Upoważnienie do odbioru dziecka/ucznia

Rawicz, dnia ......................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że mój syn/córka ..............................................................................
(Nazwisko i imię)
w dniu ......................................................................... odbiera ze świetlicy
siostrę/brata ....................................................................... z klasy .......................
(Nazwisko i imię odebranego dziecka)
Oświadczam, że biorę na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo
moich dzieci w drodze ze szkoły.
...............................................................
(Podpis rodzica)