to zwłaszcza liposukcji ultradźwiękowej) może dojść do lokalnego
nagromadzenia płynu tkankowego pod skórą. Mimo, że sytuacja taka może wymagać wielokrotnych punkcji
to pozostaje bez wpływu na końcowy efekt kosmetyczny.
j. infekcja - wszystkie operacje chirurgiczne obarczone są możliwością rozwoju zakażenia drobnoustrojami
chorobotwórczymi. Szacuje się, że w przypadku liposukcji ryzyko poważnej infekcji wynosi poniżej
4 przypadków na milion pacjentów.
k. niezadowolenie z efektu kosmetycznego operacji - medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości,
rezultatu operacji. W szczególności dotyczy to: zmniejszenia obwodu (talii, bioder, łydek itp.) o określoną ilość
centymetrów, wyrównania istniejących przed operacją asymetrii (w rzadkich przypadkach kiedy zależy
ona nie od tkanki tłuszczowej, a np. od mięśni lub skrzywienia kręgosłupa może ona być nawet bardziej
widoczna), poprawy napięcia skóry itd.
Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur,
nieprawidłowości.
Oświadczam, ze zrozumiałam(em), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu sylwetki ciała,
a nie uzyskanie jej idealnego wyglądu, w związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal
będzie niedoskonały oraz, iż nie będzie spełniał moich oczekiwań (patrz punkt 2 podpunkt g). Zdaję sobie sprawę,
że chirurgia plastyczna jest dziedziną medyczną, co sprawia, iż nawet wysoko wykwalifikowany chirurg
z wieloletnią praktyką, nie jest w stanie z góry zagwarantować osiągnięcia pożądanego przeze mnie wyniku
operacji. Zostałam(em) poinformowana(y), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej,
niż po upływie 3-6 miesięcy od zabiegu.
Przyjmuję do wiadomości, że w wyniku operacji dojdzie do powstania trwałych blizn, których przebieg ustalono
ze mną przed operacja i naniesiono na schematy na końcu niniejszego formularza. Zostałam(em)
poinformowana(y) o przebiegu gojenia blizn i zmianach ich wyglądu, jakie następują z upływem czasu. Zdaję sobie
również sprawę, iż niekiedy wbrew najlepszym chęciom, wiedzy oraz biegłości operatora powstałe blizny mogą
pozostać widoczne do końca życia.
Przyjmuję do wiadomości, że operator ma prawo do przełożenia lub odwołania operacji.
Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym przez operatora sposobem
leczenia.
Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed i pooperacyjnych. Oświadczam, iż zostałam(em)
poinformowana(y), że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji
(w szczególności dotyczy to konieczności noszenia ubranka uciskowego oraz masaży skóry).
Lokalizacja cięć:
....................................................................................................
Strona 23 z 58
…………………...
Data
1.6 Świadoma, poinformowana zgoda na operację korekcji powłok brzusznych
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji korekcji powłok brzusznych………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
przez doktora …………………………………………………………………….w znieczuleniu .………………………………………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.
Operacja korekcji powłok brzusznych zwykle nie przestawia ryzyka przekraczającego przeciętne.
Ryzyko problemów, komplikacji, powikłań, niekorzystnych następstw, a nawet niepowodzenia operacji
lub konieczności poprawek istnieje zawsze i nie jest wykluczone. Musi być ono brane pod uwagę w dobrowolnym
poddaniu się operacji ze wskazań innych niż poprawa stanu zdrowia, takiej jak korekcja powłok brzusznych
ze wskazań estetycznych.
Jestem poinformowana(y) o rodzaju operacji i wiążącym się z nią ryzykiem.
Jestem poinformowana(y), że :
a. podczas operacji zostanie nacięta skóra w okolicy podbrzusza i razem z tkanką tłuszczową oddzielona
od mięśni. Pępek zostanie uwolniony od skóry. Jeśli zajdzie taka potrzeba, zostaną zszyte mięśnie proste
brzucha. Skóra zostanie naciągnięta ku dołowi, a jej nadmiar wycięty. Pępek zostanie wyłoniony przez skórę
przemieszczoną z okolicy nadbrzusza. Przed zszyciem rany pod skórą zostaną umieszczone dreny.
b. dreny zostaną usunięte 2 - 5 dni po operacji, a szwy 10 - 14 dni po operacji.
c. ból pooperacyjny będzie się utrzymywał się przez kilka dni.
d. przez pewien czas (zazwyczaj 1 – 3 tygodni) będę miał(a) trudności w wyprostowaniu się.
e. przez 6 tygodni będę nosić pas elastyczny na brzuchu (jeśli tak zaleci chirurg).
f. przez 2 miesiące należy unikać dźwigania.
g. przez co najmniej 6 miesięcy nie wolno eksponować skóry brzucha oraz blizny pooperacyjnej na działanie
promieniowania UV (światło słoneczne, solarium).
h. obrzęk skóry brzucha może utrzymywać się 3 - 6 miesięcy, a blizna pooperacyjna będzie zmieniała
swój wygląd 12 - 18 miesięcy.
i. na końcach blizny w okolicy podbrzusza mogą pozostać naddatki skóry, wymagające chirurgicznej korekcji
w 12 miesięcy po operacji.
j. może wystąpić niedoczulica skóry brzucha, zwłaszcza podbrzusza.
k. pępek może mieć inny wygląd i kształt niż przed operacją.
Jestem świadom(a) ryzyka wystąpienia powikłań:
 Powikłania ogólne:
a. zatorowość płucna (krańcowo rzadko),
b. zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych (rzadko),
c. krwotok, wstrząs krwotoczny (wymaga ponownej interwencji chirurgicznej lub ewentualnego przetoczenia
krwi),
d. krwiaki pod skórą,
e. stany zapalne i zakażenie,
f. opóźnione gojenie się rany,
g. blizny przerostowe lub szerokie,
h. bliznowiec,
i. depresja pooperacyjna;
 Powikłania specyficzne dla operacji korekcji powłok brzusznych:
a. ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, wywołany pochyloną pozycją ciała,
b. miejscowa martwica skóry (12 razy częściej u palaczy) z ubytkami-wymaga drugiej operacji,
Strona 24 z 58
c.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
gromadzenie płynu surowiczego w przestrzeni pomiędzy skórą, a mięśniami - wymaga odciągania,
a czasem kolejnej operacji,
d. trwałe lub przejściowe przebarwienia lub odbarwienia skóry w okolicy operowanej,
e. nierówności i zagłębienia powierzchni, asymetria fałdu skórnego powyżej pępka(grubszy),
f. asymetria pępka, uczucie sztywności i ściągania w tej okolicy,
g. zgrubienia w tkance podskórnej (najczęściej przemijające),
h. nieestetyczne blizny wokół pępka i w podbrzuszu.
Wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych
do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub naprawienia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości.
Oświadczam, że zrozumiałam/em, iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu sylwetki ciała,
a nie uzyskanie idealnego wyglądu. W związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal będzie
niedoskonały oraz, że nie będzie spełniał moich oczekiwań. Jestem poinformowana/y, że ostateczny efekt operacji
możliwy jest do oceny nie wcześniej, niż po upływie 12 miesięcy.
Mam świadomość, że po operacji pozostaną trwałe blizny okolicy podbrzusza (nad spojeniem łonowym
i w kierunku bioder) oraz wokół pępka. Jestem poinformowana(y) o przebiegu gojenia ran oraz o zmianie wyglądu
blizn z upływem czasu. Zdaję sobie sprawę, że niekiedy wbrew wiedzy, umiejętnościom i najlepszym chęciom
chirurga, blizny mogą pozostać widoczne do końca życia.
Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym sposobem leczenia.
Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przez i pooperacyjnych. Mam świadomość,
Wyrażam/nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed- i pooperacyjnych mojego przypadku
mojej osoby.
Oświadczam, że moja zgoda na proponowany zabieg operacyjny jest świadoma i dobrowolna.
Lokalizacja cięć:
....................................................................................................
Strona 25 z 58
…………………...
Data
1.7 Świadoma, poinformowana zgoda na operację podniesienia piersi
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji podniesienia piersi……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
przez doktora ……………………………………………………………………. w znieczuleniu .………………………………………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.
Operacja podniesienia piersi zwykle nie przestawia ryzyka przekraczającego przeciętne.
poddaniu się operacji ze wskazań innych niż poprawa stanu zdrowia, takiej jak podnoszenie piersi ze wskazań
estetycznych.
Jestem poinformowana o rodzaju operacji i wiążącym się z nią ryzykiem.
Jestem poinformowana, że:
a. operacja polega na wycięciu nadmiaru skóry piersi wokół otoczki sutkowej i w dolnej części piersi
oraz wymodelowaniu gruczołu piersiowego. Jednocześnie zmniejsza się średnica otoczki sutkowej;
b. rany zostaną zszyte warstwowo (oddzielnie tkanka podskórna i skóra);
c. po przykryciu ran jałowymi opatrunkami, na piersi zostanie założony biustonosz modelujący;
d. szwy zostaną usunięte 10 - 14 dni po operacji;
e. ból pooperacyjny (zazwyczaj niewielki) będzie się utrzymywał się przez 2 - 3 dni;
f. przez 6 tygodni będę nosić biustonosz modelujący;
g. przez co najmniej 6 miesięcy nie wolno eksponować skóry piersi oraz blizn pooperacyjnych na działanie
promieniowania UV (światło słoneczne, solarium);
h. obrzęk piersi może utrzymywać się 3 - 6 miesięcy, a blizna pooperacyjna będzie zmieniała swój wygląd
12 - 18 miesięcy;
i. na końcach pionowych blizn w okolicach bruzd podpiersiowych mogą pozostać naddatki skóry, wymagające
chirurgicznej korekcji w 12 miesięcy po operacji;
j. może wystąpić niedoczulica skóry piersi oraz przejściowo nadmierna lub obniżona wrażliwość brodawek
sutkowych.
Jestem świadoma ryzyka wystąpienia powikłań:
 Powikłania ogólne:
a. krwotok, wstrząs krwotoczny (wymaga ponownej interwencji chirurgicznej i czasem przetoczenia krwi);
b. krwiaki pod skórą;
c. zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (rzadko) mogąca prowadzić do zatorowości płucnej, wymagającej
specjalistycznego leczenia;
d. stany zapalne i zakażenie wymagające antybiotykoterapii i specjalistycznego leczenia;
e. opóźnione gojenie się rany;
f. blizny przerostowe lub szerokie;
g. bliznowiec;
h. depresja pooperacyjna.
 Powikłania specyficzne dla operacji podniesienia piersi:
a. miejscowa martwica skóry, w tym martwica otoczki i brodawki sutkowej (12 razy częściej u palaczy)
z ubytkami - wymaga kolejnej operacji;
b. trwałe lub przejściowe przebarwienia lub odbarwienia skóry w okolicy operowanej;
Strona 26 z 58
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
c. zgrubienia w tkance podskórnej (najczęściej przemijające);
d. osłabienie czucia na skórze piersi i brodawkach sutkowych.
Wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych
Oświadczam, że zrozumiałam, iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu piersi, a nie uzyskanie
ich idealnego kształtu. W związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal będzie niedoskonały
oraz, że nie będzie spełniał moich oczekiwań. Jestem poinformowana, że ostateczny efekt operacji możliwy jest
do oceny nie wcześniej niż po upływie 12 miesięcy.
Mam świadomość, że po operacji pozostaną trwałe blizny wokół otoczek sutkowych oraz pionowe w kierunku
bruzd podpiersiowych. Jestem poinformowana o przebiegu gojenia ran oraz o zmianie wyglądu blizn z upływem
czasu. Zdaję sobie sprawę, że wbrew wiedzy, umiejętnościom i najlepszym chęciom chirurga, blizny pozostaną
widoczne do końca życia.
Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym sposobem leczenia.
Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przez i pooperacyjnych. Mam świadomość,
Wyrażam/nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed- i pooperacyjnych mojego przypadku
osoby.
Lokalizacja cięć:
....................................................................................................
Strona 27 z 58
…………………...
Data
1.8 Świadoma, poinformowana zgoda na operację powiek górnych
lub powiek dolnych
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji plastyki powiek dolnych/górnych……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
przez doktora ……………………………………………………………………. w znieczuleniu .………………………………………………………………..
1.
2.
poinformowany(na) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych
a. krwawienie pooperacyjne zdarza się bardzo rzadko, ale może pojawić się w pierwszych dwóch dniach
po zabiegu i czasami wymaga interwencji chirurgicznej, dlatego w takim przypadku należy się skontaktować
z kliniką lub chirurgiem operującym;
b. krwiak w obrębie oczodołu to wyjątkowo rzadkie powikłanie objawiające się bardzo dużym obrzękiem
powieki, jej zasinieniem i bólem – wymaga pilnej reoperacji ponieważ może doprowadzić do utraty wzroku,
konieczny natychmiastowy kontakt z chirurgiem lub kliniką;
c. niedomykalność szpary powiekowej jest najczęściej skutkiem obrzęku i usztywnienie powiek poprzez
obecność blizn, które z czasem miękną. Jest to więc stan przemijający w większości przypadków
w ciągu kliku tygodni. Wyjątkowo rzadko zmusza do kolejnej operacji;
d. w przypadku operacji powiek dolnych możliwym powikłaniem jest wywijanie się powiek
i łzawienie. W większości przypadków jest to stan przejściowy związany z procesem gojenia i wywołany
obrzękiem powiek i ich usztywnieniem. W sytuacji utrwalenia się wywijania konieczny jest kolejny zabieg
operacyjny, czasem z użyciem przeszczepu skóry;
e. zapalenie spojówek jest konsekwencją podrażnienia gałki ocznej w trakcie operacji lub w okresie
pooperacyjnym i czasami wymaga leczenia okulistycznego. Dość często występuje tzw. blade zapalenie
spojówek, objawiające się ich obrzękiem i zwykle nie wymagające szczególnego leczenia poza
systematycznymi masażami;
f. łzawienie może utrzymywać się nawet kilka tygodni, zwłaszcza na wietrze i wymaga noszenia okularów;
g. obrzęk powiek jest naturalną konsekwencją operacji i trwa w zależności od indywidualnych skłonności
od kilku dni do kilkunastu tygodni (zwłaszcza powieki dolne) i wymaga systematycznych masaży oraz noszenia
okularów;
h. zasinienia najczęściej ustępują w ciągu 2 tygodni i nie wymagają szczególnego postępowania, ich nasilenie
zależy od indywidualnych skłonności;
i. nieostre lub podwójne widzenie jest przemijające i ustępuje zwykle po kilku dniach;
j. blizny pooperacyjne pozostają zawsze i do końca życia, choć po operacji powiek zwykle są one niewidoczne
po okresie ich dojrzewania, co może trwać nawet pół roku. Do tej pory z powodu ich zaczerwienia może być
konieczne stosowanie maskującego makijażu;
k. okresowo może występować niedoczulica lub rzadziej przeczulica okolicy oczodołowej;
l. trwałe lub zwykle przejściowe przebarwienia lub odbarwienia skóry w okolicy operowanej;
m. asymetria szpary powiekowej lub usytuowania brwi jest najczęściej związana z obecną przed operacją
asymetrią twarzy i zwykle zabieg nie ma wpływu na te wady;
n. niezadowolenie z kosmetycznego efektu operacji – medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości,
Strona 28 z 58
rezultatu operacji. W szczególności dotyczy to ilości pozostawionych zmarszczek, napięcia skóry
czy wyrównania istniejących przed operacji asymetrii;
o. depresja pooperacyjna zwykle związana jest z przejściowym złym wyglądem gojących się ran i obrzękniętych
powiek;
nieprawidłowości.
brane pod uwagę szczególnie przy dobrowolnym poddaniu się operacji ze wskazań innych niż zdrowotne, jaką jest
plastyka powiek.
5. Oświadczam, że zrozumiałem(am), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu powiek,
a nie uzyskanie ich idealnego kształtu. W związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal
będzie niedoskonały oraz że nie będzie spełniał moich oczekiwań.
6. Jestem poinformowany(a), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie
6 miesięcy.
7. Mam świadomość, że po operacji pozostaną trwałe blizny na powiekach. Jestem poinformowany(a) o przebiegu
gojenia ran oraz o zmianie wyglądu blizn z upływem czasu.
10. Wyrażam / nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed- i pooperacyjnych mojego przypadku
osoby.
....................................................................................................
Strona 29 z 58
…………………...
Data
1.9 Świadoma, poinformowana zgoda na operację wszczepienia implantów łydek
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji wszczepienia implantów łydek:
Producent:
Typ:
Wielkość:
przez doktora …………………………………………………………. w znieczuleniu ……………………………………………………………………
1.
2.
Oświadczam, że podczas konsultacji zostałam(em) w wyczerpujący i nie budzący moich wątpliwości sposób
poinformowana o rodzaju operacji oraz o wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych
a. infekcja – wszystkie operacje chirurgiczne, a zwłaszcza zabiegi z użyciem ciał obcych (np. protez łydek),
obarczone są możliwością rozwoju zakażenia drobnoustrojami chorobotwórczymi. W takich sytuacjach może
być konieczna antybiotykoterapia, a czasem specjalistyczne postępowanie do usunięcia protez włącznie.
Infekcje takie mogą mieć miejsce nawet kilka miesięcy lub lat po zabiegu. Są to wyjątkowo rzadkie przypadki,
choć możliwe;
b. krwiak – mimo prawidłowych wyników badań układu krzepnięcia możliwe jest wystąpienie nadmiernego
krwawienia w trakcie lub po operacji, prowadzącego do powstania krwiaka wokół implantu(-ów).
Prawdopodobieństwo takiego zdarzenia waha się w granicach 0,5 - 3 %. Duży krwiak wymaga doraźnej
ewakuacji, co nie ma znaczącego wpływu na ostateczny wynik kosmetyczny, choć wiąże się z koniecznością
przeprowadzenia kolejnego zabiegu operacyjnego oraz wyjątkowo przetoczenia krwi;
c. obkurczanie się torebki łącznotkankowej wokół protez – każde ciało obce jest izolowane przez organizm
od reszty ciała poprzez powstanie łącznotkankowej torebki, która w większości przypadków pozostaje
niezauważalna. W szczególnych przypadkach torebka ta może, z nieznanych przyczyn, obkurczać
się, co prowadzi do zmiany kształtu łydki, jej stwardnienia i zniekształcenia, przemieszczenia się implantu,
rotacji lub jego nienaturalnego uwypuklenia oraz ewentualnie dolegliwości bólowych w tej okolicy. Sytuacja
ta może wymagać ponownej operacji;
d. martwica - jest to tworzenie się obumarłych tkanek wokół implantu. Może to utrudnić gojenie się rany
i spowodować konieczność chirurgicznej korekcji lub usunięcia implantu. Konsekwencją martwicy mogą być
trwałe zbliznowacenia i zniekształcenia łydek;
e. w wyjątkowych przypadkach może dojść do osłabienia mięśni otaczających implant;
f. pęknięcie, przeciekanie – w wyniku zmęczenia mechanicznego materiału z jakiego wykonana jest powłoczka
protezy (również pod wpływem silnych tępych urazów, np. urazy komunikacyjne, urazy podczas uprawiania
sportu) w różnym czasie od momentu implantacji możliwe jest pęknięcie lub przeciekanie zawartości protezy.
W związku z powyższym nie można traktować protez jako implantu na całe życie i należy się liczyć
z koniecznością ich wymiany na nowe po upływie 10 - 20 lat;
g. powikłania zakrzepowo-zatorowe - w niezwykle rzadkich przypadkach, po operacji wszczepienia implantów
łydek, może dojść do zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub/i zatorowości płucnej. W zależności
to rośnie wraz z wiekiem, nasila je również stosowanie leków zwiększających krzepliwość krwi (np. sterydy,
wit. K), w związku z czym należy je odstawić co najmniej dwa tygodnie przed operacją;
h. niezadowolenie z efektu kosmetycznego operacji – medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości,
dobrych chęci i doświadczenia operatora nie jest możliwe zagwarantowanie osiągnięcia ściśle zaplanowanego
Strona 30 z 58
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
rezultatu operacji. Niemożliwe jest dokładne ustalenie wielkości łydek po umieszczeniu protez, wszelkie
założenia mają zatem charakter wyłącznie orientacyjny;
i. widoczne pofałdowania powłoki protez – w rzadkich przypadkach może dojść do uwidocznienia pofałdowań
na powierzchni protez związanego z niewystarczającą ilością (grubością) pokrywających protezę tkanek
(cienka skóra i tkanka podskórna);
Omówiono również ze mną inne możliwe, a nie wymienione powyżej komplikacje.
Lekarz poinformował mnie również o:
a. pooperacyjnych dolegliwościach bólowych, i że ich natężenie zależy od indywidualnych predyspozycji
pacjentki oraz że standardem jest przyjmowanie leków przeciwbólowych;
b. możliwości wystąpienia podwyższonej temperatury ciała do 38°C przez kilka dni po operacji, w przypadku
wystąpienia wyższej zgłoszę się natychmiast do lekarza;
c. obrzęku łydek i okolicznej skóry trwającym czasem kilka tygodni;
d. zasinieniu operowanej okolicy, które mija zwykle w przeciągu 14 dni;
e. stwardnieniu łydek trwającym od 3 do 6 miesięcy;
f. konieczności ograniczenia chodzenia: prawie całkowitego przez 2 dni po operacji i znacznego przez pierwsze
dwa tygodnie (chodzenie o kulach) oraz jak najczęstszej i jak najdłuższej elewacji operowanych kończyn.
g. konieczności noszenia pończoch uciskowych.
Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych
do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości.
Oświadczam, ze zrozumiałam(em), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu łydek, a nie uzyskanie ich idealnego
wyglądu, w związku z czym istnieje możliwość, że wygląd łydek po operacji nadal będzie niedoskonały oraz, iż nie będzie
spełniał moich oczekiwań (patrz punkt 2 podpunkt g). Zdaję sobie sprawę, że chirurgia plastyczna nie jest nauką ścisłą,
co sprawia, iż nawet wysoko wykwalifikowany chirurg z wieloletnią praktyką, nie jest w stanie z góry zagwarantować
osiągnięcia pożądanego przeze mnie wyniku operacji. Zostałam(em) poinformowana(y), że ostateczny efekt operacji możliwy
jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 3 - 6 miesięcy od zabiegu.
Przyjmuję do wiadomości, że w wyniku operacji dojdzie do powstania trwałych blizn, których przebieg ustalono ze mną przed
operacją i naniesiono na schematy na końcu niniejszego formularza. Zostałam(em) poinformowana(y) o przebiegu gojenia
blizn i zmianach ich wyglądu, jakie następują z upływem czasu. Zdaję sobie również sprawę, iż niekiedy wbrew najlepszym
chęciom, wiedzy oraz biegłości operatora, powstałe blizny mogą pozostać widoczne do końca życia.
Oświadczam, ze zostałam(em) poinformowana(y), iż wszczepienie implantów łydek wiąże się z ryzykiem niepożądanych reakcji
ze strony organizmu, które mogą doprowadzić w rezultacie do ich usunięcia. Przyjmuję do wiadomości, że zarówno przebieg
wgajania ciała obcego jak i zwiększone ryzyko infekcji, które to obydwa czynniki mogą doprowadzić do usunięcia
implantu(ów), są w dużej mierze niezależne od umiejętności chirurga, w związku z czym to ja ponoszę wyłączne ryzyko
finansowe związane z dodatkowymi niezamierzonymi od początku operacjami.
Przyjmuję do wiadomości, ze operator ma prawo do przełożenia lub odwołania operacji.
Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak również z zaproponowanym przez operatora sposobem leczenia.
Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed- i pooperacyjnych. Oświadczam, że zostałam(em) poinformowana(y),
osoby.
Lokalizacja cięć:
....................................................................................................
Strona 31 z 58
…………………............
Data
1.10 Świadoma, poinformowana zgoda na operację wszczepienia implantów piersi
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji wszczepienia implantów piersi:
Producent:
Typ:
Wielkość:
przez doktora …………………………………………………………………….. w znieczuleniu .…………………………………………………...…………………………….
1.
2.
Oświadczam, że podczas konsultacji zostałam w wyczerpujący i nie budzący moich wątpliwości sposób
poinformowana o rodzaju operacji oraz o wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych
a. infekcja – wszystkie operacje chirurgiczne, a zwłaszcza zabiegi z użyciem ciał obcych (np. protez piersiowych),
obarczone są możliwością rozwoju zakażenia drobnoustrojami chorobotwórczymi. W takich sytuacjach może
być konieczna antybiotykoterapia, a czasem specjalistyczne postępowanie do usunięcia protez włącznie.
Infekcje takie mogą mieć miejsce nawet kilka miesięcy lub lat po zabiegu. Są to wyjątkowo rzadkie przypadki
choć możliwe. Zapalenie gruczołu piersiowego może się zdarzyć równie często u pacjentek z implantami,
jak u tych bez implantów. Jednak u tych pierwszych może doprowadzić do usunięcia protezy lub protez;
b. krwiak – mimo prawidłowych wyników badań układu krzepnięcia możliwe jest wystąpienie nadmiernego
krwawienia w trakcie lub po operacji, prowadzącego do powstania krwiaka wokół implantu(-ów).
Prawdopodobieństwo takiego zdarzenia waha się w granicach 0,5 - 3%. Duży krwiak wymaga doraźnej
ewakuacji, co nie ma znaczącego wpływu na ostateczny wynik kosmetyczny, choć wiąże się z koniecznością
przeprowadzenia kolejnego zabiegu operacyjnego oraz wyjątkowo przetoczenia krwi;
c. obkurczanie się torebki łącznotkankowej wokół protez – każde ciało obce jest izolowane przez organizm
od reszty ciała poprzez powstanie łącznotkankowej torebki, która w większości przypadków pozostaje
niezauważalna. W szczególnych przypadkach (kilka, kilkanaście procent operowanych pacjentek) torebka
ta może, z nieznanych przyczyn, obkurczać się, co prowadzi do zmiany kształtu piersi, ich stwardnienia
i zniekształcenia, przemieszczenia się implantu, rotacji lub jego nienaturalnego uwypuklenia oraz ewentualnie
dolegliwości bólowych w tej okolicy. Sytuacja ta może wymagać ponownej operacji;
d. zaburzenia czucia brodawek, otoczki i skóry piersi (przeczulica, niedoczulica) – jakkolwiek ryzyko tego typu
powikłań dochodzi do 15% to jednak w ogromnej większości przypadków są one przejściowe i ustępują
w ciągu 8 - 12 tygodni. Trwałe zaburzenia czucia choć rzadko to jednak się zdarzają;
e. pęknięcia, przeciekania – w wyniku zmęczenia mechanicznego materiału z jakiego wykonana jest powłoczka
protezy (również pod wpływem silnych tępych urazów piersi, np. urazy komunikacyjne) w różnym czasie
od momentu implantacji możliwe jest pęknięcie lub przeciekanie zawartości protezy. Skumulowane ryzyko
pęknięcia protezy wynosi 2% rocznie. W związku z powyższym nie można traktować protez jako implantu
na całe życie i należy się liczyć z koniecznością ich wymiany na nowe po upływie 10 - 20 lat. Mimo powyższych
zastrzeżeń, jak wynika z najnowszych wyników zakrojonych na szeroką skalę badań, obecność protez
nie zwiększa w żaden sposób ryzyka zachorowania na nowotwory piersi ani choroby autoimmunologiczne,
nie jest ona również przeciwwskazaniem do karmienia piersią;
f. interferencja z wynikami standardowych badań przesiewowych w kierunku nowotworów piersi – w rzadkich
przypadkach obecność protez może utrudniać wykrycie wczesnych form raka piersi w badaniu USG
i mammograficznym. Przeprowadzając rutynowe badania kontrolne piersi należy zawsze informować lekarza
o obecności protez;
tłuszczowej, może dojść do zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub/i zatorowości płucnej. W zależności
Strona 32 z 58
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
to rośnie wraz z wiekiem, nasila je również stosowanie leków zwiększających krzepliwość krwi (np. sterydy,
wit. K), w związku z czym należy je odstawić co najmniej dwa tygodnie przed operacją.
h. niezadowolenie z efektu kosmetycznego operacji – medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości,
dobrych chęci i doświadczenia operatora nie jest możliwe zagwarantowanie osiągnięcia ściśle zaplanowanego
rezultatu operacji. W szczególności dotyczy to kształtu piersi i położenia brodawek (tylko niewielkiego stopnia
obwisłość piersi możliwa jest do skorygowania przy pomocy protez). Asymetria wielkości i położenia
brodawek nie jest możliwa do skorygowania w ten sposób. Niemożliwe jest dokładne ustalenie wielkości
piersi po umieszczeniu protez, wszelkie założenia mają zatem charakter wyłącznie orientacyjny;
i. widoczne pofałdowania powłoki protez – w rzadkich przypadkach może dojść do uwidocznienia pofałdowań
na powierzchni protez związanego z niewystarczającą ilością (grubością) pokrywających protezę tkanek
(cienki gruczoł, założenie protez po usunięciu torebki łącznotkankowej, itp.);
j. zwapnienia tkanek otaczających protezę – może prowadzić do dolegliwości bólowych oraz do zakłóceń badań
USG i RTG piersi. Powikłania tego typu należą do niezwykłej rzadkości;
k. możliwość rotacji protezy, co w przypadku implantów anatomicznych może zmusić do kolejnej operacji,
a w skrajnej sytuacji do wymiany na okrągłe;
Omówiono również ze mną inne możliwe, a nie wymienione powyżej komplikacje.
Lekarz poinformował mnie również o:
a. pooperacyjnych dolegliwościach bólowych i że ich natężenie zależy od indywidualnych predyspozycji
pacjentki oraz że standardem jest przyjmowanie leków przeciwbólowych;
b. możliwości wystąpienia podwyższonej temperatury ciała do 38°C przez kilka dni po operacji, w przypadku
wystąpienia wyższej zgłoszę się natychmiast do lekarza;
c. obrzęku piersi i okolicznej skóry trwającym czasem kilka tygodni;
d. zasinieniu operowanej okolicy, które mija zwykle w przeciągu 14 dni;
e. stwardnieniu piersi trwającym od 3 do 6 miesięcy;
f. konieczności noszenia specjalnego stanika przez 4 tygodnie (licząc od dnia zabiegu);
g. konieczności powstrzymania się od wysiłku fizycznego w tym czasie;
Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych
do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości.
Oświadczam, ze zrozumiałam, iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu piersi, a nie uzyskanie ich idealnego
wyglądu, w związku z czym istnieje możliwość, że wygląd piersi po operacji nadal będzie niedoskonały oraz, iż nie będzie
spełniał moich oczekiwań (patrz punkt 2 podpunkt g). Zdaję sobie sprawę, ze chirurgia plastyczna nie jest nauką ścisłą,
co sprawia, iż nawet wysoko wykwalifikowany chirurg z wieloletnią praktyką, nie jest w stanie z góry zagwarantować
osiągnięcia pożądanego przeze mnie wyniku operacji. Zostałam poinformowana, że ostateczny efekt operacji możliwy jest
do oceny nie wcześniej niż po upływie 3 - 6 miesięcy od zabiegu.
Przyjmuję do wiadomości, że w wyniku operacji dojdzie do powstania trwałych blizn, których przebieg ustalono ze mną przed
operacją i naniesiono na schematy na końcu niniejszego formularza. Zostałam poinformowana o przebiegu gojenia blizn
i zmianach ich wyglądu, jakie następują z upływem czasu. Zdaję sobie również sprawę, iż niekiedy wbrew najlepszym chęciom,
wiedzy oraz biegłości operatora, powstałe blizny mogą pozostać widoczne do końca życia.
Oświadczam, ze zostałam poinformowana, iż wszczepienie implantów piersiowych wiąże się z ryzykiem niepożądanych reakcji
ze strony organizmu, które mogą doprowadzić w rezultacie do ich usunięcia. Przyjmuję do wiadomości, że zarówno przebieg
wgajania ciała obcego jak i zwiększone ryzyko infekcji, które to obydwa czynniki mogą doprowadzić do usunięcia
implantu(ów), są w dużej mierze niezależne od umiejętności chirurga, w związku z czym to ja ponoszę wyłączne ryzyko
finansowe związane z dodatkowymi niezamierzonymi od początku operacjami.
Przyjmuję do wiadomości, ze operator ma prawo do przełożenia lub odwołania operacji.
Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak również z zaproponowanym przez operatora sposobem leczenia.
Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed- i pooperacyjnych. Oświadczam, że zostałam poinformowana,
osoby.
Strona 33 z 58
....................................................................................................
Strona 34 z 58
…………………............
Data
1.11 Świadoma, poinformowana zgoda na operację przeszczepu autologicznej tkanki
tłuszczowej
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji przeszczepu autologicznej tkanki tłuszczowej
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
przez doktora …………………………………………………… w znieczuleniu .…………………………………………………………………………………
1.
2.
Oświadczam, ze podczas konsultacji zostałam(em) w wyczerpujący i niebudzący moich wątpliwości sposób
poinformowana(y) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych,
W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia następujących następstw i powikłań:
a. zasinienia - mniej lub bardziej rozległe zasinienia występują u każdej operowanej osoby i nie mają żadnego
wpływu na końcowy efekt kosmetyczny. Mogą pojawić się zarówno w miejscu pobrania tłuszczu
jak i w okolicy przeszczepu. Ich rozległość oraz czas, w jakim zanikają są indywidualnie
zmienne - od minimalnych zasinień niewidocznych po upływie tygodnia do rozległych trwających przeszło
dwa razy dłużej. Należy podkreślić, że przewlekłe przyjmowanie preparatów żelaza może spowodować
powstanie trwałych przebarwień po zasinieniach. Z tego względu należy zaprzestać ich stosowania
co najmniej na 14 dni przed zabiegiem.
b. obrzęk - również obrzęk operowanych okolic jest zjawiskiem normalnym po tego typu operacji i pozostaje bez
wpływu na końcowy rezultat. Jest on zazwyczaj najbardziej nasilony w 2-5 dobie po operacji i zaczyna
ustępować w 2-3 tygodniu po operacji. W niektórych przypadkach może się on utrzymywać nawet
do 3- 6 miesięcy po zabiegu.
c. asymetria - mimo najstaranniejszego podejścia operatora możliwe jest powstanie po operacji asymetrii
w miejscu pobrania. Najczęściej jest ona wynikiem uwidocznienia istniejącej już przed operacja asymetrii
związanej z nierównym rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej, nieprawidłową postawą ciała bądź z wrodzoną
asymetrią układu kostnego lub mięśniowego.
d. nierówności na skórze - należy sobie uzmysłowić, że podczas zabiegu liposukcji/ pobrania tkanki tłuszczowej
operator wykonuje około 5-30 tysięcy ruchów sondą do odsysania, w związku z czym, mimo najlepszych
umiejętności, możliwe jest powstanie drobnych nierówności. Ryzyko ich powstania wynosi poniżej
1% i najczęściej dotyczy tych osób z wiotką i mało elastyczną skórą, u których odessano dużą ilość tkanki
tłuszczowej. W znacznym stopniu ryzyko to zwiększają wahania wagi po operacji (tycie lub chudnięcie) oraz
wiek.
e. utraty napięcia skóry - niekiedy u osób ze złą elastycznością skóry, zwykle starszych, nie obkurcza
się ona po operacji w zadawalającym stopniu. Sytuacja taka może wymagać usunięcia nadmiaru skóry
w późniejszym etapie.
f. zniekształcenia zarysu sylwetki - w niektórych przypadkach, w związku ze złą zdolnością skóry
do równomiernego obkurczania, lub odessaniem zbyt dużej ilości tkanki tłuszczowej dochodzi do powstania
widocznych ubytków konturu. Ryzyko zaistnienia tego typu powikłania waha się w granicach 1% i podobnie
jak w przypadku nierówności zwiększa się ono na skutek wahań wagi, zwłaszcza tycia.
tłuszczowej i jej przeszczepu, może dojść do zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub/i zatorowości płucnej.
W zależności od zaawansowania procesu chorobowego i szybkości w podjęciu leczenia, konsekwencje
tego mogą wahać się od przejściowego dyskomfortu do zgonu włącznie. Ryzyko poważnych konsekwencji
związanych z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi ocenia się na kilka przypadków na 100 tysięcy operacji.
Ryzyko to rośnie wraz z wiekiem oraz ilością odessanej tkanki tłuszczowej. Nasila je również stosowanie leków
Strona 35 z 58
zwiększających krzepliwość krwi (np. sterydy, wit. K), w związku z czym należy je odstawić co najmniej
dwa tygodnie przed operacją.
h. krwiak - mimo prawidłowych wyników badań układu krzepnięcia, możliwe jest wystąpienie nadmiernego
krwawienia w trakcie lub po operacji, prowadzącego do powstania krwiaka. Sytuacja taka jest niezwykle
rzadka, i poza przedłużającym się zasinieniem, zwykle nie powoduje żadnych innych odległych konsekwencji,
jakkolwiek może to spowodować ograniczenie zakresu operacji (odessanie mniejszej ilości tłuszczu
lub zaniechanie odsysania tłuszczu z niektórych zaplanowanych wcześniej okolic) lub ewentualną konieczność
przetoczenia krwi. Jeśli dojdzie do powstania krwiaka w miejscu biorczym przeszczepu tkanki tłuszczowej
może dojść do wchłonięcia się większej ilości tkanki tłuszczowej i niesatysfakcjonującego efektu zabiegu.
i. gromadzenia się płynu surowiczego - w wyjątkowo rzadkich przypadkach, u osób, u których odessano znaczne
ilości tkanki tłuszczowej (dotyczy to zwłaszcza liposukcji ultradźwiękowej) może dojść do lokalnego
nagromadzenia płynu tkankowego pod skórą. Mimo, że sytuacja taka może wymagać wielokrotnych punkcji
to pozostaje bez wpływu na końcowy efekt kosmetyczny.
j. infekcja - wszystkie operacje chirurgiczne obarczone są możliwością rozwoju zakażenia drobnoustrojami
chorobotwórczymi. Szacuje się, że w przypadku liposukcji ryzyko poważnej infekcji wynosi poniżej
4 przypadków na milion pacjentów.
k. niezadowolenie z efektu kosmetycznego operacji - medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości,
rezultatu operacji. W szczególności dotyczy to: zmniejszenia obwodu (talii, bioder, łydek itp.) o określoną ilość
centymetrów, wyrównania istniejących przed operacją asymetrii (w rzadkich przypadkach kiedy zależy
ona nie od tkanki tłuszczowej, a np. od mięśni lub skrzywienia kręgosłupa może ona być nawet bardziej
widoczna), poprawy napięcia skóry itd.
nieprawidłowości.
4. Oświadczam, ze zrozumiałam(em), iż początkowo w okolicy przeszczepu tłuszczu wystąpi efekt hiperkorekcji,
co może spowodować asymetrię. Rozumiem również, że przeszczepiona tkanka tłuszczowa ulega wchłonięciu
w 30-70% objętości w pierwszych 3 miesiącach i czasami wymagane jest kilkukrotne powtórzenie zabiegu.
5. Oświadczam, ze zrozumiałam(em), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu sylwetki ciała,
a nie uzyskanie jej idealnego wyglądu, w związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal
będzie niedoskonały oraz, iż nie będzie spełniał moich oczekiwań (patrz punkt 2 podpunkt g). Zdaję sobie sprawę,
że chirurgia plastyczna jest dziedziną medyczną, co sprawia, iż nawet wysoko wykwalifikowany chirurg
z wieloletnią praktyką, nie jest w stanie z góry zagwarantować osiągnięcia pożądanego przeze mnie wyniku
operacji. Zostałam(em) poinformowana(y), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej,
niż po upływie 3-6 miesięcy od wymaganej serii zabiegów.
6. Przyjmuję do wiadomości, że w wyniku operacji dojdzie do powstania trwałych blizn, których przebieg ustalono
ze mną przed operacja i naniesiono na schematy na końcu niniejszego formularza. Zostałam(em)
poinformowana(y) o przebiegu gojenia blizn i zmianach ich wyglądu, jakie następują z upływem czasu. Zdaję sobie
również sprawę, iż niekiedy wbrew najlepszym chęciom, wiedzy oraz biegłości operatora powstałe blizny mogą
pozostać widoczne do końca życia.
7. Przyjmuję do wiadomości, że operator ma prawo do przełożenia lub odwołania operacji.
8. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym przez operatora sposobem
leczenia.
9. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed i pooperacyjnych. Oświadczam, iż zostałam(em)
poinformowana(y), że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji
(w szczególności dotyczy to konieczności noszenia ubranka uciskowego oraz masaży skóry).
....................................................................................................
Strona 36 z 58
…………………...
Data
1.12 Świadoma, poinformowana zgoda na operację transplantacji włosów
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu przeszczepu włosów, metodą 'strip' w celu wypełnienia ubytków części
centralnej głowy oraz części czołowej, który zostanie przeprowadzony przez: dr Samira Ibrahima, z pomocą
wykwalifikowanego personelu medycznego.
Zostałem w sposób wyczerpujący poinformowany o zakresie i rodzaju operacji, o okresie leczenia i możliwych
powikłaniach. Zabieg zostanie przeprowadzony w znieczuleniu miejscowym z doustną sedacją.
Transplantacja włosów to zabieg chirurgiczny, który polega na pobraniu paska skóry owłosionej z tylnej okolicy głowy,
jego pocięciu na drobne przeszczepy zawierające 1,2, lub 3 włosów (FU), a następnie wszczepieniu ich w okolice
wyłysiałe.
W przeważającej większości procedur przeszczepu włosów, nie ma powikłań. Jednakże szereg skutków ubocznych,
ryzyka może sporadycznie występować (wiele z tych wymienionych powikłań nie wystąpiły w naszym 20 - letnim
doświadczeniu, ale miały miejsce w innych praktykach lekarskich lub zostały wymienione w literaturze naukowej):
- wyjątkowo rzadko dochodzi do ograniczonej infekcji skóry głowy;
- może wystąpić osłabienie czucia skóry głowy co jest najczęściej przejściowe.
- jeśli zabieg dotyczy części czołowej wówczas wielokrotnie dochodzi do obrzęku czoła i powiek. Polecamy stosowanie
zimnych kompresów.
- w przypadku wykonywania przeszczepów w obszarze istniejących włosów może nastąpić umiarkowane, tymczasowe
wypadanie części rosnących włosów (1 na 10 pacjentów). Aby ograniczyć tę reakcję zalecane jest stosowanie
2-5% Minoxidil i Propecji.
Powikłania, które występują bardzo rzadko:
- Nieregularne lub nierówne lub opóźniony wzrost włosów: Większość przeszczepionych włosów wypada w ciągu
2-8 tygodni po zabiegu. Ogólnie rzecz biorąc, w ciągu 3-4 miesięcy, zaczynają wyrastać na nowo. To może wystąpić
w nieregularnym sposobie, niektóre włosy grubsze, cieńsze, ciemniejsze lub jaśniejsze, lub o różnych teksturach
niż u oryginalnych włosów. W większości przypadków to ostatecznie się normalizuje. Jednak może to potrwać
do 15 miesięcy lub więcej zanim będą widoczne kosmetycznie zadowalające wyniki.
- Zawsze po operacji pozostaje blizna, miejsce i kształt blizny w miejscu dawczym powodują,
że jest ona często niewidoczna i niezauważalna. Należy pamiętać, że proces gojenia się ran u różnych pacjentów
przebiega inaczej, bywa, że blizna u niektórych jest nieco szersza niż normalnie. Jeśli blizny w miejscu dawczym
są szerokie to po zakończeniu okresu gojenia się (6-12 miesiące) postaramy zrobić co w naszej mocy by je poprawiać,
jeśli tylko jest to możliwe i bez dodatkowych opłat . Blizna jest początkowo twardsza i różowa. W ciągu kilku miesięcy
mięknie i staje się blada. Należy pamiętać, że niektóre osoby posiadają tendencję do formowania się "bliznowców",
jest to cecha indywidualna.
By uzyskać więcej włosów i lepszą gęstość włosów, czasem potrzebne są kolejne zabiegi, tę decyzję pozostawiamy
jednak pacjentowi.
Miejsce, data i podpis pacjenta: ………………………………………………………………................................
Strona 37 z 58
1.13 Świadoma, poinformowana zgoda na operację wszczepienia implantów
do pośladków
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji wszczepienia implantów do pośladków:
Producent:
Typ:
Wielkość:
przez doktora …………………………………………………………………… w znieczuleniu .………………………………………………………………....
1.
Oświadczam, że zostałam(em) w wyczerpujący sposób poinformowana(y) o rodzaju operacji, jej skutkach
i wiążącym się z nią ryzyku. W szczególności poinformowano mnie o możliwości wystąpienia:
a. Bólu.
b. Po zabiegu implantacji protez mogą wystąpić dolegliwości bólowe o różnym nasileniu i czasie trwania.
W przypadku odczuwania silnego bólu powinnam(powinienem) niezwłocznie poinformować mojego lekarza.
c. Infekcji i stanach zapalnych.
d. Wszelkie zabiegi chirurgiczne, a w szczególności zabiegi z użyciem ciał obcych są obarczone ryzykiem
zakażenia drobnoustrojami. W większości infekcji związanych z zabiegiem ujawnia się w przeciągu kilku dni
lub tygodni po zabiegu. Jeśli nie zareaguję na podawane antybiotyki może zajść konieczność usunięcia
implantu i po wyleczeniu zakażenia zaimplantowania nowego, który jestem zobowiązana(y) powtórnie
zakupić.
e. W bardzo rzadkich przypadkach może nastąpić Zespół Wstrząsu Toksycznego (TSS). Jest to choroba
zagrażająca życiu, wywołana przez toksyny przez niektóre szczepy bakterii. Do jej objawów należą: nagła
gorączka, wymioty, biegunka, zawroty głowy, wysypka wyglądem przypominająca oparzenie słoneczne.
W przypadku takich objawów powinnam(powinienem) natychmiast skontaktować się z lekarzem w celu
postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia.
f. Zwapnieniach w obrębie tkanek otaczających implanty.
g. W niektórych przypadkach zwapnienia mogą być uznane za objaw raka i spowodować konieczność wykonania
biopsji lub usunięcia protezy w celu dokładnego zbadania charakteru zmiany.
h. Pęknięciu/opróżnieniu.
i. Pęknięcie implantu może być spowodowane urazem lub silnym naciskiem. W przypadku pęknięcia otoczki lub
uszkodzenia się zamykającej implant (wypełniany roztworem fizjologicznym soli) zastawki, sól fizjologiczna
lub cząsteczki sylikonu mogą wydostać się poza otoczkę, zmniejszając objętość implantu. Pęknięcie otoczki
lub uszkodzenie zastawniki może nastąpić w każdym czasie. W takim przypadku implanty powinny zostać
chirurgicznie usunięte i ewentualnie wymienione na nowe.
j. Jestem świadoma(y), że gwarancja na implanty obejmuje jedynie dostarczenie nowego implantu,
nie obejmuje zaś kosztów związanych z jego ponownym zaimplantowaniem (koszty chirurgiczne, szpitalne
i inne).
k. Krwiaka/krwotoku pooperacyjnego/przesięku.
l. W niedługim czasie po operacji może dojść do powstania krwiaka lub przesięku. Objawia się to opuchlizną,
zasinieniem i dolegliwościami bólowymi spowodowanymi nagromadzeniem się krwi lub płynu surowiczego
wokół implantu lub w bliźnie. Takie pooperacyjne powikłanie może być przyczyną powstania infekcji.
Organizm jest w stanie sam wyleczyć niewielkie krwiaki lub przesięki. Duże wymagają umieszczenia drenów
w celu zapewnienia prawidłowego gojenia.
m. W wyniku drenażu powstać może niewielka blizna.
n. Wypchnięciu protezy na zewnątrz.
Strona 38 z 58
2.
3.
4.
5.
6.
7.
o. Niestabilne lub nieodpowiednie pokrycie protezy przez tkanki lub zaburzenia w gojeniu się ran mogą
doprowadzić do wypchnięcia protezy i wydostania się implantu na zewnątrz poza skórę.
p. Martwicy - jest to tworzenie się obumarłych tkanek wokół implantu. Może to utrudnić gojenie się rany
i spowodować konieczność chirurgicznej korekcji lub usunięcia implantu. Konsekwencją martwicy mogą być
trwałe zbliznowacenia i zniekształcenia pośladków.
q. Wycieku żelu i ziarniakach.
r. Żel w implancie zawiera bardzo dużo cząstek tworzących trójwymiarową strukturę podobną do sieci.
Pozostała przestrzeń wypełniona jest zagęszczonym żelem silikonowym. Nieznaczna ilość tego materiału
może przenikać przez powłokę protezy. Wokół cząstek silikonu, które dostają się na zewnątrz mogą formować
się ziarniaki. Guzki tego typu mają charakter nie rakowy, mogą jednak być trudne do odróżnienia od guzków
nowotworowych.
s. Niezadowolenia z efektów kosmetycznych zabiegu.
t. Biegłość i doświadczenie nawet najlepszego chirurga nigdy w całości nie zagwarantuje zgodności osiągniętego
efektu z pierwotnymi założeniami. Wszelkie pierwotne założenia mają zatem charakter wyłącznie
orientacyjny. Ponadto pomimo prawidłowego wykonania zabiegu mogą wystąpić rezultaty takie
jak pomarszczenie, asymetria, przemieszczenie implantu, nieodpowiedni kształt, wyczuwalność implantu,
bliznowate deformacje i inne, jak: stwardnienia, przebarwienie w miejscu wszczepienia protezy.
u. Przekazano mi również informacje o możliwości wystąpienia innych dolegliwości, takich jak depresja
pooperacyjna, reakcje alergiczne na niektóre środki użyte podczas zabiegu, a także w przypadku
niezastosowania szczepień uodparniających- wszczepienne zapalenie wątroby.
v. Przyjęłam(em) także do wiadomości informację, iż obecnie stan badań naukowych nie pozwala
na jednoznaczne ustalenie czy niewielka ilość cząstek silikonu może przeniknąć do tkanek otaczających
protezę.
Ponadto zostałam(em) poinformowana(y), że:
a. Implanty nie są implantami na całe życie i pewne okoliczności mogą spowodować zużywanie
się lub nieprawidłowe funkcjonowanie implantu i konieczność jego płatnej wymiany.
b. Wszczepienie implantów wiąże się z ryzykiem niepożądanych reakcji ze strony organizmu, które mogą
doprowadzić w efekcie do konieczności usunięcia implantu.
c. W wyniku operacji dojdzie do powstania trwałych blizn, których przebieg ustalono ze mną przed operacją
oraz, że zostałam poinformowana(y) o przebiegu i czasie gojenia się ran i o zmianach wyglądu blizn
z upływem czasu.
d. Wynik niniejszego zabiegu może być przewidywany jedynie w ograniczonym zakresie i niemożliwe jest
gwarantowanie uzyskania pożądanego wyniku operacji, a przeciwnie istnieje ryzyko niepowodzenia
lub nawet pogorszenia wyglądu oraz, że istnieje również prawdopodobieństwo potrzeby wykonania
dodatkowych, płatnych zabiegów.
e. Efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 3-6 miesięcy od dnia zabiegu.
f. Wszelkie późniejsze zabiegi (usunięcie implantu, wymiana implantu, zabiegi uzupełniające i inne), których
nie jest niedopełnienie szczególnej staranności przez lekarza wykonującego niniejszą operację, będą
wykonywane odpłatnie, nie przestrzeganie zaleceń przedoperacyjnych i pooperacyjnych może w istotny
sposób wpłynąć na wynik operacji.
Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie oprócz zabiegu wszczepienia implantów także wszelkich innych
niemożliwych do przewidzenia procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia
wynikłych w trakcie operacji nieprawidłowości.
Jestem świadoma(y), że operator ma prawo do odwołania operacji lub jej przełożenia. Może też zlecić wykonanie
kontroli innemu specjaliście.
Oświadczam, ze nie zataiłam(em) przed lekarzem żadnego faktu, który mógłby mieć wpływ na wynik zabiegu
i przebieg leczenia.
Wyrażam zgodę na wykonanie zdjęć fotograficznych mojego przypadku dla celów dokumentacyjnych
i naukowych, a także na publikację literaturze pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności
mojej osoby.
Mając powyższe na uwadze oświadczam, że wyrażam zgodę na wykonanie u mnie zabiegu operacyjnego wszczepu
implantów do pośladków.
Strona 39 z 58
8.
Lokalizacja cięć:
....................................................................................................
Strona 40 z 58
…………………...
Data
1.14 Świadoma, poinformowana zgoda na operację zmniejszenia piersi
Imię i nazwisko
PESEL
Rozpoznanie
przedoperacyjne
Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji zmniejszenia piersi……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
przez doktora ………………………………………………………………… w znieczuleniu .……………………………………………………………………
1.
2.
Operacja zmniejszenia piersi zwykle nie przedstawia ryzyka przekraczającego przeciętne.
poddaniu się operacji ze wskazań innych niż poprawa stanu zdrowia, takiej jak zmniejszenia piersi ze wskazań
estetycznych.
3. Jestem poinformowana o rodzaju operacji i wiążącym się z nią ryzykiem.
4. Jestem poinformowana, że:
a. operacja polega na wycięciu nadmiaru skóry piersi wokół otoczki sutkowej i w dolnej części piersi
oraz wycięciu części gruczołu piersiowego. Jednocześnie zmniejsza się średnica otoczki sutkowej;
b. w tkankach pozostawiane są dreny, których zadaniem jest odprowadzanie nadmiaru krwi;
c. rany zostaną zszyte warstwowo (oddzielnie tkanka podskórna i skóra);
d. po przykryciu ran jałowymi opatrunkami, na piersi zostanie założony biustonosz modelujący;
e. dreny zostaną usunięte po 1 – 3 dni;
f. szwy zostaną usunięte 10 - 14 dni po operacji;
g. ból pooperacyjny (zazwyczaj niewielki) będzie się utrzymywał się przez 2 - 3 dni;
h. przez 6 tygodni będę nosić biustonosz modelujący;
i. przez co najmniej 6 miesięcy nie wolno eksponować skóry piersi oraz blizn pooperacyjnych na działanie
promieniowania UV (światło słoneczne, solarium);
j. obrzęk piersi może utrzymywać się 3 - 6 miesięcy, a blizna pooperacyjna będzie zmieniała swój wygląd
12 - 18 miesięcy;
k. na końcach pionowych blizn w okolicach bruzd podpiersiowych mogą pozostać naddatki skóry, wymagające
chirurgicznej korekcji w 12 miesięcy po operacji;
l. może wystąpić niedoczulica skóry piersi oraz przejściowo nadmierna lub obniżona wrażliwość brodawek
sutkowych.
5. Jestem świadoma ryzyka wystąpienia powikłań:
Powikłania ogólne:
a. krwotok, wstrząs krwotoczny (wymaga ponownej interwencji chirurgicznej i czasem przetoczenia krwi);
b. krwiaki pod skórą;
c. zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (rzadko), mogąca prowadzić do zatorowości płucnej wymagającej
specjalistycznego leczenia;
d. stany zapalne i zakażenie wymagające antybiotykoterapii i specjalistycznego postępowania;
e. opóźnione gojenie się rany;
f. blizny przerostowe lub szerokie;
g. bliznowiec;
h. depresja pooperacyjna.
Powikłania specyficzne dla operacji zmniejszenia piersi:
Strona 41 z 58
a.
miejscowa martwica skóry, w tym martwica otoczki i brodawki sutkowej (12 razy częściej u palaczy)
z ubytkami-wymaga kolejnej operacji;
b. ogniskowa martwica tkanki gruczołowej, prowadzi do powstania twardych zwłóknień w piersiach;
c. trwałe lub przejściowe przebarwienia lub odbarwienia skóry w okolicy operowanej;
d. zgrubienia w tkance podskórnej (najczęściej przemijające);
e. osłabienie czucia na skórze piersi i brodawkach sutkowych.
6. Wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych
7. Oświadczam, że zrozumiałam, iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu piersi, a nie uzyskanie
ich idealnego kształtu. W związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal będzie niedoskonały
oraz, że nie będzie spełniał moich oczekiwań. Jestem poinformowana, że ostateczny efekt operacji możliwy jest
do oceny nie wcześniej niż po upływie 12 miesięcy.
8. Mam świadomość, że po operacji pozostaną trwałe blizny wokół otoczek sutkowych oraz pionowe w kierunku
bruzd podpiersiowych, a czasami również w bruzdach podpiersiowych. Jestem poinformowana o przebiegu
gojenia ran oraz o zmianie wyglądu blizn z upływem czasu. Zdaję sobie sprawę, że wbrew wiedzy, umiejętnościom
i najlepszym chęciom chirurga, blizny pozostaną widoczne do końca życia.
10. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przez i pooperacyjnych. Mam świadomość,
11. Wyrażam/nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed i pooperacyjnych mojego przypadku
osoby.
....................................................................................................
Strona 42 z 58
…………………...
Data
1.15 Informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na przeprowadzenie
leczenia operacyjnego w zakresie ginekologii plastycznej
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTKI: ……………………………………………………………………………...
1. RODZAJ SCHORZENIA I WSKAZANIA DO OPERACJI
Na podstawie przeprowadzonych dotychczas badań rozpoznano u Pani ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………, które spowodowało/powoduje
znaczące obniżenie komfortu życia i związane z tym problemy natury psychologicznej.
Zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej istnieją wskazania do leczenia operacyjnego.
2. METODY LECZENIA OPERACYJNEGO
Leczenie operacyjne polega na chirurgicznej korekcie struktur anatomicznych dna miednicy, pochwy i krocza
z ewentualnym usunięciem ich części. Po szczegółowej analizie Pani przypadku proponujemy następujący zabieg
operacyjny:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. DAJĄCE SIĘ PRZEWIDZIEĆ NASTĘPSTWA OPERACJI
Obrzęk i zasinienie tkanek oraz zmiana ich kształtu, a także dolegliwości bólowe w pooperacyjnym przebiegu.
Powstanie blizn w miejscu szycia tkanek.
4. MOŻLIWOŚĆ WYSTĄPIENIA POWIKŁAŃ
Żaden lekarz nie jest w stanie zagwarantować pełnego sukcesu zastosowanego leczenia oraz całkowitego braku ryzyka
związanego z zabiegiem operacyjnym. Powikłania związane z tą operacją mogą między innymi polegać na:








śródoperacyjnym uszkodzeniu pęcherza moczowego lub moczowodu
śródoperacyjnym uszkodzeniu jelit, powstaniu przetoki jelitowej
niedrożności pooperacyjnej jelit
krwotoku śródoperacyjnym
wtórnym krwawieniu lub krwiakach wymagających przetoczenia krwi i/lub ponownej interwencji
operacyjnej (nawet otwarcia jamy brzusznej)
powstaniu przetoki dróg moczowych (np. pęcherzowo-pochwowej)
powikłaniach zakrzepowo-zatorowych (tworzenie się skrzeplin i zatykanie naczyń krwionośnych
przez skrzepy)
zapaleniu otrzewnej
Strona 43 z 58









zakażeniu rany pooperacyjnej
zaburzeniu gojenia się rany pooperacyjnej
zapaleniu pęcherza moczowego
zaburzeniach w opróżnianiu pęcherza moczowego
nietrzymaniu moczu
bólach brzucha ( m.in. w wyniku powstania zrostów pooperacyjnych
pogorszeniu jakości życia płciowego
pozostaniu widocznych blizn, w tym ich przeroście i powstaniu bliznowców
pooperacyjnemu zniekształceniu i przebarwieniu operowanej okolicy i okolicznych tkanek
Ciężkie, zagrażające życiu lub śmiertelne powikłania proponowanego Pani zabiegu operacyjnego zdarzają się rzadko.
5. ROKOWANIE
Prawdopodobieństwo powodzenia proponowanej operacji jest w Pani przypadku:
[ ] duże [ ] średnie [ ] ograniczone
6. ROZMOWA Z LEKARZEM
Proszę, aby Pani zapytała mnie o wszystko co chciałaby Pani wiedzieć w związku z planowanym leczeniem. Wszelkie
informacje dodatkowe dotyczące planowanego leczenia oraz wszelkie oczekiwane przez Panią wyjaśnienia można
uzyskać w każdej chwili, także telefonicznie w chwili przebywania Pani poza Kliniką. Chętnie odpowiem na wszystkie
Pani pytania.
ZASTRZEŻENIA PACJENTKI CO DO PROPONOWANEGO LECZENIA OPERACYJNEGO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. KONIECZNOŚĆ ZMIANY/ROZSZERZENIA ZABIEGU OPERACYJNEGOWYSTĘPUJĄCA PODCZAS JEGO TRWANIA
W czasie zabiegu operacyjnego mogę stwierdzić istnienie szczególnych i trudnych do przewidzenia okoliczności,
które mogą wymagać zmiany lub rozszerzenia wstępnie proponowanej operacji. Proszę o wyrażenie zgody także
i na tę okoliczność. Przy braku Pani zgody zabieg operacyjny musiałby zostać przerwany i ponownie później
powtórzony, co stanowiłoby dodatkowe obciążenie dla Pani zdrowia. Konieczne byłoby wówczas również ponowne
znieczulenie.
8. OŚWIADCZENIE PACJENTKI
W pełni zrozumiałam informacje zawarte w tym formularzu oraz przekazane mi podczas rozmowy w lekarzem.
Zapewniono mi nieograniczone możliwości zadania pytań i na wszystkie udzielono mi odpowiedzi i wyjaśnień
w sposób satysfakcjonujący.
Strona 44 z 58
Po zapoznaniu się z treścią tego formularza i rozmowie wyjaśniającej
z Panem/Panią Dr …………………………………………………………………………… spełnione zostały wszelkie moje wymagania
co do informacji na temat:
 rozpoznania
 proponowanych oraz alternatywnych metod diagnostycznych i leczniczych
 dających się przewidzieć następstw zastosowania tych metod lub ich zaniechania
 wyników leczenia operacyjnego
 rokowania
 ewentualnego leczenia pooperacyjnego
Znane mi są możliwe powikłania związane z tym zabiegiem operacyjnym. Bez zastrzeżeń (lub z powyższymi
zastrzeżeniami) zgadzam się na przeprowadzenie u mnie następującego zabiegu operacyjnego
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(rodzaj zabiegu)
oraz jego ewentualne zmiany lub rozszerzenia, które okażą się niezbędne w trakcie przeprowadzania operacji w razie
wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Wyrażam
także zgodę na proponowane znieczulenie ogólne/przewodowe zgodnie z decyzją lekarza anestezjologa, a w razie
konieczności na zmianę stosowanego znieczulania. Zgadzam się na przeniesienie mnie do właściwego oddziału
stacjonarnego zgodnie z decyzją lekarza leczącego lub lekarza anestezjologa, jeżeli wymagałby tego mój stan zdrowia
w czasie operacji lub po jej zakończeniu. Wyrażam również zgodę na publikowanie wykonanych na potrzebę zabiegu
zdjęć w celach edukacyjnych oraz prezentacyjnych. Stwierdzam, że uzyskałam wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie
moje pytania i proszę o wykonanie proponowanego zabiegu.
...............................................................................................
Podpis lekarza
…………………...
Data
...............................................................................................
Strona 45 z 58
…………………...
Data
1.16 FIZJOTERAPIA WSPOMAGAJĄCA ZABIEGI CHIRURGICZNE
Pacjenci po wykonanych zabiegach estetycznych potrzebują czasu by zagoiły się ich rany pooperacyjne. Podczas tego
okresu można skutecznie wpływać na procesy naprawcze organizmu. W wiodących ośrodkach medycznych takie
działania są już standardem. Właściwie dobrane i wykonane zabiegi mogą dać następujące efekty:
1. Skrócenie czasu występowania siniaków i obrzęków nawet o 30%.
2. Zmniejszenie wielkości i widoczności blizn pooperacyjnych poprzez modelowanie ich tworzenia.
3. Wspomaganie gojenia trudno gojących się ran.
4. Poprawa komfortu gojenia.
Przy operacji, w Klinice Dr Szczyta, w ramach pakietu podstawowego, oferujemy standardowo kilka spotkań
rehabilitacyjnych. Za zabiegi te pacjenci nie ponoszą dodatkowych opłat. Prosimy jedynie aby dokonać rezerwacji
terminów zabiegów w recepcji. W przypadku nie stawienia się na umówiony termin, bez wcześniejszego
poinformowania o tym fakcie, pakiet podstawowy nie będzie obowiązywał.
Osoby, które oczekują szybszego powrotu do zajęć codziennych oraz cenią sobie komfort podczas rekonwalescencji,
mogą wykupić zabiegi dodatkowe.
ZGODA NA ZABIEGI FIZJOTERAPII
Przeciwwskazania do zabiegów fizykalnych
Elektrolecznictwo: ropne stany zapalne skóry i tkanek miękkich, wypryski, owrzodzenia, stany gorączkowe, porażenia
spastyczne, miejscowe zaburzenia czucia, nowotwory, skaza krwotoczna, ostre stany zapalne i infekcja ogólna,
osobnicza nietolerancja prądu, wszczepiony rozrusznik serca, zakrzepy, zagrożenie zatorami, zakrzepowe zapalnie żył,
endoproteza, miażdżyca zrostowa tętnic, ciąża, menstruacja.
Zagrożenia: reakcje alergiczne na preparaty i elektrody, możliwość oparzeń.
Ultradźwięki: ciąża, choroby autoimmunologiczne, zaburzenia krążenia tętniczego, zaburzenia czucia, ostre zapalenia,
gruźlica płuc, rozstrzeń oskrzeli, gorączki, zaburzenia krzepnięcia krwi.
Zagrożenia: reakcje alergiczne na preparaty, możliwość oparzeń.
Laseroterapia: ciąża, miesiączka, rozrusznik serca, uogólnione choroby bakteryjne, gorączka, padaczka, uczulenia
na światło, nowotwory, nadczynność gruczołów dokrewnych, niewyrównana cukrzyca, mastopatia włóknista sutka,
gruźlica płuc, RZS, niewydolność krążenia, miażdżyce w ciężkiej postaci, niewydolność wątroby, bezsenność, podeszły
wiek.
Masaż: ostre choroby przebiegające z gorączką, choroby i znamiona skóry, nowotwory, niewydolność krążenia, wady
serca, krwawienia, zapalenia naczyń, zakrzepy, świeży zawał serca.
Magnoterapia: ciąża cukrzyca młodocianych, nowotwory, ciężkie choroby serca i układu krążenia, gruźlica,
nadczynność tarczycy, ostre choroby infekcyjne (grzybicze, bakteryjne, wirusowe), elektroniczne implanty, choroby
przewodu pokarmowego z zagrożeniem krwawienia, padaczka.
Zostałam zapoznana(y) z przeciwwskazaniami. Oświadczam, że nie jestem nimi obciążona(y) i wyrażam zgodę
na przeprowadzenie powyższych zabiegów.
Warszawa, …………………………………….……...
……………………………………………..
PODPIS PACJENTA
Strona 46 z 58
Załącznik nr 2
ZALECENIA PRZED ZABIEGIEM
BADANIA LABORATORYJNE

grupa krwi

morfologia

wskaźniki krzepnięcia (APTT i INR)

kreatynina

poziom glukozy

elektrolity (K, Na)

EKG

RTG klatki piersiowej

badanie ogólne moczu

szczepienie przeciw WZW typu B

przeciwciała anty-HCV, anty-HIV

inne ……………………………………………………
INFORMACJE DODATKOWE

Zabieg nie powinien być wykonywany w czasie krwawienia miesięcznego, choroby, przeziębienia
czy opryszczki.

14 dni przed planowanym zabiegiem nie należy przyjmować leków z grupy salicylanów (Polopiryna,
Aspiryna, itp.) oraz należy zaprzestać palenia papierosów.

W dniu poprzedzającym zabieg należy spożyć normalną kolację i wykąpać się.

Na 6 godzin przed zabiegiem należy powstrzymać się od jedzenia i picia. Leki przyjmowane
codziennie trzeba przyjąć jak każdego dnia.

Należy przynieść ze sobą wszelką dotychczasową dokumentację medyczną (karty informacyjne,
zaświadczenia itp.).

Opłatę za zabieg wnosi się przed zabiegiem, gotówką lub przelewem na rachunek bankowy lekarza
prowadzącego.

Potwierdzenie przelewu należy okazać w recepcji Kliniki przed zabiegiem.
Strona 47 z 58
ANKIETA STANU ZDROWIA PACJENTA
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………….
Data urodzenia …………………………………………………………………..
Numer telefonu ………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………………………………………………………..
Czy choruje lub chorował/a Pani/Pan na (jeśli tak to proszę podać od jak dawna i jakie leki Pani/Pan przyjmuje):
Astmę …………………………………………………………………………………………………………
Tak
Nie
Cukrzycę …………………………………………………………………………………………………….
Tak
Nie
Choroby serca …………………………………………………………………………………………….
Tak
Nie
Nadciśnienie tętnicze ………………………………………………………………………………….
Tak
Nie
Choroby nerek …………………………………………………………………………………………..
Tak
Nie
Choroby płuc ……………………………………………………………………………………………..
Tak
Nie
Choroby tarczycy ……………………………………………………………………………………….
Tak
Nie
Choroby przewodu pokarmowego ……………………………………………………………
Tak
Nie
Choroby wątroby ………………………………………………………………………………………
Tak
Nie
Choroby krwi …………………………………………………………………………………………….
Tak
Nie
Chorobę nowotworową …………………………………………………………………………….
Tak
Nie
Padaczkę ……………………………………………………………………………………………………
Tak
Nie
Inne choroby neurologiczne ………………………………………………………………………
Tak
Nie
Depresję ……………………………………………………………………………………………………
Tak
Nie
Inne choroby psychiczne …………………………………………………………………………..
Tak
Nie
Zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych ……………………………………………….
Tak
Nie
Żylaki kończyn dolnych ……………………………………………………………………………..
Tak
Nie
Strona 48 z 58
Czy była Pani/był Pan kiedyś operowana/y?
Tak
Nie
Jeśli tak, to proszę podać szczegóły …………………………………………………………………………….....................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy w trakcie lub po operacji wystąpiły jakieś powikłania?
Tak
Nie
Jeśli tak, to proszę podać szczegóły ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy do operacji zastosowano znieczulenie:
Ogólne dotchawicze …………………………………………………………………………………...
Tak
Nie
Zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe ……………………………………………….
Tak
Nie
Sedacja dożylna ……………………………………………………………………………………………
Tak
Nie
Czy podczas znieczulenia wystąpiły jakieś powikłania?
Tak
Nie
Jeśli tak, to proszę podać szczegóły ......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy jest Pani uczulona/Pan uczulony na jakieś leki, pokarmy,
środki chemiczne lub inne substancje?
Tak
Nie
Jeśli tak, to czym się objawiają i jakie leki Pani/Pan przyjmuje?..........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy miała Pani/miał Pan problemy z krzepnięciem krwi?
Tak
Nie
Czy Pani rodziła (jeśli tak to proszę podać lata porodów)?....................................... Tak
Nie
Czy miesiączkuje Pani regularnie? ………………………………………………………………………… Tak
Nie
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy przyjmuje Pani hormonalne środki antykoncepcyjne
lub hormonalną terapię zastępczą? ………………………………………………………………………. Tak
Nie
Czy pali Pani/Pan papierosy? ………………………………………………………………………………… Tak
Nie
Jeśli tak to od jak dawna i ile? ……………………………………………………………………………………………………………………..
Czy pije Pani/Pan napoje alkoholowe? ………………………………………………………………….. Tak
Nie
Jeśli tak to jak często i w jakiej ilości? …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Podpis Pacjentki/Pacjenta
Strona 49 z 58
Załącznik nr 4
ANKIETA ANESTEZJOLOG ICZNA
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZNIECZULENIA
Została Pani / został Pan zakwalifikowana/y do zabiegu operacyjnego. Aby było możliwe jego przeprowadzenie
trzeba Panią/Pana znieczulić. Znieczulenie ma na celu zapewnienie Pani/Panu komfortu i bezpieczeństwa, a lekarzowi
przeprowadzającemu operację odpowiednich warunków działania. Znieczulenie wykonuje zespół składający
się z lekarza anestezjologa oraz pielęgniarki anestezjologicznej. Lekarz anestezjolog wybierze i zaproponuje optymalny
dla Pani/Pana sposób znieczulenia biorąc pod uwagę rodzaj planowanego zabiegu i aktualny stan Pani/Pana zdrowia.
Podczas rozmowy przedoperacyjnej anestezjolog przedstawi zalety i wady możliwych do zastosowania w Pani/Pana
przypadku sposobów znieczulenia.
Stały postęp wiedzy medycznej, stosowany w naszej Klinice nowoczesny sprzęt oraz wysokie kwalifikacje
personelu medycznego sprawiają, że znieczulenie samo w sobie jest procedurą bezpieczną. Jednak, jak każda
procedura medyczna, mimo zachowania należytej staranności, również znieczulenie może nieść za sobą zagrożenia.
Niebezpieczeństwa w czasie znieczulenia związane są przede wszystkim z aktualnym stanem Pani/Pana zdrowia,
rodzajem wykonywanego zabiegu, wiekiem, i nałogami.
Prosimy o zapoznanie się z poniższymi podstawowymi informacjami na temat czynności wykonywanych
przez zespół anestezjologiczny podczas różnych rodzajów procedur medycznych.
Kaniulacja żyły
Niezależnie od rodzaju znieczulenia, aby podczas jego trwania można było podawać Pani/Panu leki i płyny,
niezbędne jest wprowadzenie (wkłucie) kaniuli (wenflonu) do żyły obwodowej (najczęściej na dłoni lub przedramieniu).
Ukłucie jest nieprzyjemne, ale z reguły trwa naprawdę moment. Nie da się zapewnić Pani/Panu pełnego
bezpieczeństwa podczas zabiegu operacyjnego bez uzyskania dostępu do żyły.
Do typowych, niekorzystnych następstw kaniulacji naczyń należą ból i zasinienie w miejscu wkłucia
do naczynia. Rzadkimi niekorzystnymi następstwami mogą być: uszkodzenie naczynia, wprowadzenie kaniuli
do niewłaściwego naczynia, zapalenie naczyń krwionośnych, reakcja uczuleniowa, zakażenie w miejscu wkłucia,
zakażenie ogólnoustrojowe, gorączka.
Sedacja
W celu zapewnienia Pani/Panu komfortowego i bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu dożylnie
lub do oddychania podajemy środki medyczne mające spowodować senność i zmniejszenie niepokoju lub lęku oraz
częściową lub całkowitą niepamięć okresu zabiegu. Pacjent oddycha wtedy w naturalny sposób, w razie konieczności
otrzymuje dodatkowo tlen. Z reguły z pacjentem w czasie zabiegu można nawiązać kontakt. Powrót sprawności
psychoruchowej następuje wkrótce po zabiegu.
Typowe niekorzystne następstwa działania stosownych środków to nadmierna senność, nudności
i wymioty. Możliwymi, chociaż bardzo rzadko występującymi powikłaniami są utrata przytomności, niewydolność
układu oddechowego i/lub układu krążenia czy ciężkie reakcje alergiczne.
Znieczulenie ogólne
Polega na wprowadzeniu pacjenta w stan głębokiego snu przy użyciu środków medycznych podanych dożylnie
lub do oddychania. Znieczulenie tego typu umożliwia wykonanie każdego rodzaju inwazyjnej procedury medycznej.
Świadomość pacjenta jest wyłączona, nie odczuwa on bólu, nie reaguje na bodźce, nic nie widzi, nie słyszy
i nie pamięta. Z reguły, aby możliwe było sprawowanie pełnej kontroli nad czynnością oddechową znieczulanej, bardzo
głęboko śpiącej osoby, na czas zabiegu do gardła lub tchawicy wprowadza się specjalną maskę lub rurkę. Po zabiegu
pacjent jest wybudzany i przewożony do sali pooperacyjnej, w której przebywa do czasu pełnego odzyskania
świadomości.
Typowe niekorzystne następstwa znieczulenia ogólnego to ból w gardle, kaszel, chrypka, nudności, wymioty,
bóle mięśni. Możliwymi, chociaż bardzo rzadko występującymi powikłaniami są reakcje niepożądane na stosowane
środki medyczne, uszkodzenia w obrębie jamy ustnej i gardła, nosa, oczu, krtani, tchawicy, bóle i zawroty głowy,
zamazane widzenie, wahania ciśnienia tętniczego krwi, zachłyśnięcie treścią żołądkową, osłabienie siły mięśniowej,
Strona 50 z 58
uszkodzenie nerwów obwodowych i stawów, niewydolność krążeniowo–oddechowa wymagająca przedłużonej
wentylacji respiratorem, śródoperacyjny powrót świadomości, zawał serca, udary mózgu i zapalenie płuc (ryzyko trzech
ostatnich jest większe u pacjentów cierpiących z powodu chorób układu krążenia i/lub płuc oraz u nałogowych
palaczy).
Cewnikowanie pęcherza moczowego
Niekiedy na czas zabiegu operacyjnego konieczne jest wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego. Taki
cewnik pozwala nam w czasie znieczulenia i operacji nadzorować funkcję nerek, czyli układu wydalniczego organizmu.
Ocena jakości funkcjonowania tego układu jest niesłychanie istotna dla sprawowania prawidłowej opieki
nad pacjentem w okresie okołooperacyjnym. Niekiedy, najczęściej u osób operowanych w znieczuleniu regionalnym
zdarza się konieczność jednorazowego zacewnikowania pęcherza moczowego w celu jego opróżnienia z zalegającego
moczu.
Cewnik wprowadzamy się do cewki moczowej u już znieczulonego pacjenta, stąd nieprzyjemne doznania
związane z tą czynnością są rzadkie. Typowe niekorzystne doznania związane z obecnością cewnika w pęcherzu
to uczucie chęci oddania moczu i świąd cewki moczowej. Możliwymi, chociaż bardzo rzadko występującymi
powikłaniami są uszkodzenie cewki moczowej, uszkodzenie prostaty (mężczyźni), uszkodzenie zwieracza cewki
moczowej, uszkodzenie pęcherza moczowego, zakażenie układu moczowego.
Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, cewnik zakładany jest w warunkach jałowych,
zaś usuwany jest natychmiast, gdy przestaje być potrzebny.
Konieczność cewnikowanie pęcherza moczowego dotyczy najczęściej pacjentów poddawanych długotrwałym
zabiegom.
PRZYGOTOWANIE DO ZNIECZULENIA
Przed wykonaniem znieczulenia pacjent musi pozostawać na czczo. Prosimy o nie spożywanie jakichkolwiek
pokarmów stałych oraz płynów w okresie co najmniej 6 godzin przed znieczuleniem. Wcześniej pić można jedynie
klarowne napoje niegazowane (np. woda niegazowana). Przed niektórymi rodzajami zabiegów operacyjnych należy być
na czczo przez dłuższy czas. Niezastosowanie się do tych zaleceń może uniemożliwić przeprowadzenie zabiegu
lub stanowić bardzo poważne zagrożenie dla Pani/Pana zdrowia lub życia. Nieujawnienie faktu spożycia posiłku
lub napojów przed znieczuleniem jest zachowaniem bardzo nierozsądnym.
Nie należy samodzielnie podejmować decyzji o przerywaniu stosowania jakichkolwiek przewlekle
przyjmowanych leków.
Pacjenci palący papierosy są narażeni na zwiększone ryzyko powikłań, w szczególności ze strony układu
oddechowego i układu krążenia. W okresie 12 godzin przed znieczuleniem obowiązuje całkowity zakaz palenia
wyrobów tytoniowych. Na cztery tygodnie przed planowanym znieczuleniem powinno się przestać palić. Optymalnie
palenie powinno się rzucić zupełnie.
Ze względów bezpieczeństwa zalecamy aby na czas znieczulenia nie mieć na sobie żadnych ozdób (zegarka,
obrączki, kolczyków, okularów, łańcuszków itp.). Na czas znieczulenia należy także usunąć protezy zębowe i szkła
kontaktowe (w wyjątkowych sytuacjach, po uzgodnieniu z personelem, możliwe jest odstąpienie od tych zasad). Osoby
noszące aparat słuchowy po poinformowaniu personelu mogą go pozostawić. W dniu znieczulenia nie należy malować
paznokci, robić makijażu, nakładać na twarz kremów - utrudnia to mocowanie urządzeń monitorujących i zaburza
ich odczyty.
Pacjenci opuszczający Klinikę przed upływem 24 godzin od znieczulenia muszą pozostawać pod opieką
innej osoby dorosłej.
W tym też czasie nie wolno prowadzić pojazdów, obsługiwać poruszających się maszyn a także podejmować
ważnych życiowo decyzji.
Prosimy o wypełnienie dołączonej ankiety anestezjologicznej.
Prosimy o złożenie podpisu potwierdzającego Pani/Pana zgodę na znieczulenie
dopiero po rozmowie z anestezjologiem i w jego obecności.
Strona 51 z 58
ANKIETA PRZEDOPERACYJNA
Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………… PESEL …………………………………
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania.
Ankieta będzie pomocna w wyborze optymalnego sposobu postępowania okołooperacyjnego.
Wiek ………….. lat
wzrost ………… cm
masa ciała ……….. kg
Zawód wykonywany ………………………..………………………………………………….
Czy miał/a Pan/i już wykonywaną operację?
NIE
Rodzaj operacji
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Rok
…………………
…………………
…………………
…………………
………...........
Rodzaj znieczulenia
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
NIE
Proszę wpisać swoje uwagi
Czy dobrze wspomina Pani/Pan znieczulenie?
Czy były jakieś problemy związane z Pani/Pana znieczuleniem?
Czy ktoś z najbliższej rodziny miał problemy z powodu znieczulenia?
Czy miał/a Pan/i transfuzję krwi lub jej preparatów?
Czy w okresie ostatniego miesiąca odczuwał/a Pan/i:
duszność, ból w klatce piersiowej, nierówne bicie serca?
Czy wejdzie Pan/i na 2 piętro bez zatrzymywania się?
Czy leczy lub leczył/a się Pan/i na choroby:
serca (zawał, wady, zapalenie, choroba wieńcowa)
układu krążenia i naczyń (nadciśnienie lub niskie ciśnienie tętnicze,
zapalenia żył, żylaki kończyn, zatory tętnicze)
układu oddechowego (astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę,
pylicę, zapalenia płuc)
wątroby (żółtaczka, zapalenie, marskość, niewydolność)
układu moczowego (zapalenie nerek, niewydolność nerek, kamica)
cukrzycę lub zespół metaboliczny
choroby tarczycy (zapalenie, niedoczynność, nadczynność)
jaskrę lub zaćmę
chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy
choroby mięśni (miastenia, miopatie, dystrofię, hipertermia złośliwa)
Czy w okresie ostatnich 2 tygodni był/a Pan/i przeziębiony/a?
Czy zażywa Pan/i leki nasenne lub uspokajające?
Strona 52 z 58
TAK
TAK
NIE
TAK
Proszę wpisać swoje uwagi
Proszę podać nazwę leku i dawkę.
Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i utratę przytomności, drgawki, zaburzenia
czucia, udar mózgu?
Czy choruje Pan/i na choroby psychiczne (depresja, schizofrenia, nerwica
itp.)?
Czy ma Pan/i zmiany zwyrodnieniowe stawów?
Czy łatwo robią się Pani/Panu siniaki? Czy niewielkie skaleczenia długo
krwawią i/lub krwawią Pani/Panu dziąsła?
Czy jest Pan/i uczulony/a na: leki, pokarmy, pyłki, kurz lub inne?
Czy systematycznie zażywa Pan/i leki:
Przeciwbólowe (nazwa leku)
Polopirynę / Aspirynę / Acard / Polocard
Plavix /Tiklopidynę / Klopidogrel
Sintrom / Acenokumarol/ Warfarynę
Ostatnio:
Ostatnio:
Ostatnio:
Czy kiedykolwiek zażywał/a Pan/i narkotyki lub środki odurzające?
Czy pali Pan/i papierosy, fajkę, cygara?
ile dziennie? …….. od ilu lat? ……….
Czy pije Pan/i alkohol? Ile i jak często?
Czy nosi Pan/i protezy zębów, implanty, chwiejące się zęby, protezy, „mostki”?
Czy nosi Pan/i aparat słuchowy, sztuczne soczewki ?
Pytania dla kobiet:
Czy istnieje prawdopodobieństwo, że obecnie jest Pani w ciąży?
Czy przyjmuje Pani leki antykoncepcyjne lub stosuje hormonalną terapię
zastępczą?
Proszę podać datę ostatniej miesiączki: …………………………………
Inne schorzenia, nie wymienione powyżej
NIE
TAK
…………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………...……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę wymienić stosowane obecnie, nie wymieniowe wcześniej leki z ich dawkowaniem (także suplementy diety)
…………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………..………….
………………………….
Podpis pacjenta
……………………………………..………….
Podpis przedstawiciela ustawowego (opcjonalnie)
Data
………………………….
Data
Strona 53 z 58
ZGODA NA ZNIECZULENIE
(Proszę zapoznać się z poniższym formularzem, podpis złoży Pani/Pan po rozmowie z anestezjologiem)
Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………… PESEL …………………………………
Proponowane znieczulenie (wypełnia anestezjolog)
………………............................................................................................................................................ ASA ……………………….
Oświadczenie pacjenta:
Oświadczam, że przeczytałam/em informacje na temat znieczulenia, że rozumiem ryzyko związane
ze znieczuleniem, że przedstawiono mi w sposób zrozumiały i wyczerpujący możliwe do zastosowania w moim
przypadku metody znieczulenia oraz że miałam/em możliwość rozmowy z anestezjologiem i czas na podjęcie decyzji.
Rozumiem konieczność wykonania znieczulenia do zaplanowanego zabiegu.
Rozumiem, że każdy rodzaj znieczulenia, pomimo dołożenia należytej staranności podczas jego prowadzenia
niesie ze sobą ryzyko wystąpienia rzadkich, ciężkich i nieoczekiwanych powikłań w postaci zakażenia, krwawienia,
reakcji niepożądanych na środki medyczne, zakrzepicy naczyń krwionośnych, uszkodzenia układu nerwowego, zawału
serca i śmierci i że nie można zagwarantować że do powikłań tych nie dojdzie. Rozumiem, że w/w powikłania mogą
się zdarzyć podczas zastosowania każdego rodzaju znieczulenia.
Rozumiem, że zaproponowany mi sposób znieczulenia wybrano kierując się aktualną wiedzą medyczną oraz
biorąc pod uwagę wiele czynników, w tym aktualny stan mojego zdrowia, rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego,
a także moje preferencje.
Rozumiem, że w uzasadnionych przypadkach, może zajść konieczność zastosowania dodatkowych interwencji
w postaci wprowadzenia kaniuli do tętnicy i/lub do żyły głównej, cewnikowania pęcherza moczowego, przetoczenia
preparatów krwiopochodnych, kontynuacji sztucznej wentylacji po operacji.
Rozumiem konieczność ujawnienia personelowi medycznemu wszystkich informacji na temat mojego stanu
zdrowia, w szczególności o rozpoznanych chorobach i przyjmowanych lekach, zarówno zleconych przez personel
medyczny, jak i ogólnodostępnych.
Rozumiem, że przyjmowane przez mnie suplementy diety, preparaty ziołowe, alkohol czy nielegalnie zdobyte
środki medyczne i używki mogą przyczynić się do wystąpienia groźnych powikłań i ich zażywanie musi być ujawnione.
Rozumiem, że należy ujawnić wszelkiego rodzaju komplikacje związane z poprzednimi znieczuleniami.
Oświadczam, że będę przestrzegał/a koniecznych okresów pozostawania na czczo oraz że w zalecony sposób
przyjmę zlecone środki medyczne.
Wyrażam zgodę na zaproponowane mi znieczulenie i upoważniam zespół anestezjologiczny do jego
wykonania.
Wyrażam również zgodę na zmianę sposobu znieczulenia i zastosowania dodatkowych interwencji jeśli
w ocenie zespołu anestezjologicznego zajdzie taka potrzeba w celu ratowania mojego zdrowia lub życia.
……………………………………..………….
………………………………
……………………………………..………….
………………………………
Podpis pacjenta
Podpis przedstawiciela ustawowego (opcjonalnie)
Data
Data
(wypełnia anestezjolog)
[ ] Omówiłam/em treść niniejszego formularza zgody na znieczulenie z pacjentem i/lub jego przedstawicielem
ustawowym/opiekunem prawnym.
……………………………………..………….
Pieczęć i podpis anestezjologa
…………………………….
Data
Strona 54 z 58
Załącznik nr 5
Zgoda na przekazywanie informacji o stanie zdrowia pacjenta Kliniki, terminach wizyt i
zabiegów, potwierdzenia dokonania płatności oraz innych informacji dotyczących pacjenta
Kliniki
(Proszę zakreślić)
Niniejszym wyrażam zgodę na przekazywanie mi drogą poczty elektronicznej informacji dotyczących:
a. stanu zdrowia;
b. terminów wizyt i zabiegów;
c. potwierdzenia dokonania płatności;
d. innych informacji, które mogą mnie dotyczyć, a są związane z usługami świadczonymi przez Klinikę;
Aby otrzymać powyższe informacje, wskazuję niniejszy adres poczty elektronicznej, stanowiący
moje osobiste konto, do którego dostępu nie posiadają osoby przeze mnie nieupoważnione:
e. ……………………………………………………………………………………………..
Nie wyrażam zgody na udostępnianie mi drogą poczty elektronicznej żadnych informacji, jakie mogą
być związane z uzyskiwaniem przeze mnie usług medycznych w Klinice.
…………………………………………………………
czytelny podpis pacjenta(ki)
Upoważnienie innej osoby do dostępu do informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz do
dokumentacji medycznej pacjenta leczonego w Klinice
(Proszę zakreślić)
Upoważniam Pana/Panią …………………………………………………………………………………. do uzyskiwania informacji
o stanie mojego zdrowia i udzielonych świadczeniach medycznych. Dane osoby upoważnionej:
adres: ………………………………………………………………………………..…………………, nr tel. …………………………………………….
Nie wyrażam zgody na udostępnienie informacji o stanie mojego zdrowia i udzielonych świadczeniach
medycznych.
Upoważniam Pana/Panią …………………………………………………………………………………… do uzyskiwania dokumentacji
medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia oraz udzielonych świadczeń zdrowotnych.
Nie wyrażam zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia oraz
udzielonych świadczeniach medycznych innej osobie.
……………………………………………………………
czytelny podpis pacjenta(ki)
Strona 55 z 58
Załącznik nr 6
CENNIK USŁUG
Lp.
Nazwa zabiegu / usługi
Cena
od
do
Chirurgia plastyczna twarzy
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Konsultacja
Face Lift całkowity
Face Lift wtórny
Face Lift szyjny, skroniowy lub mini
Lift czoła
Podniesienie brwi
Plastyka powiek górnych
Wtórna plastyka powiek górnych
Plastyka powiek dolnych
Wtórna plastyka powiek dolnych
Korekcja odstających uszu
Plastyka zwiniętych uszu
Zmniejszenie uszu
Rekonstrukcja małżowiny usznej
Oddzielenie małżowiny od czaszki
Totalna korekcja nosa
Wtórna korekta nosa
Korekcja części chrzęstnej nosa
Korekcja części kostnej nosa
Korekcja przegrody nosowej
Implant twarzowy - bródka
Implant twarzowy - policzki
Resekcja bródki
24
25
26
27
28
29
Powiększenie piersi
Wymiana implantów
Podniesienie piersi
Podniesienie piersi + implanty piersi
Redukcja piersi
Ginekomastia
250,00 zł
13 000,00 zł
19 000,00 zł
9 000,00 zł
9 000,00 zł
9 000,00 zł
6 000,00 zł
8 000,00 zł
7 000,00 zł
9 000,00 zł
5 000,00 zł
6 000,00 zł
6 000,00 zł
10 000,00 zł
4 000,00 zł
12 000,00 zł
16 000,00 zł
11 000,00 zł
9 000,00 zł
4 000,00 zł
7 000,00 zł
8 000,00 zł
6 000,00 zł
350,00 zł
16 000,00 zł
15 000,00 zł
16 000,00 zł
12 000,00 zł
20 000,00 zł
13 000,00 zł
8 000,00 zł
18 000,00 zł
20 000,00 zł
15 000,00 zł
24 000,00 zł
16 000,00 zł
10 000,00 zł
13 000,00 zł
18 000,00 zł
14 000,00 zł
9 000,00 zł
9 000,00 zł
10 000,00 zł
7 000,00 zł
6 000,00 zł
8 000,00 zł
6 000,00 zł
4 500,00 zł
6 000,00 zł
5 000,00 zł
9 000,00 zł
16 000,00 zł
10 000,00 zł
20 000,00 zł
10 000,00 zł
7 000,00 zł
8 000,00 zł
6 000,00 zł
7 000,00 zł
7 000,00 zł
14 000,00 zł
5 000,00 zł
17 000,00 zł
20 000,00 zł
13 000,00 zł
10 000,00 zł
5 000,00 zł
8 000,00 zł
9 000,00 zł
7 000,00 zł
Chirurgia plastyczna piersi
Chirurgia plastyczna sylwetki
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Plastyka brzucha
Wtórna plastyka brzucha
Plastyka brzucha z odsysaniem
Plastyka podbrzusza
Plastyka ramion
Plastyka ud
Liposukcja brzucha
Liposukcja bioder
Liposukcja ud
Liposukcja pośladków
Liposukcja kolan
Liposukcja łydek
Przeszczep tkanki tłuszczowej
Implanty podudzi (łydek)
Strona 56 z 58
18 000,00 zł
11 000,00 zł
11 000,00 zł
13 000,00 zł
9 000,00 zł
7 000,00 zł
9 000,00 zł
7 000,00 zł
5 500,00 zł
7 000,00 zł
8 000,00 zł
10 000,00 zł
Lp.
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
Fizjoterapia
Spotkanie terapeutyczne (z wykorzystaniem wybranych zabiegów
fizykalnych)
Medycyna estetyczna
Kwas hialuronowy (Restylane Classic, Stylage S, M, Teosyal Redensity)
Wolumetria (Perlane, Stylage L, XL, XXL)
Miękki lifting twarzy - nici hialuronowe
Miękki lifting szyi - nici hialuronowe
Mezoterapia (Restylane Vital/Vital light, Hydromax, Jallupro HMW, Mesolis)
Mezoterapia (Cytocare, Stretchcare, Reparestim, NCTF, Dermaheal HL)
Osocze bogatopłytkowe
Toksyna botulinowa (okolica)
Lipoliza iniekcyjna (Aqualyx, Celluform)
Sculptra (1 fiolka)
Dermabrazja
Laser frakcyjny
Laser frakcyjny CO2
Fala uderzeniowa (RPW)
Kriolipoliza Cooltech
Masaż ciśnieniowy Limphastim
Medycyna estetyczna - zabiegi Pelleve
Cała twarz
Szyja
Okolica oczu
Górna część twarzy
Dolna część twarzy
Okolice ust
Dekolt
Dekolt głęboki
Ramiona
Brzuch
Pośladki
Uda
Medycyna estetyczna - zabiegi Ulthera
Cała twarz
Górna część twarzy
Dolna część twarzy
Szyja
Dekolt
Ginekologia estetyczna
Labioplastyka
Waginoplastyka
Hymenoplastyka
Hymenotomia
Chirurgia naczyniowa
Laserowe usuwanie żylaków (jedna noga)
Laserowe usuwanie żylaków (obie nogi)
Skleroterapia piankowa (usuwanie żylaków)
Strona 57 z 58
Cena
od
do
100,00 zł
250,00 zł
1 300,00 zł
1 500,00 zł
4 500,00 zł
2 000,00 zł
1 200,00 zł
500,00 zł
1 200,00 zł
700,00 zł
400,00 zł
1 800,00 zł
3 000,00 zł
300,00 zł
300,00 zł
250,00 zł
750,00 zł
100,00 zł
3 500,00 zł
2 000,00 zł
2 600,00 zł
6 000,00 zł
1 600,00 zł
4 500,00 zł
600,00 zł
1 750,00 zł
200,00 zł
1 500,00 zł
800,00 zł
600,00 zł
1 000,00 zł
1 000,00 zł
600,00 zł
1 000,00 zł
1 500,00 zł
2 000,00 zł
2 000,00 zł
2 000,00 zł
2 000,00 zł
2 000,00 zł
1 000,00 zł
800,00 zł
1 000,00 zł
1 000,00 zł
800,00 zł
1 500,00 zł
2 000,00 zł
2 500,00 zł
2 500,00 zł
2 500,00 zł
2 500,00 zł
10 000,00 zł
11 000,00 zł
3 000,00 zł
7 000,00 zł
5 000,00 zł
7 000,00 zł
4 000,00 zł
5 000,00 zł
4 500,00 zł
5 000,00 zł
2 000,00 zł
2 000,00 zł
250,00 zł
3 500,00 zł
6 000,00 zł
1 250,00 zł
Lp.
Cena
od
do
Przeszczep włosów
85 Przeszczep włosów (1000 przeszczepów)
8 000,00 zł
Depilacja IPL
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
Wąs
Broda
Pachy
Ręce
1/3 powierzchni pleców
"Linia życia" (dolna część brzucha)
Bikini
Bikini głębokie
Uda
Łydki
96
97
98
99
Wycięcie znamienia, brodawki, kaszaka
Wycięcie tłuszczaka o średnicy powyżej 5 cm
Korekcja blizny małej (do 5 cm)
Korekcja blizny dużej (powyżej 5 cm)
350,00 zł
350,00 zł
450,00 zł
450,00 zł
600,00 zł
350,00 zł
400,00 zł
600,00 zł
500,00 zł
500,00 zł
Pozostałe zabiegi
1 000,00 zł
1 000,00 zł
2 000,00 zł
600,00 zł
1 500,00 zł
2 000,00 zł
4 000,00 zł
Data aktualizacji: 16.12.2014
Strona 58 z 58

REGULAMINORGANIZACYJN Y Specjalistycznej Kliniki

Transkrypt

Podobne dokumenty

Efektywne i łagodne wspomaganie oddechu u