Przypadek olbrzymiej przepukliny brzusznej, wywołanej grzybicą

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY
XV, 1936, 5, 797-803
Z ODDZIAŁU CHIRURGICZNEGO DLA DZIECI PAŃSTW. SZPITALA
POWSZECHN. WE LWOWIE.
ORDYNATOR DOC. DR. WŁADYSŁAW DOBRZANIECKI
PRZYPADEK OLBRZYMIEJ PRZEPUKLINY BRZUSZNEJ, WYWOŁANEJ
GRZYBICĄ POWŁOK BRZUSZNYCH
PODAŁ
Dr STEFAN ERMICH,
ASYSTENT ODDZIAŁU
Jako przyczynek do powstawania przepuklin brzusznych posłuŜy rzadki przypadek
spostrzegany w naszym oddziale. Przypadek ten dotyczył 38 - letniej wieśniaczki z Wołynia,
która przebywała w naszym oddziale od 3/IX. 1935r. do 14/I. 1936r. Powstanie tej
przepukliny przedstawiało się w wywiadach, zebranych od chorej, w sposób następujący.
Przed zgórą 10 laty chora zauwaŜyła przypadkowo stwardnienie w skórze prawej strony
brzucha, powstałe rzekomo samoistnie, bez związku z jakimkolwiek urazem. Było ono tylko
nieznacznie bolesne na dotyk i rozszerzało się bardzo powoli, powodując lekkie wzniesienie
ponad poziom skóry otoczenia. Po pewnym czasie wytworzyła się w tem miejscu przetoka, z
której sączyła się nieznaczna ilość wydzieliny ropnej. Po 2-3 miesiącach przetoka zamykała
się samoistnie pozostawiając po sobie małą bliznę, w sąsiedztwie otwierała się nowa
przetoka. Stan ten utrzymywał się stale. Skóra uległa sczasem w miejscu owych zmian
silnemu przebarwieniu. Równocześnie nie było nigdy więcej przetok nad 3, najczęściej tylko
jedna. Chora nie leczyła się zupełnie ze względu na znikomą bolesność, towarzysząca
sprawie chorobowej. Przed około 2 laty zauwaŜyła podczas wysiłków fizycznych wypuklanie
się powłok brzusznych po stronie prawej t.j. w miejscu owych nacieków. Wypuklanie to z
wolna powiększało się, utrzymując się juŜ stale, a doszedłszy do znacznych rozmiarów,
zwisało jakgdyby fartuch aŜ na udo prawe. śadnych zaburzeń ze strony przewodu
pokarmowego ani teŜ innych narządów wewnętrznych chora nie miała. Przypadkowych
chorób w tym czasie nie przebyła.
Po przyjęciu chorej do naszego oddziału stwierdzono u niej po prawej stronie brzucha
olbrzymich rozmiarów guz, dochodzący w postawie stojącej do rozmiarów dyni, zwisający do
połowy uda prawego, nieznacznie tylko zmniejszający po ułoŜeniu chorej na wznak. Podczas
obmacywania był on niebolesny, o spoistości wiotkiej, miejscami twardej i o wypuku
bębenkowym. Skóra na nim pomarszczona, zanikła, zabarwiona na silnie brunatno,
wykazywała liczne, drobne, lekko wciągnięte blizny. W dolnym biegunie guza widoczna była
mała przetoka, z której sączyła się nieznaczna ilość bardzo rzadkiej, białawej, jednolitej
wydzieliny ropnej. Skóra ta wykazywała podczas obmacywania miejscami bliznowate
stwardnienia, miejscami świeŜe nacieki, nieznacznie tylko tkliwe. Gruczoły pachwinowe
niepowiększone.
Rozpoznano przepuklinę brzuszną, nie dającą się odprowadzić, najprawdopodobniej
wskutek zrostów jelit ze ścianą worka przepuklinowego. Przyjęto dalej, Ŝe przepuklina ta
rozwinęła się na podłoŜu opisanej, przewlekłej sprawy ropnej, toczącej się w ścianie worka
przepuklinowego.
Badania dodatkowe dały wynik następujący:
Ropa z przetoki badana bakterjologicznie okazała się jałową. Histologiczne badanie
próbnego skrawka ze ściany przetoki wykazało obecność przewlekłego stanu zapalnego bez
charakteru swoistego. W obrazie cytologicznym krwi nie stwierdzono Ŝadnego odchylenia od
stanu prawidłowego. Odczyn Wassermanna we krwi ujemny. Badanie radjograficzne
przewodu pokarmowego wykazało: Ŝołądek długi, część środkowa i odźwiernikowa
przebiegają ku przodowi. Na granicy 1/3 górnej i środkowej Ŝołądek na przestrzeni 5 cm
wykazuje bardzo wąskie światło, o ścianach mało podatnych (jest to miejsce przejścia
Ŝołądka z jamy brzusznej do worka przepuklinowego). Po 24 godz. Prawie cała ilość
substancji cieniującej w jelicie cienkiem, które tworzy zbity, jednolity cień. Widoczne
nieznaczne wypełnienie początkowego odcinka kiszki grubej. Po dalszych 24 godz. Kiszka
gruba wypełniona w całości, zaburzeń w przechodzeniu zawartości nie wykazuje. Kątnica,
jelito wstępujące oraz początkowa część poprzecznego wykazują zrosty. Końcowa część
Ŝołądka oraz jelita cienkie leŜą w worku przepuklinowym.
Obraz radjograficzny wykazał zatem, Ŝe w przypadku niniejszym mieliśmy do czynienia z
całkowitem niemal przemieszczeniem jelit z jamy brzusznej do worka przepuklinowego.
Celem choćby częściowego odprowadzenia trzew ułoŜono chorą na stałe do łóŜka i
obłoŜono przepuklinę workami z piaskiem. Zabiegi te zmniejszyły objętość worka
przepuklinowego o blisko 1/3 dawnych rozmiarów (ryc1 i ryc.2). Wtedy dopiero przystąpiono
do zabiegu operacyjnego (wykonał go ordynator doc. dr Wł. Dobrzaniecki ).
W uśpieniu eterowem cięciem podłuŜnem otwarto worek przepuklinowy i stwierdzono, Ŝe
sieć, jelito cienkie, jelito grube, a nawet Ŝołądek były silnie pozrastane ze ścianą worka. Po
mozolnem uwolnieniu trzew odprowadzono je do jamy brzusznej i wtedy stwierdzono, Ŝe
brama przepuklinowa miała kształt koła o średnicy kilkunastu cm, połoŜona była tuŜ przy
bocznym brzegu mięśnia prostego prawego na wysokości pępka. Przy dodatkowym
przeglądzie stwierdzono obecność potworniaka jajnika prawego o duŜej liczbie składników
chrząstkowych, który przy tej sposobności usunięto. Bramę przepuklinową zaszyto i
umocniono kilku piętrami szwów, cały worek przepuklinowy razem ze skórą wycięto, a skórę
zeszyto jedynie kilku szwami w górnym biegunie rany, pozostawiając dolny odcinek gojeniu
zapomocą ziarninowania. Wycięta ściana worka przepuklinowego ( ryc.3 ) przedstawiała
kształtem czworobok o długiej osi, wynoszącej około 30 cm, a poprzecznej około 23cm. Od
zewnątrz pokryta była skórą ze zmianami wyŜej opisanemi, od wewnątrz widoczne były
zgrubiałe pasma tkanki, rozgałęziające się drzewkowato nakształt jakby przewodów, pokryte
otrzewną ścienną gładką i lśniącą, z licznemi strzępami tkanki łącznej, które tworzyły zrosty z
trzewami.
Badanie histologiczne skrawków, pobranych z bardzo wielu miejsc wyciętej ściany
przepukliny, nie zdołało wyjaśnić charakteru owych zmian zapalnych. Wynik badania brzmiał
w sposób następujący. W badanych skrawkach stwierdzono ogniskowe nacieki
drobnokomórkowe z przewagą komórek limfoidalnych i nielicznych plazmatycznych,
miejscami z młodą tkanką ziarninową. Na ogół przewaŜa tkanka łączna, włóknista, ulegająca
miejscami zmianom szklistym. Ponadto uderza znaczne zgrubienie ścian naczyniowych,
miejscami z zupełnem ich zamknięciem. Dookoła niektórych drobnych naczyń stwierdza się
nacieki drobnokomórkowe, złoŜone przewaŜnie z samych komórek limfoidalnych. Wśród
tkanki łącznej i nacieków zapalnych widać gdzieniegdzie złogi hemozyderyny.
Przebieg pooperacyjny był zupełnie prawidłowy, bez Ŝadnych zaburzeń ze strony
przewodu pokarmowego, ani powikłań ze strony innych narządów wewnętrznych. Rana
pooperacyjna goiła się dobrze za pomocą ziarninowania i w niespełna 2 miesiące po zabiegu
operacyjnym uległa całkowitemu wygojeniu. Chora zaczęła chodzić, uŜywając opaski
przepuklinowej.
W tym jednak czasie ponowiły się u chorej dawne objawy chorobowe. W tydzień po
zabiegu operacyjnym stwierdzono bowiem, Ŝe w okolicy górnego bieguna rany zaczął się
zwolna rozwijać świeŜy naciek zapalny o charakterze uprzednio opisanego. Skóra była tu
tylko bardzo nieznacznie zaczerwieniona, podczas obmacywania jedynie tkliwa. Po dalszych
3 tygodniach pojawiła się w tem miejscu mała przetoka, z której sączyła się stale rzadka
biaława ciecz ropna. Ropa z tej przetoki badana była wielokrotnie na wszystkie niemal
moŜliwe poŜywki, zawsze z jednobrzmiącym wynikiem: ropa jałowa. Raz tylko w Państw
Zakładzie Higjeny wyhodowano z tej ropy laseczniki pseudobłonicy, które uwaŜać naleŜy za
przypadkowe zanieczyszczenie. Po wielokrotnych naradach z dermatologami,
bakterjologami i anatomopatologami przyjęto, Ŝe powyŜsza sprawa zapalna była
przypuszczalnie jakąś grzybicą, wywołaną przez trudno dający się moŜe określić grzybek
pod względem botanicznym. Za grzybicą przemawiałby obraz kliniczny (tworzenie się ropni,
nacieków i przetok z obficie wydzielającą się ropą, uspakajanie się procesu, poczem nawrót
ropni i przetok w przyległych częściach) a poniekąd i obraz histologiczny. Z grupy grzybic
mogłaby jeszcze wchodzić w rachubę promienica, przeciw której jednak przemawia ta
okoliczność, Ŝe sprawa zapalna, trwając juŜ od zgóry 10 lat, przebiegała mimo wszystko
bardzo łagodnie, była względnie mało rozprzestrzeniona, wywołała zbyt małe zniszczenie,
nie spowodowała uszkodzenia zrośniętych ze ścianą worka przepuklinowego jelit oraz nie
dała przerzutów do narządów wewnętrznych. Ponadto pomimo bardzo pilnych poszukiwań
nie zdołano wykryć w Ŝadnym skrawku badanym histologicznie właściwego grzybka, co w
razie typowej promienicy mimo wszystko udałoby się. Ponadto nie dało się nigdy uzyskać
hodowli grzybka pomimo wielokrotnego zaszczepiania ropy na poŜywki właściwe dla
promienicy.
Próby choćby częściowego wyjaśnienia etjologji sprawy chorobowej podjął łaskawie dr.
ChorąŜak, st. Asystent Lwowskiej Kliniki Dermatologicznej razem z dr. Hawrylinką.
Wykonano odczyny biologiczne, które dały wyniki następujące: odczyn tuberkulinowy
Mantoux, wśródskórny, w ilości 0,20 cm3, w rozcieńczeniu 1:10,000 dał wynik ujemny,
odczyn luetynowy z luetyną "Klawego" równieŜ ujemny, z luetyną wyrobu Kliniki
Dermatologicznej Lwowskiej takŜe ujemny. Natomiast odczyn trichofitynowy przy uŜyciu
rozcieńczenia 1:50, w ilości 0,20 cm3, wśródskórnie, wypadł bardzo silnie dodatnio, dając
rumień zapalny wielkości dłoni dorosłego człowieka w środku z guzkiem naciekłym, wielkości
grochu, pokrytym krostkami na szczycie i obwodzie. Odczyn wiązania dopełniacza przy
uŜyciu trichofityny "Behringa" jako antigenu tak z surowicą czynną jak i unieczynnioną dał
wynik ujemny. Odczyn ten ponownie wykonany po 2 tygodniach wypadł silnie dodatnio.
Przyczyny dodatniego wyniku odczynu moŜna się dopatrywać w pewnem alergicznem
przestrojeniu (przejścia alergji komórkowej w humoralną), jakie moŜe zajść niejednokrotnie w
ustroju po bardzo silnym odczynie trichofitynowym, jak to miało miejsce w naszym
przypadku. Na podstawie powyŜszych wyników ustalono, Ŝe, jakkolwiek na odczynach
biologicznych nie moŜna budować rozpoznania, gdyŜ zdarza się grupowe oddziaływanie na
tuberkulinę, luetynę i trichofitynę, niemniej jednak nad zjawiskiem wystąpienia w powyŜszym
przypadku bardzo silnego odczynu trichofitynowego przy ujemnym oddziaływaniu na
tuberkulinę i luetynę nie moŜna było przejść do porządku. Ten tak silnie dodatni odczyn
trichofitynowy nasuwał podejrzenie grzybicowego pochodzenia powyŜszego schorzenia.
Wobec powyŜszego postanowiono zastosować u chorej leczenie przeciwgrzybicowe.
Zaczęto chorej podawać doustnie 3 łyŜki dziennie kali jodatum w rozczynie 10/200 oraz
poddano ją naświetleniom promieniami X. Po pierwszej serji naświetlań (3 naświetlania w
odstępach pięciodniowych, razem 420r - 160KV - 3 map - HFD=30cm - filtr 0,5 Cu + 1 Al.)
poprawa była bardzo wyraźna. Naciek zapalny wielkości dłoni zmniejszył się do rozmiarów
dziesięciozłotówki, ilość wydzieliny ropnej z przetoki zmniejszyła się teŜ bardzo znacznie.
Chora opuściła szpital z poleceniem zgłoszenia się do trzeciej serji naświetlań za 4 tygodnie.
Przypadek niniejszy, zgoła niecodzienny, wykazuje, jak trudno jest czasem pomimo
wszelkich usiłowań zbliŜyć się choćby do właściwego rozpoznania. Główna jednak wartość
naszego przypadku polega na tem, Ŝe przedstawia on jedno z bardzo rzadkich i zajmujących
powikłań chirurgicznych, wywołanych przez choroby skórne.
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3