Rozdział 1 - Łużycki Bank Spółdzielczy

Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania
kredytów obrotowych na finansowanie
bieżącej działalności rolniczej
Wniosek przyjęto dnia ...........................
nr rej. .....................................................
ŁUŻYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W LUBANIU / ODDZIAŁ W
............................
WNIOSEK KREDYTOWY
1. WNIOSKODAWCA

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………

Adres……………………………….……………………………………………………………

Numer i seria dowodu osobistego…..…………………………………………………………...

Numer PESEL ………………………………………………………………………………….

NIP ……………………………………………………………………………………………..

Nr identyfikacyjny producenta rolnego ………………………………………………………..
2. Data rozpoczęcia działalności rolniczej: ............................................................................................
3. Wnioskuje o udzielenie kredytu: OBROTOWEGO NA FINANSOWANIE BIEŻĄCEJ
DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ
w wysokości.......................................................
(kwota i waluta kredytu)
(słownie: ..............................................................................................................................................)
na okres od .......................... do .................................... .
4. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie: .....................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5.
Spłata rat w okresach ……………………………………………. począwszy od .....................,
(miesięcznych/kwartalnych/półrocznych/jednorazowa*)
odsetek w okresach .................................... .
(miesięcznych/kwartalnych*)
6.
Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu: ..................................................................
.............................................................................................................................................................................
7.
Oświadczam, że w okresie kredytowania poniosę następujące koszty:
1)
paliwa …………………………….......................................................zł
2)
remonty budynków ……………..........................................................zł
3)
ubezpieczenia (KRUS, ubezpieczenia majątkowe i osobiste)………...zł
4)
podatki ……………………………………………………………….zł
5)
energia elektryczna ………………………………………………..…zł
6)
koszt posiadanych kredytów (odsetki, prowizje) …………………….zł
7)
spłata rat kapitałowych posiadanych kredytów ………………...........zł
8)
inne koszty osobiste ………………………………………………….zł
9)
8.
koszty utrzymania rodziny ……………………………………...........zł
Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych, celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu
wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytu,
2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105106c Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 1997, Nr 140, poz. 939
z późn. zm.),
3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o ochronie danych
osobowych, tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo
bankowe (Dz. U. 1997, Nr 140, poz. 939 z późn. zm.).
9. Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Łużycki
Bank Spółdzielczy w Lubaniu do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa do
biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich
zobowiązań.
10. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, ul. Postępu 17a, 02-676
Warszawa przekazywanych przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu, a dotyczących mnie
informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową , powstałych w związku ze
złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez
okres nie dłuższy, niż dwa lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej
informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
Prawo bankowe oraz innych ustaw.
11. Oświadczam, że łączą/nie łączą* mnie powiązania kapitałowe lub organizacyjne z udziałowcami
Łużyckiego Banku Spółdzielczego w Lubaniu, osobami zajmującymi kierownicze stanowiska
w tym Banku lub pełniącymi funkcje w Radzie Nadzorczej Banku bądź Zarządzie Banku (w
przypadku występowania w/w powiązań proszę podać ich charakter ze wskazaniem funkcji
pełnionej we władzach Banku przez osobę powiązaną z Wnioskodawcą).
.....................................................................................................................................
12. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu
karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
.......................................
(Data)
.....................................................
(Podpis wnioskodawcy)
Wymagane dokumenty:
Dwa dokumenty stwierdzające tożsamość Kredytobiorcy,
Aktualny nakaz płatniczy Kredytobiorcy/Poręczyciela,
Zeznania podatkowe Kredytobiorcy/Poręczyciela (jeśli zarobkuje
renty/emerytury,
Wypełniony Kwestionariusz osobisty Kredytobiorcy/Poręczyciela,
Decyzja o wysokości dopłat bezpośrednich,
Aktualne potwierdzenie zapłaty składki KRUS.
3
poza
rolnictwem) lub
odcinek
Załącznik nr1a do Instrukcji udzielania
kredytów obrotowych na finansowanie
bieżącej działalności rolniczej
ŁUŻYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W LUBANIU / ODDZIAŁ W .................................
KWESTIONARIUSZ OSOBISTY
KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA*) PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE
(każdy z kredytobiorców/poręczycieli wypełnia oddzielnie)
1. Kredytobiorca/Poręczyciel
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………
PESEL : ............................................ Numer dowodu tożsamości : .......................................
Adres zamieszkania .................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………….
Wykształcenie: ................................................
Liczba osób utrzymujących się z gospodarstwa …...................
Miejsce pracy poza gospodarstwem …………………………………………………………..
Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem ………………………………………..
2. Współmałżonek
Imię i nazwisko współmałżonka: .............................................................................................
PESEL: …………………………… Numer dowodu osobistego: …………………………...
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………..
Miejsce pracy poza gospodarstwem ………………………………………………………….
Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem ..…………………………………….
Czy istnieje rozdzielność majątkowa: .................... (tak, nie)
Czy istnieją zobowiązania alimentacyjne: .................... (tak, nie), w wysokości ……………….
Czy wobec Kredytobiorcy/Poręczyciela* toczyło lub toczy się jakiekolwiek postępowanie sądowe: ....................
(tak, nie), z tytułu ………………………………………………………..
4
CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO
Dane dotyczące gospodarstwa rolnego – na dzień wypełniania wniosku
Użytkowane grunty
Wyszczególnienie
Grunty własne (ha)
Grunty dzierżawione
(ha)
RAZEM (ha)
Grunty orne
Użytki zielone
Sady i plantacje
wieloletnie
Inne
OGÓŁEM
w tym użytki rolne
Struktura zasiewów w okresie kredytowania:
Aktualny stan inwentarza:
Wyszczególnienie
Pow.(ha)
Ogółem zboża, w tym:
.........................
a/ pszenica
.........................
b/ pszenżyto
..................................
c/ owies
..................................
d/ jęczmień
..................................
e/ żyto
..................................
f/ kukurydza na ziarno ..................................
g/ mieszanki zbożowe ..................................
h/ inne ……………….. ................................
Ogółem okopowe, w tym:
a/ ziemniaki
.....................................
b/ buraki cukrowe
.....................................
c/warzywa w uprawie .....................................
polowej
.....................................
d/ uprawy pod osłonami
.....................................
e/ ......................................................................
f/ ……………………......................................
Inne:
a/ rzepak
.........................
c/ rzepik
.........................
d/ chmiel
.........................
e/ tytoń.
.........................
f/ ................................
.........................
g/…………………….
........................
Rośliny ozdobne i
szkółkarstwo:
a/……………………..
………………
b/ …………………….
………………
c/ …………………….
…………….....
Wyszczególnienie
1. Ogółem bydło:
a/ buhaje
b/ krowy
c/ jałówki (1-2 lata)
d/ byczki (1-2 lata)
e/ jałówki (pow. 2 lat)
f/ cielęta (do 1 roku)
2. Z pozycji 1 – stado
podstawowe
1. Ogółem trzoda
chlewna:
a/ maciory
b/ lochy hodowlane
c/ prosięta (do 20 kg)
d/ pozostała trzoda
chlewna
szt.
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
...........................
Drób
a/ kury nioski
b/ brojlery kurze
c/ pozostały drób
…………………
…………………
…………………
…………………
Inne:
a/ owce
b/ kozy
c/ króliki
d/ pnie pszczele
e/ inne
5
…………………
…………………
…………………
MAJĄTEK OSOBISTY KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA*
Posiadane nieruchomości:
Rodzaj i adres
Wartość
KW nr
Obciążenia Ubezpieczenie
w tys. PLN
(tak/nie)
Maszyny, urządzenia i środki transportu:
Typ maszyny, urządzenia,
Rok
Wartość
samochodu
produkcji
w tys. PLN
Obciążenia
Ubezpieczenie
(tak/nie)
Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe:
Nazwa i adres Banku
Rodzaj posiadanego
rachunku
Wartość (np. lokaty)
w tys. PLN
Pożyczki udzielone:
Nazwisko dłużnika
Kwota pożyczki w tys. PLN
Ostateczny termin spłaty
Inny majątek osobisty (proszę opisać):
.....................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Dochody inne niż wykazane w pkt 1 i 2 (proszę opisać):
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
6
INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA*
Kredyty i pożyczki:
Kwota pozostała
do spłaty
Nazwa Banku
pożyczkodawcy
Ostateczny
termin spłaty
Prawne zabezpieczenie
spłaty
Stopa
%
Udzielone poręczenia i inne zobowiązania:
Rodzaj zobowiązania
Wartość do zapłaty w tys. PLN
Termin zakończenia
zobowiązania
Inne zobowiązania (proszę opisać):
.....................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................
Dane osobowe, zawarte w niniejszym kwestionariuszu, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i
realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z
wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo
bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych
oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane
dobrowolnie.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu
karnego, że informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.
......................................................
...........................................................
miejscowość, data
/podpis osoby składającej kwestionariusz/
*)
niepotrzebne skreślić
7