Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów

…………………………...
/imię i nazwisko wnioskodawcy/
……………………………
……………………………
/adres zamieszkania/
……………………………
Dyrektor
……….………………………………..
/nr telefonu/
w Człuchowie
WNIOSEK
o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów uczęszczających w roku szkolnym 2013/2014 do
szkół z terenu miasta Człuchowa
I. Dane osobowe ucznia:
1. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………..
2. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………...
3. Szkoła, klasa do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2013/2014: ……….
………………………………………………………………………..………………..……
4. Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………….
5. PESEL ucznia : …………………………………………………………………………
II. Okoliczności
(zaznaczyć X).
uzasadniające
ubieganie
Miesięczny dochód na osobę nie przekracza 456zł
Miesięczny dochód na osobę nie przekracza 539zł
Ubóstwo
Sieroctwo
Bezdomność
Bezrobocie
Niepełnosprawność
Długotrwała lub ciężka choroba
Przemoc
Alkoholizm, narkomania
Zdarzenie losowe
Inne (jakie?)
się
o
przyznanie
dofinansowania
Uzasadnienie wniosku (należy wypełnić w przypadku, gdy uczeń pochodzi z rodziny,
w której dochód przekracza na osobę 456 zł netto, należy wykazać, dlaczego pomimo przekroczenia
kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie).
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny (zaznaczyć X).
1. Zaświadczenie z zakładu pracy
2. Oświadczenie o zadeklarowanej wysokości dochodu z pozarolniczej działalności
gospodarczej wraz z zaświadczeniami właściwego urzędu skarbowego o formie
opodatkowania (prowadzacy działalność gospodarczą na zasadach określonych w przepisach
o zryczałtowanym podatku dochodowym)
3. Zeznanie podatkowe za poprzedni rok kalendarzowy wraz
z zaświadczeniem właściwego urzędu skarbowego (o formie opodatkowania (prowadzacy
działalność na zasadach ogólnych)
4. Zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej
5. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy
6. Zaświadczenie z Urzędu Miejskiego/Gminy o dochodach
z gospodarstwa rolnego(rolnicy)
7. Kserokopie opłacanych składek z KRUS
8. Odcinek renty inwalidzkiej, rodzinnej, socjalnej, emerytury
9. Zaświadczenie o otrzymywanych alimentach
10. Oświadczenia
11. Zaświadczenia o innych uzyskanych dochodach członków rodziny
……………………………
/Data/
…………………………
/Podpis wnioskodawcy/
Adnotacje szkoły:
Przyznana kwota - ……………PLN, słownie:……………………………………………………..
Sprawdzono pod względem formalnym/merytorycznym
………………………..………
/Data/
……………. …………………………
/Podpis i pieczątka szkoły/
OŚWIADCZENIE
o sytuacji rodzinnej osoby składającej wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników
„Wyprawka szkolna”
I.
Sytuacja rodzinna wnioskodawcy:
Imię i nazwisko…………………………………….............
l.p. Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stopień
Nazwa zakładu pracy
pokrewieństwa i adres lub miejsce nauki
1.
2.
3. '
4.
5.
6.
7.
8.
9.
-
■
II.
Sytuacja materialna
l.p.
Źródła dochodu (udokumentowane odpowiednimi
orzeczeniami lub zaświadczeniami)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Wynagrodzenia za pracę
Emerytury, renty inwalidzkie, rodzinne, socjalne
Zasiłki z pomocy społecznej
Dodatek mieszkaniowy
Alimenty
Zasiłek dla bezrobotnych
Dochody z gospodarstwa rolnego
Dochody z prowadzenia działalności gospodarczej
(w tym umowy - zlecenia)
Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny oraz dodatki
do tego zasiłku, zasiłek i świadczenie pielęgnacyjne)
Pobrane inne stypendia o charakterze socjalnym
Inne dochody
Razem dochód netto za m-c
9.
10.
11.
Kwota m-cznego dochodu
(netto) rodziny, uzyskanego
w m-cu poprzedzającym
m-c złożenia wniosku
w zł
III. Miesięczny dochód netto na 1 osobę w mojej rodzinie wynosi ...................... zł
……………………………..
……………………………
Miejscowość, data złożenia wniosku
Podpis osoby składającej wniosek
dnia ………………………………
.......................................
(imię i nazwisko)
………………………………
(adres)
Oświadczenie
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania i zapoznany z treścią art. 233
K.K., która brzmi: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3", oświadczam co następuje:
1. poza dochodami przedstawionymi w zaświadczeniach nie mam innych źródeł
dochodów we wspólnym gospodarstwie rodzinnym.
2. średni miesięczny dochód netto przypadający na 1 osobę w moim gospodarstwie
domowym wynosi ..................
3. we wspólnym gospodarstwie domowym zamieszkuje ............ osób.
Zostałem poinformowany przez pracownika Szkoły/Urzędu Miejskiego, iż udzielanie
informacji niezgodnych ze stanem faktycznym lub nie poinformowanie o zmianie sytuacji
osobistej lub majątkowej stanowi przesłankę do dochodzenia przez Szkołę/Urząd Miejski
w Człuchowie zwrotu nienależnie pobranych świadczeń.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd
Miejski w Człuchowie dla potrzeb stypendium szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101,poz. 825 z późn. zm.).
…………………………
(podpis)
Oświadczenie złożone w obecności: