Dolny Śląsk Wczoraj - Dolny Śląsk Dziś

Dolny Śląsk Wczoraj - Dolny Śląsk Dziś
ANKIETA
REKRUTACYJNA
1. Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Data urodzenia …………………………………………………….. Pesel ……………….............................................................
3. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Telefon kontaktowy, e-mail …………………………………………………………………………………………..............................
5. Czy jest Pani/Pan osobą niepełnosprawną
TAK
NIE
Rodzaj niepełnosprawności ………………………………………………………..............................................
Stopień niepełnosprawności ………………………………………………………...............................................
6. Co skłoniło Panią/Pana do zgłoszenia swojego uczestnictwa w wycieczkach?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Zgłaszam gotowość uczestnictwa w wycieczce:
I Kowary - Pałac w Kowarach– Sztolnie Kowarskie
10.07.14. r
II Dwór Czarne – Pałac Staniszów, Pałac na wodzie. Sosnówka
III Karpacz – Mała Kopa – Dom Śląski
26.07.14 r.
26.08.14 r.
IV Mysłakowice – pałac Królewski, Kościół , Bukowiec – Pałac Redenów
2.09.14 r
V Cieplice – Pałac Schaffgotschów, Kościół św. Jana Chrzciciela, park, Muzeum Przyrodnicze 3.10.14 r.
VI Siedlęcinie- Wieża rycerska i Kościół Św. Marcina-Pilchowice- Zapora Pilchowicka –Wleń- Zamek
11.10.14 r.
8. Data złożenia ankiety rekrutacyjnej ………………………………………................
data i podpis
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez Karkonoski Sejmik Osób
Niepełnosprawnych /KSON/ z siedzibą przy ul. Osiedle Robotnicze 47 A, 58-500 Jelenia Góra, jako
administratora danych osobowych, w celu realizacji zadania pn. „Dolny Śląsk wczoraj – Dolny Śląsk Dziś”
oraz do celów statutowych KSON.