zgorzelec, dnia ............................................. formularz informacyjny dla

ZGORZELEC, DNIA .............................................
FORMULARZ INFORMACYJNY DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE
ZOBOWIĄZAŃ PODATKOWYCH
IMIĘ I NAZWISKO .............................................................................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA ..................................................................................................................................................
TELEFON ............................................................. NIP/PESEL ........................................... .............................................
WNIOSKUJĘ O UDZIELENIE PONIŻSZEJ ULGI
I.
Odroczyć termin płatności podatku w kwocie .............................. za okres ....................................................
do dnia ..............................................................................,
II.
Rozłożyć na raty (ilość rat) ............................. zapłatę podatku za okres ........................................................
w wysokości .................................. Ostatnia rata do dnia ...............................................................................,
III.
Zaległość podatkową w wysokości .............................................. za okres .....................................................
odroczyć do dnia ...................................................,
IV.
Rozłożyć na raty (ilość rat) ............................. zaległość podatkową za okres ...............................................
w wysokości ................................. Ostatnia rata do dnia ................................................................................,
V.
Umorzyć zaległość podatkową w wysokości ......................................................... wraz z odsetkami za
zwłokę za okres ....................................................................,
VI.
Umorzyć odsetki za zwłokę od zaległości podatkowej w wysokości ..............................................................
za okres .................................................................................
PODPIS: ................................................................
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ
I. Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
Imię i Nazwisko
Wiek
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce pracy,
prowadzenia
działalności gosp.,
szkoła (nazwa
szkoły)
Wysokość miesięcznych
dochodów
(wynagrodzenia, renty,
emerytury, alimenty itp.)
II. Aktualna sytuacja ekonomiczna:
1. Struktura miesięcznych dochodów:
- wynagrodzenia, emerytury, renty .................................................................................................................................
- z tytułu umów zlecenia, o dzieło ..................................................................................................................................
- alimenty .................................................................................................................... ....................................................
- z tytułu najmu, dzierżawy ............................................................................................................................................
- dodatek mieszkaniowy .................................................................................................... .............................................
- korzystanie z pomocy opieki społecznej ...................................................................................... ................................
- świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy ..................................................................................................................
- inne (podać jakie) .......................................................................................................... ...............................................
- miesięczny dochód na osobę w rodzinie ....................................................................................... ...............................
2. Struktura miesięcznych wydatków:
- wydatki mieszkaniowe (czynsz, gaz, energia elektryczna, ogrzewanie, telefon, itp.)
.........................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... ...................................................
.........................................................................................................................................................................................
- wydatki na naukę w szkołach ................................................................................................. ......................................
- alimenty .................................................................................................................... ....................................................
- inne (podać jakie) .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
3. Sytuacja mieszkaniowa:
- typ mieszkania (lokatorskie, własnościowe, kwaterunkowe, wynajęte, dom jednorodzinny)
.........................................................................................................................................................................................
- powierzchnia mieszkania/budynku ....................................., powierzchnia działki siedliskowej ...............................
4. Sytuacja materialna wnioskodawcy i członków rodziny wymienionych w pkt I:
- rozdzielność majątkowa małżonków ustanowiona w dniu ..........................................................................................
- posiadany majątek nieruchomy (położenie, krótki opis, rodzaj własności, nr księgi wieczystej)
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
- posiadane gospodarstwo rolne o powierzchni ogółem ................................................................................................
- zabudowania gospodarcze (powierzchnia, stan techniczny zabudowań) ....................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
- stan inwentarza żywego i jego ilość .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
- wartość posiadanych papierów wartościowych (akcje, obligacje) ..............................................................................
- wartość terminowych lokat bankowych .......................................................................................................................
- środki zgromadzone na rachunku bankowym ..............................................................................................................
- wysokość otrzymywanych dopłat bezpośrednich dla rolników z ARiMR ..................................................................
5. Zdarzenia losowe mające wpływ na zmianę warunków egzystencji podatnika i jego rodziny:
(klęski żywiołowe, przewlekłe choroby, niepełnosprawny w rodzinie, osoby w rodzinie wymagające stałej
pomocy innych i inne okoliczności powodujące trudności w regulowaniu zobowiązań podatkowych).
............................................................................................................................. .............................................................
...........................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................... ........................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy (a), iż na podstawie art. 233 § 1 kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech.
..................................................................
...................................................... ...........................
(miejscowość, data)
(podpis)
OBJAŚNIENIA
1.
2.
3.
Do niniejszej informacji proszę dołączyć dokumenty potwierdzające fakt uzyskiwania dochodów wszystkich osób
pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (zaświadczenia o zarobkach z zakładu pracy, zaświadczenie z
Powiatowego Urzędu Pracy o pobieranym zasiłku, odcinek, renty lub emerytury itp.)
Dokumenty dotyczące miesięcznych opłat i innych wydatków związanych z prowadzeniem gospodarstwa domowego (np.
czynsz, opłaty za energię elektryczną, telefon, gaz, raty kredytów, ubezpieczenia, koszty leczenia, nauki itp.)
Inne dokumenty świadczące o sytuacji materialnej i finansowej podatnika i członków jego rodziny.